Тошики Куно

1 Катедра по медицина, Медицински център Mount Sinai Beth Israel, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

хирургия

Ерико Танимото

2 Токийски медицински и дентален университет, Токио, Япония

Сае Морита

3 Отдел по кардиология, Медицински отдел, Медицински център на Колумбийския университет, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Юичи Й. Шимада

3 Отдел по кардиология, Медицински отдел, Медицински център на Колумбийския университет, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Резюме

70% загуба на наднормено тегло), намалявайки риска от смъртност от всички причини, миокарден инфаркт и инсулт. Освен това, скорошни проучвания демонстрират, че бариатричната хирургия допринася за намаляване на употребата на остри грижи за СН, ИБС и хипертония. От друга страна, беше съобщено, че бариатричната хирургия може да влоши контрола на някои видове ССЗ (напр. Дисритмия), особено в ранния следоперативен период. Освен това схващането, че наднорменото тегло или затлъстяването може да допринесе за по-висок процент на преживяемост в определени популации (напр. Пациенти с СН) - също известно като „парадокс на затлъстяването“ - е било повтарящо се документирано в миналото, докато най-новите проучвания показват, че Парадоксът може да се дължи на объркващи фактори, включително съществуващи съпътстващи заболявания. Предвид гореспоменатия напредък в тази област, настоящият доклад прави преглед на поредица от неотдавнашни проучвания по отношение на краткосрочните и дългосрочните ефекти на бариатричната хирургия върху различни видове ССЗ.

Въведение

Социално-икономическата тежест на затлъстяването и въздействието върху цялостното здраве

Наднорменото тегло или затлъстяването се отнася до състоянието, че теглото на човек е по-високо от това, което се счита за здравословно тегло за дадена височина. ИТМ обикновено се използва като индикатор за определяне на наднорменото тегло и затлъстяването. Това е теглото на човек в килограми, разделено на квадрата на височината в метри. За възрастни Центровете за контрол и превенция на заболяванията и Световната здравна организация (СЗО) определят ИТМ от 18,5 до 25 като нормален диапазон, 25 до 30 като наднормено тегло и 30 или повече като затлъстяване, докато възрастта също трябва да се вземе предвид при деца (16, 17). Въпреки че ИТМ не е перфектен индекс за оценка на връзката между телесното тегло и здравето на индивида поради неговата неспособност да диагностицира телесната мастност, той все още се счита за най-полезния скрининг инструмент на индивидуално ниво в световен мащаб.

Наднорменото тегло и затлъстяването са нарастващи глобални проблеми по отношение на разпространението, рисковете за здравето и социално-икономическото въздействие. В световен мащаб през 2016 г. над 1,9 милиарда възрастни на възраст над 18 години, почти 40% от световното население, са били с наднормено тегло през 2016 г. (17). Над 650 милиона души - приблизително 13% от възрастното население - са били със затлъстяване (17). Разпространението на затлъстяването в световен мащаб почти се е утроило между 1975 и 2016 г. (17). Ако този процент се поддържа постоянен, почти половината от възрастното население на света ще има наднормено тегло или затлъстяване до 2030 г. (18). В САЩ разпространението на затлъстяването надхвърля 30% през 2015–2016 г. и 7,7% от населението са били със силно затлъстяване (т.е. ИТМ> 40 kg/m 2). Изчислено е, че най-късно до 2030 г. 42% от населението на САЩ ще бъде затлъстело (19).

Като друга важна част от епидемиологията на затлъстяването, разпространението на затлъстяването в дадена държава не корелира пряко с нейния икономически статус. Когато страните бяха категоризирани според нивото на доходите като ниски доходи, по-ниски средни доходи, по-високи средни доходи и високи доходи, преобладаването на затлъстяването се увеличи до страните с горни средни доходи, но страните с високи доходи дойдоха до втората сред четирите категории (20). Ниският социално-икономически статус на индивидите се свързва с по-голямо разпространение на затлъстяването, независимо от икономическия статус на нацията, независимо дали се развива, преходен или развит (21). По-големи различия в индивидуалния достъп до по-качествена диета (напр. Пресни плодове, зеленчуци и риба) се наблюдават особено в страните с развиваща се или преходна икономика, тъй като се сблъскват с глобализацията на хранителните пазари (22). Това вероятно се дължи на по-голямото икономическо неравенство, недостатъчно установените здравни системи и по-лошото образование относно диетата (22). Следователно разработването на стратегии за справяне със здравословните проблеми, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването, е оправдано в световен мащаб, независимо от икономическия статус на нацията.

