Изпитания том 15, Номер на статия: 347 (2014) Цитирайте тази статия

Резюме

Заден план

Въпреки че половината от всички пациенти със сърдечна недостатъчност (СН) имат нормална или почти нормална фракция на изтласкване и тяхната прогноза се различава малко от тази при пациенти с намалена фракция на изтласкване, патофизиологията на СН със запазена фракция на изтласкване (HF-PEF) все още е лошо разбрано и управлението му слабо подкрепено от клинични изпитвания. Ограничаването на натрий и течности е най-честата мярка за самообслужване, предписана на пациенти със СН с цел лечение на конгестивни епизоди. Ролята му при лечението на HF-PEF обаче остава неясна. Това проучване има за цел да сравнява ефектите от диета с ограничено количество натрий и течности спрямо неограничена диета върху загуба на тегло, неврохормонално активиране и клинична стабилност при пациенти, приети за декомпенсиран HF-PEF.

Методи/Дизайн

Това е рандомизирано, паралелно проучване със заслепена оценка на резултата. Пробата ще включва възрастни пациенти (на възраст ≥18 години) с диагноза HF-PEF, допуснати за HF декомпенсация. Пациентите ще бъдат рандомизирани да получават диета с прием на натрий и течности, съответно до 0,8 g/ден и 800 ml/ден (интервенционна група) или неограничена диета, с 4 g/ден натрий и неограничен прием на течности (контролна група), и последвано в продължение на 7 дни или до изписването от болницата. Основният резултат се състои от загуба на тегло на 7 дни или изписване. Вторичният резултат включва оценка на клиничната стабилност, неврохормонално активиране, ежедневно възприемане на жаждата и скорост на реадмисия на 30 дни.

Дискусия

Оценката на ефектите от ограничаването на натрия и течностите върху неврохормоналната активация и клиничния ход на HF-PEF може да допринесе за по-задълбочено разбиране на патофизиологията и прогресията на този сложен синдром.

Пробен регистрационен номер

ClinicalTrials.gov идентификатор: NCT01896908 (дата на регистрация: 8 август 2013 г.).

Заден план

Сърдечна недостатъчност (СН) със запазена фракция на изтласкване (HF-PEF), известна в историята като диастолична СН, е клиничният синдром, характеризиращ се с СН с нормална или почти нормална систолна функция [1]. По-нови епидемиологични проучвания и регистри предполагат, че СН с намалена фракция на изтласкване и HF-PEF са еднакво разпространени, като последните представляват 40 до 71% (средно приблизително 50%) от случаите [2, 3].

Етиологията и епидемиологията на HF-PEF изглежда се различават от тези на HF с намалена фракция на изтласкване. Жените и възрастните възрастни със съпътстващи заболявания като хипертония, диабет, затлъстяване и коронарна артериална болест са по-често засегнати [или = 65-годишна възраст. CHS Research Group. Сърдечно-съдово здравно проучване. Am J Cardiol. 2001, 87: 413-419. 10.1016/S0002-9149 (00) 01393-X. "Href ="/articles/10.1186/1745-6215-15-347 # ref-CR4 "> 4–8].

Въпреки важността на HF-PEF, патофизиологията и лечението на този фенотип на HF все още са слабо разбрани. Досега големите клинични проучвания (I-Preserve, PEP-CHF, CHARM-Preserved, DIG-CHF и TOPCAT проучване) [9–13] не успяха да демонстрират ефикасността на някакво специфично лечение на смъртността при тези пациенти.

