1 Хелън Шийлдс, доктор по медицина, Отдел по гастроентерология, хепатология и ендоскопия, Медицински отдел, Бригам и женска болница и Харвардско медицинско училище, САЩ

холецистит

2 Хасрат Сидху, MBB, Медицински колеж и болница в Даянанд, Лудхиана, Пенджаб, Индия

Резюме

1. Въведение

Жлъчнокаменната болест е често срещана в световен мащаб и засяга 10-15% от възрастното население [1]. Проучванията показват, че образуването на камъни в жлъчката е многофакторно. Някои рискови фактори включват етническа принадлежност, възраст, пол, фамилна анамнеза, диета и затлъстяване. Жените са два пъти по-склонни да развият камъни в жлъчката в сравнение с мъжете [1]. Естрогенът и прогестеронът до голяма степен са отговорни за разликата в честотата. Естрогенът води до увеличаване на секрецията на холестерол в жлъчката, което води до неговото пренасищане, докато прогестеронът нарушава подвижността на жлъчния мехур, причинявайки застой на жлъчката. Бременността, оралните контрацептиви и хормоналната терапия водят до повишаване на серумните нива на тези хормони и са установени рискови фактори за камъни в жлъчката [2–4]. Жените, използващи освобождаващ левоноргестрел маточен контрацептивен подкожен имплант, показват значително увеличение на заболяването на жлъчния мехур в сравнение с жените, използващи нехормонални вътрематочни контрацептивни устройства или хирургична стерилизация, използвайки контролирана кохортна методология [5]. Ние описваме две nonobese, млади жени, пациенти с хормонални (освобождаващи левоноргестрел) вътрематочни устройства с общи камъни в канала и остър холецистит.

Представяме два случая на симптоматична холедохолитиаза и остър холецистит, наблюдавани от нас (HMS и HS) при натоварена гастроентерологична стационарна консултативна служба в болница за висше медицинско обслужване през есента на 2017 г. при неносещи жени под 40-годишна възраст, които са били преместени от извън болниците. И двамата пациенти са разполагали с хормонално освобождаващи вътрематочни устройства за контрацепция. Нашите запомнящи се преживявания с тези две млади жени пациенти ни накараха да докладваме тези два случая, като се има предвид, че малко статии в медицинската литература обсъждат появата както на остър холецистит, така и на холедохолитиаза при пациенти с хормонални вътрематочни устройства.

2. Представяне на казуси

2.1. Дело №1


Месец по-късно е направена лапароскопска холецистектомия. Беше отбелязано, че жлъчният мехур е голям, разтегнат с признаци на остро възпаление и оток. Патологичният доклад показва хроничен холецистит. Пациентът се справи добре и беше изписан на същия ден.

При нейното следоперативно посещение е отбелязано добро заздравяване на лапароскопски разрез. Три месеца по-късно пациентът е отстранил спиралата на Skyla поради интерес да забременее отново.

2.2. Дело №2

37-годишна жена с две малки деца и анамнеза за ендометриоза беше прехвърлена от външна болница в нашата болница за ненормални чернодробни тестове и КТ на корема и таза, показващи общ камък на жлъчните пътища. Пациентът имаше периодичен дискомфорт в десния горен квадрант през последната година и половина. Преди това тя е била оценена във външна болница, но болката е била отхвърлена като мускулно-скелетна по произход. В нашата болница пациентът се оплака от продължителна двудневна болка в десния горен квадрант с гадене и загуба на апетит. Извънболничните лабораторни тестове показват повишени чернодробни функционални тестове, включително общ билирубин от 6,0 mg/dl, алкална фосфатаза 171 U/L, ALT от 970 U/L и AST от 706 U/L. При физикален преглед беше отбелязано, че пациентът има склерен иктер. Коремът й беше мек, не се поддаваше на чувствителност към палпация в десния горен квадрант и положителен знак на Мърфи. Лабораторни тестове от нашата болница на 8.11.17 г. показаха общ билирубин от 6,9 mg/dl (реф. Обхват Фигура 2



Пациентът е подложен на лапароскопска холецистектомия без усложнения. Патологията на жлъчния мехур показа хроничен холецистит. Пациентът се справя добре в следоперативния период и не развива усложнения. Изписана е у дома два дни след операцията. При рутинното й проследяване на клиниката по хирургия, месец по-късно, пациентът се чувства добре, без болка. Тя получи разрешение да се върне на работа.