Връзките между излишния ИТМ и значително по-кратката продължителност на живота при здрави и хронични заболявания са добре документирани. Мета-анализ на 4 различни кохорти от Англия, Финландия, Франция и Швеция извърши подробна проверка на класификацията на ИТМ на СЗО при възрастни на възраст от 50 до 75 години. Това проучване демонстрира, че хората със затлъстяване клас II могат да очакват да живеят 6-7 по-малко години в добро здраве и 7-9 по-малко години без хронични заболявания в сравнение с тези с нормално тегло (23).

Наднорменото тегло и затлъстяването са сложни заболявания и са свързани с повече смъртни случаи в световен мащаб, отколкото с поднормено тегло (20). Понастоящем затлъстяването е признато за първата водеща причина за преждевременна смъртност, последвана от рак и СД (24), а най-големият проблем зад тази честота е връзката между затлъстяването и ССЗ. Затлъстяването отдавна се счита за установен рисков фактор за ССЗ. Например, в кохортно проучване на Framingham е установено, че относителното тегло (т.е. процент от желаното тегло) е положително и независимо свързано с 26-годишна честота на CAD, инсулт, СН и свързана със ССЗ смърт (25). Последните проучвания допълнително изследват как продължителността и степента на затлъстяване влияят върху риска от различни ССЗ. Данните от проучването за развитие на риска от коронарни артерии при млади възрастни показват, че на всеки 2 години, живели със затлъстяване, рискът от смъртност от ССЗ се е увеличил значително със 7% (26). Що се отнася до риска от различни видове ССЗ, друг мета-анализ разкрива, че относителният риск (RR) от инсулт със затлъстяване е 1,3, а този на VTE със затлъстяване е 2,4. Рискът от СН се увеличава с 5% за мъжете и 7% за жените на 1 единица увеличение на ИТМ (27–30).

Ефективност на неинвазивните интервенции за затлъстяване

Американският национален институт по здравеопазване препоръчва загуба на тегло за хора с ИТМ> 25 kg/m 2 и с висока обиколка на талията, или> 2 рискови фактора за ССЗ и други съпътстващи заболявания (34). Въпреки че стратегиите за лечение на затлъстяването варират в различните региони и няма упълномощен орган, определящ глобалния стандарт, първата стъпка от лечението обикновено включва диета, начин на живот, упражнения и поведенчески модификации и е в основата на всяка следваща стъпка. Насоките препоръчват тези основни лечения плюс лекарства като следваща стъпка, ако загуба на тегло от 5–10% не бъде постигната в рамките на 6 месеца (35). Последната стъпка съчетава тези стратегии с бариатрична хирургия. Като цяло неинвазивните стратегии са в основата на цялото лечение на затлъстяването.

Ефекти от бариатричната хирургия върху рисковите фактори за ССЗ, инфаркт на миокарда, инсулт и смъртност

Останалата част от настоящия преглед ще се фокусира върху бариатричната хирургия, тъй като се оказа, че е най-ефективната стратегия за намаляване на теглото и превъзхожда начина на живот и фармакологичните интервенции. Редица метаанализи разкриха, че бариатричната хирургия води до голяма краткосрочна загуба на тегло (

41 кг за 30 дни) (50, 51). Процентът на пълна разделителна способност е 77% при DM и 62% при хипертония, а този на значително подобрение при хиперлипидемия е ≥70% (50, 51). По отношение на дългосрочните ефекти, мета-анализ на RCT с 2 години проследяване също показа, че бариатричната хирургия води до значителна загуба на тегло (