Понастоящем основата на лечението с HF-PEF е симптоматично лечение и управление на съпътстващи заболявания, които предразполагат пациентите към това състояние, включително хипертония, диабет, исхемия и аритмии [14, 15], и включват насоки за модификации на начина на живот, като ограничен натрий и прием на течности [14, 15]. Натриевото ограничение е мярката за самообслужване, която най-често се предписва на пациенти с СН, тъй като изглежда ефективно за намаляване на задръстванията. Доказателствената база за тази препоръка обаче е оскъдна и малкото проведени проучвания дадоха противоречиви констатации [16–25]. Изследванията са фокусирани върху физиологичните ефекти от приема на различни количества натрий и малко са оценили заболеваемостта и смъртността [17-25]. С изключение на наблюдателното проучване на Lennie и колегите му [24], което сравнява броя на приема в болница и посещения в спешно отделение между пациенти с прием на натрий> 3 g/ден спрямо

Методи/Дизайн

Проучване дизайн и центрове

Това е рандомизирано, паралелно проучване със заслепена оценка на резултата. Проучваната популация ще включва пациенти с диагноза HF-PEF, които са постъпили в болница с HF декомпенсация. Изследването ще се проведе в Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Бразилия, и ще се проведе в Спешното отделение или други стационарни отделения.

Критерии за включване и изключване

Пробата ще включва възрастни пациенти с диагноза СН (и фракция на изтласкване на лявата камера> 50%) в рамките на 36 часа от постъпването в болница за декомпенсация на СН - дефинирани като клинични признаци на задръствания, анамнеза за диспнея и ортопнея през седмицата преди хоспитализация, и нива от B-тип натриуретичен пептид (BNP)> 100 pg/mL - които се съгласяват да участват в проучването и да предоставят писмено информирано съгласие. Пациенти с прогнозна скорост на гломерулна филтрация (Модификация на диетата при формула за бъбречна болест) ≤30 ml/минута, такива с кардиогенен шок, СН поради клапно заболяване и такива, чието оцеляване е застрашено от друго текущо състояние и/или поради трудности при спазване на лечението (например поради деменция или когнитивни дефицити) ще бъдат изключени.

Етични съображения

Всички процедури бяха проведени в съответствие с етичните стандарти за изследване на човешки субекти, изложени в Декларацията от Хелзинки. Писмено информирано съгласие се получава от всички пациенти, включени в изпитването. Проектът е одобрен от Изследователската комисия по етика на Hospital de Clínicas de Porto Alegre (регистрационен номер 12–0437) и е регистриран в базата данни ClinicalTrials.gov под идентификационен номер NCT01896908.

Размер на пробата

Изчисленията на размера на пробата бяха извършени в WINPEPI 11.20 (Brixton Health, Израел). Използвахме стойностите за отслабване, съобщени в проучванията на Aliti и колеги [25] и Cardoso и колеги [27], които оценяват загубата на тегло при пациенти с СН и систолна дисфункция, допуснати за декомпенсация и конгестия на СН. За ниво на значимост от α = 0,05 и статистическа мощност от 80%, със стандартно отклонение от 3 kg и междугрупова разлика в теглото, съответстваща на загуба на тегло от 2 kg за 7 дни, минималният размер на пробата ще бъде 74 пациенти (37 рандомизирани за всяка група).

Интервенции

Контролната група (CG) ще получи стандартната болнична диета, която осигурява приблизително 4 g натрий (10 g сол)/ден и неограничен прием на течности. Интервенционната група (IG) ще получи иначе идентична диета, ограничена до 0,8 g натрий (2 g сол)/ден и 800 ml течности/ден до 7-ия ден от приема или изписването от болницата, което от двете настъпи първо.

Протокол за изследване

Пациенти, които отговарят на критериите за включване и отговарят на условията, ще бъдат поканени да участват в това проучване по време на хоспитализацията им. Ще бъдат събрани данни за социодемографски параметри, клинични променливи, резултати от лабораторни тестове, извършени като част от рутинната грижа за пациента (креатинин, урея, калий, натрий, пълна кръвна картина и BNP при прием), текущи лекарства, телесно тегло и клинична конгестия резултат и ще се събира кръв за оценка на неврохормоналното активиране. След това пациентите ще бъдат рандомизирани на IG или CG.