3. Дискусия

Бяхме поразени от това, че видяхме две млади жени с нормален ИТМ в гастроентерологичната стационарна консултантска служба в болница за третична помощ, тази есен с остър холецистит и холедохолитиаза, които и двете имаха хормонални вътрематочни устройства. Всеки е преместен от външна болница за терапевтичен ERCP, когато е отбелязано, че всеки е имал образно изследване, показващо холедохолитиаза. И двамата са имали остър холецистит чрез образна диагностика и физически преглед. Ние вярваме, че нашите концентрирани и запомнящи се преживявания с тези две млади жени пациенти заслужават да бъдат признати от гастроентеролозите, които се грижат за пациенти с хормонални вътрематочни устройства за контрацепция.

Установено е, че честотата на холедохолитиазата е 3% -10% при пациенти, подложени на холецистектомия [6]. Честотата на холедохолитиазата при пациенти с холелитиаза се увеличава с възрастта. Жените имат по-висок риск от развитие на камъни в жлъчката поради влиянието на естроген и прогестерон. Често се съобщава за билиарна утайка по време на бременност и се отбелязва, че изчезва след раждането [7]. Предложеният механизъм е повишаване на секрецията на холестерол, водещо до пренасищане на жлъчката и образуване на камъни в жлъчката чрез действие върху естрогенните рецептори в жлъчния мехур и черния дроб [8].

Хипомотивността на жлъчния мехур, водеща до застой на жлъчка, е друг механизъм, който предразполага към образуване на камъни. Наличието на прогестеронови рецептори в стената на жлъчния мехур е свързано с намален процент на изтласкване в сравнение както със здрави контролни субекти, така и с пациенти, чиито жлъчни мехури са рецептор-отрицателни [9]. Проучванията при животни предполагат, че прогестеронът пречи на сигналния път на G-протеин, което води до нарушена подвижност [10, 11]. Едно проучване установи, че прогестеронът инхибира L-тип калциеви канали в клетките на гладката мускулатура на жлъчния мехур [12].

Тези физиологични проучвания помагат да се обясни повишеният риск от заболяване на жлъчния мехур, наблюдаван при жени, използващи подкожни хормонални импланти за контрацепция [5]. В нашите случаи с хормонални вътрематочни устройства, освобождаващи левоноргестрел, двете жени започнаха да изпитват симптоми между няколко седмици до две години след поставянето на хормонално вътрематочно устройство. Въпреки че системната абсорбция от хормонални вътрематочни устройства е ниска и достига плазмени нива по-ниски от тези в сравнение с кожни импланти [5] и орални контрацептиви, дългосрочната употреба на хормонални вътрематочни устройства може да предразположи към развитие на заболяване на жлъчния мехур, особено при жени с допълнителен риск фактори като фамилна анамнеза, която присъства при един от двамата ни пациенти. И двете ни пациенти с жени са имали нормални ИТМ (случай №1 ИТМ = 20,33 и случай # 2 ИТМ = 21,9), което показва, че затлъстяването не играе роля в риска за камъни в жлъчката.

В обобщение, консултирахме се за две nobebese, млади жени пациенти с хормонални (освобождаващи левоноргестрел) вътрематочни устройства на зает Гастроентерологичен стационарен консултант, който е имал холедохолитиаза и остър холецистит. Искаме да обърнем на вниманието на гастроентеролозите и терапевтичните ендоскописти повишения риск не само за камъни в жлъчката, остър и хроничен холецистит, както се съобщава по-рано с подкожни импланти на прогестин, левоноргестрел [5], същия хормон в хормонално освобождаващи вътрематочни импланти, но също така и за общи камъни в жлъчните пътища при двама пациенти без младежи.