26 kg) и DM ремисия (3). Друго проучване разкри способността му да подобри контрола на рисковите фактори за ССЗ със степен на ремисия 73% при DM, 63% при хипертония и 65% при хиперлипидемия (14). Освен това в голямо проспективно кохортно проучване е показано, че бариатричната хирургия намалява състава от смъртност, миокарден инфаркт и инсулт (коефициент на риск [HR] 0,67) (8). По отношение на дългосрочната ефективност на бариатричната хирургия върху смъртността, ретроспективно проучване (средно проследяване от 7,1 години) показа, че бариатричната хирургия може да намали смъртността с 40%, намалявайки смъртността поради CAD с 56%, поради DM с 92 % и поради рак с 60% (52). Анализ на разходната ефективност на бариатричната хирургия изчислява, че ще спести 4 970 щатски долара преки разходи и 10 960 щатски долара, включително косвени разходи след 5 години (53).

Затлъстяване, СН и бариатрична хирургия

HF е глобална пандемия, засягаща 5,7 милиона възрастни и произвежда 1 милион хоспитализации годишно в САЩ (54, 55). Разходите за здраве, свързани със СН, вече са значителни - 30,7 милиарда щатски долара през 2012 г. - и се очаква да нараснат драстично със застаряващото население до 69,8 милиарда долара през 2030 г. (56). Забележително е, че затлъстяването е независим рисков фактор за множество хронични CV състояния (напр. Хипертония, ИБС, хипертрофия на лявата камера), което в крайна сметка може да доведе до развитие на СН. В действителност до 40% от пациентите, хоспитализирани за обостряне на СН, са със затлъстяване (57). Пациентите със затлъстяване са склонни да имат по-голяма маса на лявата камера (LV) и дебелина на стената, като и двете водят до по-високо диастолично налягане на пълнене на LV (58, 59), докато връзката между затлъстяването и систолната функция остава противоречива (57, 60). Като възможен механизъм на СН при пациенти със затлъстяване, наскоро беше въведена концепцията, призната като „затлъстяваща кардиомиопатия“, предполагаща, че прекомерната епикардна мазнина може да упражни пряка кардиотоксичност (61, 62). Освен това, хиперинсулинемията и активирането на неврохормоналната система, включително оста ренин-ангиотензин-алдостерон, могат да играят роля в развитието на СН и обостряне при пациенти със затлъстяване (60).

Като се има предвид потенциално значимия принос на затлъстяването за развитието на СН, намаляването на теглото, постигнато чрез бариатрична хирургия, може да намали риска от инцидент на СН (т.е. първична профилактика). Национално кохортно проучване с 47 859 пациенти със затлъстяване съобщава, че общата честота на СН е 5 пъти по-ниска сред пациентите, претърпели бариатрична хирургия, отколкото нехирургичните пациенти. Тази констатация е последователна във всички възрастови групи и във всички групи със съществуващи съпътстващи заболявания като ИБС, хипертония и СД (63). Друго кохортно проучване на 3448 пациенти със затлъстяване предполага, че след проследяване до 8 години пациентите, които са претърпели бариатрична хирургия, имат намален риск от инцидент СН (67 случая сред хирургичните пациенти спрямо 121 случая сред нехирургичните пациенти ) и по-нисък риск от смърт от СН (64).

Ефекти от бариатричната хирургия върху стабилна ангина пекторис

Стабилната ангина пекторис (SAP) засяга

8,2 милиона възрастни в САЩ (71) и

22 000 пациенти са хоспитализирани за SAP годишно (72). Затлъстяването може да влоши контрола на SAP чрез ускоряване на коронарната атеросклероза, ендотелна дисфункция и хипертрофия на LV и увеличаване на търсенето на сърдечния дебит (10, 50). По отношение на първичната профилактика на ангина, национално ретроспективно кохортно проучване разкри със средно проследяване от 3,4 години силни защитни връзки между бариатричната хирургия и честотата на ангина (HR 0,59) (73). Друго популационно проучване на пациенти със затлъстяване и тип 2 DM, включващо 2 580 пациенти, претърпели бариатрична хирургия и 13 371 пациенти, които не са показали, че бариатричната хирургия е свързана със значително намаляване на честотата на ангина (0,4% от хирургичната група срещу 1,8% от нехирургичната група) със средно проследяване от 21,2 месеца (74).

По отношение на вторичната профилактика на SAP, малко е изследвано дали намаляването на теглото допринася за подобряване на свързаната със SAP заболеваемост. В неотдавнашно самоконтролирано серийно проучване на 953 възрастни със затлъстяване със SAP, претърпели бариатрична хирургия, беше изяснено, че процентът на хоспитализациите за SAP е намален с приблизително две трети след бариатрична хирургия (10). Възможните обяснения за намаляването на скоростта на свързаната със SAP заболеваемост включват подобряване на хипертрофия на ЛН, кръвно налягане, контрол на глюкозата и липиден профил чрез значителна загуба на тегло. Освен това бариатричната хирургия, поне теоретично, може да има благоприятни ефекти върху ендотелната функция, системно възпаление и оксидативен стрес (50). Някои от тези фактори биха допринесли за намаляване на риска от развитие на новопоявила се ангина и за по-добър контрол на симптомите, свързани с ангина.

Бариатрична хирургия и хипертония

Хипертонията също е основно предизвикателство за общественото здраве в световен мащаб. В САЩ приблизително една трета от общото население има хипертония и прогнозните преки и непреки разходи достигат до 49 милиарда щатски долара (75). Годишно 1 милион души се изпращат в спешното отделение и половин милион пациенти са хоспитализирани поради хипертония (71). Затлъстяването е свързано с повишен риск от неконтролирана хипертония. Неадекватният контрол на хипертонията при затлъстяване се очертава като жизненоважен въпрос (76). Що се отнася до първичната профилактика на хипертонията, мета-анализ със средно проследяване от 36 месеца показа, че рискът от инцидентна хипертония намалява след бариатрична хирургия (RR 0,54) (77). Това проучване също така изследва връзката между намаляването на ИТМ и риска във времето. Налице е бързо намаляване на риска от инцидентна хипертония, тъй като ИТМ намалява през първите 18–20 месеца. Намаляването на риска достигна плато приблизително 20 месеца след операцията.

18% от изследваната популация е използвала остра грижа за хипертония през 1-годишния период преди операцията. През първата година след бариатрична хирургия процентът значително намаля до

12%. Като цяло нарастващите доказателства потвърждават, че бариатричната хирургия е много ефективна за предотвратяване на развитието на новопоявила се хипертония и също така е обещаващ подход за избягване на свързаната с хипертония остра грижа сред пациентите с хипертония.

Ефекти от бариатричната хирургия върху дистритмия и венозна тромбоемболия

Подобна връзка се наблюдава по отношение на затлъстяването, ВТЕ и бариатричната хирургия. Затлъстяването е установен и може би един от най-силните рискови фактори за развитие на ВТЕ (13, 89). Следователно би било естествено да се предположи, че значителната загуба на тегло би намалила риска от употребата на остра грижа, свързана с ВТЕ. И все пак, скорошно проучване изясни, че рискът от използване на остра грижа за ВТЕ е преходно увеличен след бариатрична хирургия в непосредствения следоперативен период и е върнат на изходното ниво в рамките на няколко месеца, но не е намален допълнително по време на 2-годишно проследяване (13). Това наблюдение до голяма степен се дължи на обездвижването през следоперативния период. Тези открития дават важна информация за различните ефекти на бариатричната хирургия върху някои видове ССЗ. Бариатричната хирургия е инвазивна процедура, която обикновено се извършва при пациенти с тежко затлъстяване и не винаги предлага благоприятни ефекти върху някои специфични видове ССЗ, дори когато затлъстяването е установен рисков фактор.

Бариатрична хирургия за общото ССЗ и разходите

Наскоро обаче махалото започна да се люлее в другата посока - няколко проучвания аргументираха парадокса на затлъстяването сред пациентите със ССЗ (99). Освен това, поредицата от проучвания върху CV ефектите на бариатричната хирургия е изяснила цялостните благоприятни ефекти, както е обсъдено по-горе (10–13, 15, 100). Това не би било изненада, тъй като пациентите, които се подлагат на бариатрична хирургия, обикновено имат тежко затлъстяване, при което не се съобщава теория за „J-кривата“ по отношение на риска от ССЗ в този ИТМ диапазон. С други думи, „парадоксът на затлъстяването“ се отнася главно за пациенти с наднормено тегло и леко затлъстяване, което е значително по-различна популация от пациенти, които са кандидати за бариатрична хирургия (1, 92).

Заболявания без CV при бариатрична хирургия

Въпреки че бариатричната хирургия може да бъде мощен метод за лечение на пациенти с тежко затлъстяване и ССЗ за предотвратяване на свързаните със ССЗ заболявания и за намаляване на последващи разходи за здравеопазване, това е интраабдоминална хирургия, която включва риск от периоперативни усложнения. Краткосрочните усложнения на бариатричната хирургия без CV включват ниска, но не пренебрежима смъртност и дихателна недостатъчност, инфекция на рани, пневмония и анемия поради загуба на кръв. В дългосрочен план пациентите, претърпели бариатрична операция, могат да получат възстановяване на теглото, рецидив на СД, загуба на костна тъкан, както и дефицит на витамини и минерали и произтичаща хронична анемия. Нещо повече, в някои проучвания е имало сигнал, предполагащ влошаване на контрола върху злоупотребата с вещества и депресията - смъртността, свързана с произшествия и самоубийства, се е увеличила с 58% в хирургична група (1, 14, 15). Следователно, решението за извършване на бариатрична хирургия трябва да се взема внимателно, като се вземат предвид тези рискове и предпочитания на пациента, както и физическите и психическите тенденции.

Заключения

Благодарение на неотдавнашния напредък в разбирането на CV ефектите на бариатричната хирургия, беше изяснено, че значителна загуба на тегло, постигната с бариатрична хирургия, може да предотврати заболявания, свързани с различни ССЗ като инфаркт на миокарда, инсулт, СН, SAP и хипертония . От друга страна, също така беше изложено, че бариатричната хирургия може да не е ефективна при някои видове ССЗ - напр. Дизритмии, VTE. В комбинация със съществуващите данни за краткосрочните и дългосрочни не-CV усложнения на бариатричната хирургия, неотдавнашната поредица от проучвания върху CV ефектите на бариатричната хирургия добавя към нашето знание, като предоставя по-точна информация за нейния риск- баланс на ползите при пациенти със ССЗ. Това от своя страна ще помогне на лекарите и пациентите да вземат информирани и индивидуализирани решения относно избора на възможности за лечение при тежко затлъстяване - напр. Промени в начина на живот, фармакологично лечение и бариатрична хирургия - особено когато има съпътстваща ССЗ.

Принос на автора

YS допринесе за концепцията и изграждането на цялостната структура и съдържание. TK и YS са написали първия проект на ръкописа. ET и SM са написали раздели на ръкописа. Всички автори допринесоха за преразглеждане на ръкописа, прочетоха и одобриха изпратената версия.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите декларират, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.

Бележки под линия

Финансиране. YS беше подкрепен отчасти с неограничени безвъзмездни средства от Американската асоциация за сърдечни асоциации, Национална награда за клинично изследване и изследване на населението [# 17MCPRP33670415] и Награда за кариерно развитие [# 18CDA34110245], Фондация за стипендии Honjo, Корейски институт за източна медицина [K18190] и Прецизна медицина Пилотна награда от Института за клинични и транслационни изследвания на Ървинг към Медицинския център на Ирвинг в Колумбийския университет. Финансиращите организации не са играли никаква роля в дизайна на проучването, събирането, анализа или интерпретацията на данни, в писмена форма на ръкописа или в решението за изпращане на статията за публикуване. Изследователите бяха независими от финансиращите организации.