След като разпределението приключи, дежурният диетолог ще бъде уведомен, за да промени плана за хранене на участниците, както е подходящо. Една и съща диетична рецепта ще се използва за участници както в IG, така и в CG: ДИЕТА КАТО ПРОТОКОЛ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ. ПАЦИЕНТЪТ ЩЕ ПОЛУЧИ ДИЕТА ДО __/__ ИЛИ РАЗРЕЖДАНЕ. МОЛЯ, НЕ ИЗМЕНЯЙТЕ ДИЕТА. Тази практика ще се прилага в съгласие с медицинския персонал и с болничното отделение по хранене и диететика.

Ще се извършва ежедневна проверка на медицинските досиета, за да се идентифицира модификация на всяко лекарствено предписание. Търсенето на хипотонични епизоди ще се извършва чрез проверка на кръвното налягане на всеки 6 часа и чрез разпит на пациентите за симптоми на хипотония (световъртеж, припадък или замаяност) ежедневно. Оценката на резултатите 30 дни след изписването ще бъде извършена в учебното заведение от средства за директна среща между изследователите и всеки участник, по това време ще се извърши клинична оценка и ще се събере кръв за анализ на неврохормоналната активация (Фигура 1).

диетични

CONSORT блок-схема на изследването. BNP, B-тип натриуретичен пептид; R, рандомизация; стандарт, стандарт.

Рандомизация

Рандомизацията ще се извърши чрез прост последователен план за рандомизация, генериран онлайн, като се използва уебсайта http://www.randomization.com.

Заслепяване

По време на хоспитализация медицинският персонал, ангажиран с грижата за пациентите, ще бъде сляп за разпределението на групата. Всички клинични оценки по време на хоспитализация и при 30-дневно проследяване ще се извършват от медицинска сестра, също заслепена за разпределение на групата.

Променливи в изследването

Клинични променливи

Резултат от клинична конгестия

Резултатът от клинична конгестия е инструмент, съставен от седем въпроса, предназначени да оценят признаците и симптомите на конгестия, включително наличие на пулмонални пукнатини, трети сърдечен звук, разширение на яремна вена, периферен оток, хепато-югуларен рефлукс, ортопнея, пароксизмална нощна диспнея и Нюйоркско сърце Асоциативен функционален клас. Този резултат варира от 1 до 22 точки, като по-високите резултати са пряко показателни за по-лошо задръстване [28].

Кръвно налягане и сърдечна честота

Кръвното налягане и сърдечната честота ще бъдат измервани от изследователите скоро след рандомизирането.

Оценка на скоростта на гломерулна филтрация

Формулата за модифициране на диетата при бъбречна болест ще се използва за оценка на скоростта на гломерулна филтрация [29].

Фракция на изтласкване на лявата камера

Фракцията на изтласкване на лявата камера ще бъде оценена чрез ехокардиография, използвайки метода на Teichholz или, ако е наличен, метода на Simpson.

Телесно тегло

Теглото ще се измерва с боси крака, носещи минимално облекло и стоящи в центъра на дигитална платформа, и се записва в електронна таблица.

Медицинска история

Данни за етиологията на СН, история на настоящо заболяване, минала медицинска история, съпътстващи заболявания и настоящи лекарства ще бъдат събрани от досиетата на пациентите и проверени по време на интервюто с пациента.

Демографски променливи

Структуриран въпросник ще бъде предоставен на всички участници за събиране на демографски параметри (възраст, пол, етническа принадлежност), социално-икономически и образователни данни.

Лабораторни променливи

Кръвните проби ще бъдат взети от обучен специалист по време на записването в проучването, при изписване от болницата и 30 дни след изписването. Пробите ще бъдат центрофугирани при 4 ° C, 3,670 rpm в продължение на 10 минути и съхранявани в епруветките на Eppendorf при -80 ° C за по-късен анализ на неврохормонално активиране (ренин и алдостерон).

Обща кръвна работа

Общата кръвна работа ще включва пълна кръвна картина, урея (ултравиолетов кинетичен анализ), серумен креатинин (метод на Jaffé), плазмен натрий и калий (йонселективен електрод).

В-тип (мозък) натриуретичен пептид

За количествено определяне на BNP в плазмата ще се използват имунофлуоресцентни методи.

Ренин

Радиоимуноанализ за измерване на ангиотензин I, генериран от действието на ренин върху неговия субстрат, ангиотензиноген, ще бъде използван за количествено определяне на активността на ренина в плазмата.

Алдостерон

За количествено определяне на серумните нива на алдостерон ще се използва твърдофазен радиоимуноанализ, основан на специфични за алдостерона антитела.

Първичен резултат

Първичната мярка за резултат се състои от загуба на тегло на 7 дни или изписване.

Вторични резултати

Вторичните изходни мерки се състоят от:

Клинична стабилност, дефинирана като подобрение на симптомите без данни за задръствания (оценява се по оценка на задръстванията); тегло стабилно в продължение на 2 дни, без загуба или наддаване над 1 kg (ежедневна проверка на теглото); няма интравенозни СН лекарства в продължение на 48 часа (дневен медикаментозен запис: диуретици, вазодилататори); няма увеличаване на дозата на диуретици в продължение на 48 часа (дневен запис на лекарства).

Неврохормонално активиране: оценката на неврохормоналното активиране включва измерване на нивата на серумен ренин, алдостерон и BNP при приемане, при изписване и на 30 дни.

Ежедневно възприемане на жаждата: всеки ден ще се използва визуална скала (със стойности в диапазона от 0 до 10), за да се провери степента на жаждата.

Процент на реадмисия в болница за всички причини. Пациентите трябва да бъдат проследявани 30 дни след изписването.

статистически анализи

Непрекъснатите променливи след нормално разпределение ще бъдат изразени като средно ± стандартно отклонение; асиметрично разпределените непрекъснати променливи ще бъдат изразени като среден и интерквартилен диапазон; а категориалните променливи ще бъдат изразени като абсолютни и относителни честоти. За сравнения между групи, Student’s т- тестът ще бъде използван за нормално разпределени променливи и Mann-Whitney U тест за асиметрично разпределени променливи. Сдвоени т-тестът ще се използва за вътрешногрупов анализ на телесно тегло и оценка на задръстванията. Хи-квадратът или точните тестове на Fisher ще бъдат използвани за оценка на асоциациите между категориалните променливи. Обобщеният тест за уравнения за оценка с корекция на Bonferroni ще бъде използван за сравнение между променливите през периода на изследване. Нивото на значимост ще бъде определено на 5% и всички данни ще бъдат анализирани в SPSS 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, IL, САЩ).

За оценка на клиничната стабилност, в съответствие с предварително установени критерии, двама заслепени изследователи (специалисти по СН, които не са ангажирани в грижите за участниците в изследването) ще анализират променливите на резултата и в двете групи.

Дискусия

По време на протокола пациентите ще получават стандартната болнична диета както за контролната (нормална диета), така и за интервенционната група (диета с ниско съдържание на натрий), модифицирана само в количеството течност, предлагано на интервенционната група. По време на проучването пациентите ще бъдат инструктирани да консумират само храни и напитки, предлагани от болницата. Методът за отпадъци от плочи се използва за измерване на приема на натрий в продължение на 7 дни или до изписването от болницата, което от двете настъпи първо. Обучен изследовател ще оценява хранителния прием два пъти дневно: след обяд, за събиране на информация за приема по време на закуска, сутрешна закуска и обяд; и след вечеря, за събиране на информация за приема по време на следобедната закуска, вечеря и вечеря. Освен това ще се използва визуална скала (със стойности, вариращи от 0 до 10), за да се провери степента на жаждата.

Пробен статус

Процесът продължава. Тринадесет пациенти са завършили протокола от проучването и се набират допълнителни пациенти.