Очакваме с нетърпение да се извърши проспективно контролирано проучване при жени с хормонално освобождаващи вътрематочни устройства спрямо нехормонални вътрематочни устройства, за да се потвърди повишеният риск не само за камъни в жлъчката и остър холецистит, но и за холедохолитиаза.

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси.

Благодарности

Авторите са благодарни на д-р Жасмин Ханифи и Робърт Стийл, оперативен мениджър, както в Отдела по гастроентерология, хепатология и ендоскопия в Brigham and Women’s Hospital, Бостън, Масачузетс, за техните съвети и експертна помощ по тези два случая.

Препратки

  1. Е. А. Шафър, „Епидемиология и рискови фактори за жлъчнокаменна болест: промени ли се парадигмата през 21 век?“ Актуални доклади за гъбични инфекции, об. 7, бр. 2, стр. 132–140, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. D. J. Cirillo, R. B. Wallace, R. J. Rodabough et al., „Ефект на естрогенната терапия върху заболяването на жлъчния мехур“, Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 293, бр. 3, стр. 330–339, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. C. Thijs и P. Knipschild, „Оралните контрацептиви и рискът от заболяване на жлъчния мехур: мета-анализ“, Американски вестник за обществено здраве, об. 83, бр. 8, стр. 1113–1120, 1993. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. S. Hulley, D. Grady, T. Bush et al., „Рандомизирано проучване на естроген плюс прогестин за вторична профилактика на коронарна болест на сърцето при жени в менопауза. Изследователска група за сърдечни и естрогенни/прогестинови заместители (HERS), " Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 280, бр. 7, стр. 605–613, 1998. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. О. Мейрик, Т. М. Фарли и И. Сивин, „Безопасност и ефикасност на левоноргестрел имплант, вътрематочно устройство и стерилизация“, Акушерство и гинекология, об. 97, бр. 4, стр. 539–547, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. B. Schirmer, K. L. Winters и R. F. Edlich, „Холелитиаза и холецистит“, Вестник за дългосрочните ефекти на медицинските импланти, об. 15, бр. 3, стр. 329–338, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. A. Maringhini, M. Ciambra, P. Baccelliere et al., „Билиарни утайки и камъни в жлъчката при бременност: Честота, рискови фактори и естествена история“, Анали на вътрешната медицина, об. 119, бр. 2, стр. 116–120, 1993. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. H. H. Wang, N. H. Afdhal и D. Q.-H. Уанг, „Свръхекспресия на естрогенния рецептор α увеличава чернодробната холестерогенеза, което води до билиарна хиперсекреция при мишки, " Вестник за изследване на липидите, об. 47, бр. 4, стр. 778–786, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. P. G. Dalgnault, A. G. Fazekas, L. Rosenthall и G. M. Fried, „Връзка между контракцията на жлъчния мехур и прогестероновите рецептори при пациентите ще камъни в жлъчката“ Американският вестник по хирургия, об. 155, бр. 1, стр. 147–151, 1988. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. Q. Chen, V. Chitinavis, Z. Xiao et al., „Нарушена функция на G протеина в мускулите на жлъчния мехур от морски свинчета, лекувани с прогестерон,“ Американско списание по физиология-Физиология на стомашно-чревния тракт и черния дроб, об. 274, бр. 2, стр. G283 – G289, 1998. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  11. Б. Kiaii, Q.-W. Xu и E. A. Shaffer, „Основата за прогестероново увреждане на свиваемостта на жлъчния мехур при мъжки морски свинчета in vitro“, Списание за хирургични изследвания, об. 79, бр. 2, стр. 97–102, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. Z. Wu и W. Shen, "Прогестеронът инхибира L-тип калциеви течения в клетките на гладката мускулатура на жлъчния мехур," Вестник по гастроентерология и хепатология, об. 25, бр. 12, стр. 1838–1843, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar