Мариан М. Хилемайер
Държавният университет в Пенсилвания, Департамент по здравна политика и администрация, сграда 504S Ford, University Park, PA 16802, 814-763-0873, ude.usp@81hmm
Мариса Е. Домино
Университет на Северна Каролина, Chapel Hill, Департамент по здравна политика и управление, 1104G McGavran-Greenberg Hall, Chapel Hill, NC 27599, 919-966-3891, ude.cnu@onimod
Ребека Уелс
Тексаски университет A & M, Департамент по здравна политика и управление, 1266 TAMU, College Station, TX 77843, 979-458-2246, ude.cshmat.hprs@sllew
Рави К. Гоял
RTI Health Solutions, Chapel Hill, NC 27599, 919-541-6019, gro.itr@layogkr
Hye-Chung Kum
Тексаски университет A & M, Департамент по здравна политика и управление, 1266 TAMU, College Station, TX 77843, 979-458-2246, ude.cshmat.hprs@muk
Дороти Чиленти
Университет на Северна Каролина, Чапъл Хил, Катедра по майчино и детско здраве, кутия 8165, Чапъл Хил, NC 27599, 919-843-5427, ude.cnu.liame@itnelic
J. Timothy Whitmire
Държавен център за здравна статистика в Северна Каролина, Роли, NC 27699, [email protected]
Анирбан Басу
Университет във Вашингтон, Департамент по здравни услуги, 1959 NE Pacific St., Сиатъл, WA 98195, 206-616-2986, ude.wu@ausab
Резюме
Заден план
Услугите за координация на грижите, които свързват бременните жени с ресурси за насърчаване на здравето, избягват дублирането на усилия и подобряват комуникацията между семействата и доставчиците, са одобрени като стратегия за намаляване на различията в неблагоприятните резултати от бременността, но емпиричните доказателства относно ефектите от тези услуги са противоречиви и непълни. Това проучване изследва ефектите от координацията на грижите за майчинството върху резултатите от бременността в Северна Каролина.
Методи
Данните за свидетелство за раждане и претенции за Medicaid са анализирани за 7 124 жени, които раждат живи бебета в Северна Каролина от октомври 2008 г. до септември 2010 г., от които 2255 са получили услуги за координация на майчинството (MCC). Бяха проведени анализи, претеглени по склонност, за да се намали влиянието на пристрастията на селекцията при оценка на участието в програмата. Анализите на чувствителността сравняват тези резултати с конвенционалните OLS анализи.
Резултати
Неприспособената преждевременна раждаемост е по-ниска сред жените, които са получили услуги за МКЦ (7,0% в сравнение с 8,3% сред контролите). Анализите, претеглени по склонност, показват, че жените, получаващи услуги, са намалели с 1,8 процентни пункта в риска от преждевременно раждане; p 1 допринася за класирането на САЩ на 31-во място сред 40 индустриализирани държави по детска смъртност през 2008 г. 2 Услуги за координация на грижите, които са дейности, които помагат за свързването на бременни жени с редица ресурси за насърчаване на здравето, избягване на дублиране на усилия и подобряване на комуникацията между семействата и доставчиците 3 отдавна са одобрени като ключова стратегия за намаляване на различията в резултатите от бременността. 4–7
Настоящото проучване използва методи за оценка на склонността, за да намали влиянието на пристрастието на селекцията при изследване на ефектите от координацията на грижите върху резултатите от бременността в Северна Каролина. Програмата за координация на грижите за майчинство (MCC), действаща в Северна Каролина през периода на проучването, се обслужва от медицински сестри, социални работници и парапрофесионалисти, които предоставят редица услуги, включително: здравно образование; улесняване на достъпа и използването на пренатални грижи; препоръки към ресурси на общността, като например за жилище и транспорт; сезиране на общностни агенции за информация относно бременност и грижи за новородено; и консултации за справяне с други проблеми, които предизвикват стрес или притеснение при бременните жени. Тъй като един от рисковите фактори за допустимост на MCC е ниският доход, всички бременни жени, отговарящи на условията на Medicaid, са имали право на услуги за MCC. Въпреки че наличните данни не позволяват изследване на относителната ефективност на специфични компоненти на координацията на грижите в това проучване, ние предположихме, че получаването на пакета от полезни услуги чрез координация на грижите ще бъде свързано с подобрени резултати от бременността, включително намалена честота на ниско тегло при раждане и преждевременно раждане.
МЕТОДИ
Данни и проба
Данните са извлечени от файла „Babylove“, съставен от електронни данни за удостоверения за раждане, съчетани от Държавния център за здравна статистика в Северна Каролина с архивите на новородените Medicaid, записите за доставка на Medicaid на майките и заявленията за координация на майчинството Medicaid (MCC). Записите бяха съчетани, използвайки комбинация от собствено, средно и фамилно име, дата на раждане, окръг на местоживеене и болница на раждане. Степента на съвпадение надвишава 90 процента всяка година. Характеристиките на местния здравен отдел са получени от държавни доклади и са свързани към този файл, като се използва окръгът по местожителство на майката.
Случайна извадка от 8000 доставки на живо за единични животни, финансирани от Medicaid, е извлечена от раждания, настъпили през периода от 1 октомври 2008 г. до 30 септември 2010 г. във файла Babylove, от които 7 987 могат да бъдат съпоставени с искове за майки Medicaid и досиета за допустимост. Ражданията, обхванати от спешна Medicaid, бяха изключени, като по този начин се изискваше майките в извадката да бъдат обхванати или от пълната програма Medicaid, или от програмата за отказ от бременност Medicaid поне за част от бременността си. Получената аналитична извадка включва 7 124 доставки. В тази извадка 2255 майки са получили поне една услуга MCC по време на бременността си; 4869 жени, които са били записани в Medicaid или са се отказали и са имали доставки, финансирани от Medicaid, но не са получили услуги по MCC по време на бременността си, са потенциален контрол за анализа на склонността.
Това проучване беше прегледано и одобрено от Институционални съвети за преглед в Университета на Северна Каролина, Чапъл Хил и в Държавния университет в Пенсилвания.
Мерки
Анализирани са следните резултати, свързани със статуса на бебето при раждане:
Ниско тегло при раждане
Кърмачетата са класифицирани като ниско тегло при раждане, ако теглото им при раждането е по-малко от 2500 грама. Теглото при раждане също се анализира като непрекъснат резултат.
Преждевременно раждане
Ражданията след по-малко от 37 седмици на бременността са класифицирани като преждевременни. В съответствие с процедурите на Националния център за здравна статистика, използваната основна мярка за гестационната възраст беше изчисляване на продължителността на бременността въз основа на датата на последния менструален период (LMP) и датата на раждането; в малкия процент от случаите, когато LMP не е докладван, е използвана клинична оценка на бременността.
Тъй като може да се очаква услугите за координация на грижите да повлияят на здравето и поведението на майката по време на бременност, бяха извършени и анализи, свързани с:
Увеличаване на теглото при бременност
Повишаването на теглото при бременност при майки в килограми е получено от данните за свидетелството за раждане.
Ключовата променлива на политиката, която представлява интерес, е Получаване на MCC Services, определено като получаване на поне една 15-минутна сесия за координация на грижите по майчинство по време на бременност. Кодът на доходите на процедурата T1017 е използван със специфична комбинация от тип доставчик и специални кодове на доставчици за идентифициране на доставката на MCC услуги в искове на Medicaid, както се препоръчва в таблицата на програмата за управление на случаи/критериите за критерии за услуги, публикувана от Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на NC (http://www.ncdhhs.gov/dma/provider/budgetinitiative/CaseMgmtServicesSummaryCriteria.pdf). Първоначалната среща, по време на която се предоставяха услуги за координация на майчинството, беше проведена лично; последващи услуги за координация на грижите могат да се предоставят лично или чрез телефон или писмо.
Рисковите фактори, взети под внимание при анализите на склонността, включват: Възрастта на майката (под 18 или над 35 години), образователно ниво по-малко от диплома за средно образование, раса/етническа принадлежност (неиспанско бяло, неиспанско черно, испанско, друго), наблюдаваната здравна история на майките от искове на Medicaid и данни за свидетелства за раждане, включително анамнеза за диабет, хипертония, проблеми с психичното здраве (шизофрения, депресия, биполярно разстройство, травма, тревожност), употреба на вещества, всякакви предишни раждания, всякакви предсмъртни случаи на бебета, право Пълни ползи за Medicaid или обезщетения за отказ от бременност, участие в „Здравословен старт“ (Baby Love Plus) и характеристики на местния здравен отдел, включително финансиране на глава от населението, наличие на WIC, наличие на клиника за майчинство с висок риск и брой на персонала за координация на майчинството.
Анализ
За да се обърне внимание на възможността за самоизбор в програмата MCC, беше използвано съвпадение на оценката за склонност, за да се балансират наблюдаваните характеристики между жените, които са получавали и не са получавали услуги на MCC. Потенциалният контрол извън подкрепата на разпределението на склонността за участниците в МКЦ беше премахнат. В таблица 1 са отчетени променливи средни стойности по MCC за пълните кохорти, съответстващи на пробата и склонността. Всички променливи са балансирани, без разлика между групи над 0,02 единици със стандартно отклонение.
маса 1
Проучете променливи средства за пълна и съобразена с наклонност проба
| По-млад от 18 при доставка | 9,1% | 5,1% | 6,6% | 6,6% | Таблица 1 съдържа некоригирани пропорции или средства за изследваните променливи сред получателите и нереципиентите на MCC. Жените, които са получили MCC услуги, са по-склонни от нереципиентите да бъдат по-млади, да имат по-малко от средно образование, да са чернокожи и да имат анамнеза за здравословни проблеми, включително хипертония, психични проблеми и злоупотреба с вещества. Също така е по-вероятно да получат пълен Medicaid по време на бременност, което показва по-ниски доходи и да бъдат включени в държавната инициатива „Здравословно начало“ (Baby Love Plus), което предполага, че жените от тази група са по-склонни да бъдат идентифицирани като високорискови . По-малко вероятно е обаче те да са имали живо раждане или детска смърт. Жените, получаващи MCC услуги, са по-малко склонни да бъдат обслужвани в район, където местният здравен отдел предлага клиника за майчинство с висок риск или WIC, и по-вероятно е да бъде в район, където местният здравен отдел има сравнително повече персонал за предоставяне на MCC услуги и генерира по-високи приходи на глава от населението. Както е показано в третата и четвъртата колона, след като склонността е съвпадала със средните стойности на всички променливи в претеглените MCC и контролните проби са много сходни, като стандартизираните разлики (отчетени в петата колона) са по-малко от 0,02 за всички рискови фактори. |
Таблица 2 предоставя оценки на ефекта на MCC върху резултатите от бременността, които представляват интерес. Ефектите за пълната извадка са представени за всеки резултат, показани в първата колона без корекция за рискови фактори и във втората колона, коригирана чрез линейна регресия на обикновените най-малки квадрати (OLS). Оценките в последната колона са предпочитаните оценки, получени чрез обратна склонност, претеглена линейна регресия, използвайки балансираната, претеглена по наклон проба.
Таблица 2
Очаквани ефекти (стандартни грешки 1) на MCC върху резултатите от бременността
| Преждевременно раждане | -0,0129 * (0,0067) | −0,0197 *** (0,0070) | −0,0176 ** (0,0073) |
| Ниско тегло при раждане | 0,0049 (0,0068) | -0,0059 (0,0071) | −0,0033 (0,0072) |
| Тегло при раждане в грамове | −37.80 *** (13.44) | 8,66 (13,80) | 1,31 (14,60) |
| Наддаване на тегло при бременност (паунда) | −5,51 (3,72) | -8,28 * (4,82) | -7,37 * (4,23) |
Резултатите за преждевременно раждане и ниско тегло при раждане дават приблизителни процентни разлики в степента на разпространение между получатели на MCC и не-получатели, контролиращи ковариати. Например −0,0129 отразява понижение с 1,29% на вероятността за преждевременно раждане. Резултатите за теглото при раждане и наддаването на тегло са в естествени единици (грамове и килограми).
Що се отнася до преждевременно раждане, оценката за пълната проба, използваща стандартни контроли (колона 2), показва, че жените, които са получили MCC услуги, са значително по-малко склонни да имат преждевременно раждане. В анализите, претеглени по склонност в колона 3, ефектът при жените със сравним риск остава статистически значим. Жените, които са получавали MCC услуги, са намалили с 1,8 процентни пункта вероятността за раждане на недоносено бебе. В сравнение с процента на контролната група от 8,3%, разликата от 1,8 процентни пункта представлява повече от 20% намаляване на процента на преждевременните раждания и по този начин е относително голям ефект. Резултатите за ниско тегло при раждане и тегло при раждане, анализирани като непрекъсната променлива, са в посока на подобрено тегло при раждане, но не показват значителни ефекти за участието на MCC в коригирани модели.
Що се отнася до увеличаване на теглото при бременност, оценките показват, че MCC се свързва със средно 7 килограма намаление на теглото отново. Този резултат е клинично значим, но под конвенционалните нива на статистическа значимост на ниво p = .10 както в мултивариантния, така и в модела, претеглен по склонност.
ДИСКУСИЯ
Преждевременното раждане е водеща причина за смъртност и заболеваемост през първата година от живота, 20,21 и непропорционално засяга бебета, родени от жени с ниски доходи и малцинства. 22 Резултати от настоящото проучване показват, че координацията на грижите по време на бременност може значително да намали риска от преждевременно раждане при тази популация. Докато положителните ефекти върху резултатите от раждането са свързани с координацията на грижите в някои предишни проучвания, 4,11–13,15, доколкото ни е известно, настоящото проучване е първото, което анализира данните за раждане в цяла държава и данните за искове, използвайки методи за оценка на склонността за намаляване влияние на пристрастието на селекцията.
Настоящите анализи също така показват, че координацията на грижите за майчинството може да има благоприятни ефекти върху наддаването на тегло при бременност. В момента близо 60 процента от жените с наднормено тегло и 40 процента от нормалното тегло изпитват наднормено тегло по време на бременност 23, което ги предразполага към задържане на тегло след раждането и по-висок риск от раждане на макрозомично бебе. 24 Констатацията, че координацията на грижите за майчинство е свързана с намалено наддаване на тегло при бременност, предполага, че по-широкото разпространение на такива услуги може да намали честотата на неблагоприятните последици за здравето сред майките и техните новородени.
Базираните на склонност методи обаче не са еквивалентни на рандомизирани контролирани проучвания. Въпреки че успяхме да включим богат набор от променливи от свързаните с нас източници на данни в оценката на склонността, пристрастието на селекцията от неизмерените ковариации все още може да бъде проблем. Нашият тест за фалшифициране обаче не откри никакви разлики преди зачеването по две широки здравни мерки преди бременността, посещения в първичната медицинска помощ и разходи на Medicaid. Допълнително ограничение в настоящите анализи е свързано с резултата от преждевременно раждане, тъй като гестационната възраст се измерва по-неточно от теглото при раждане. Грешката на измерването в зависимата променлива обаче се взима в термина за грешка и не отклонява резултатите, освен ако тази грешка не е свързана с включени обяснителни променливи.
С оглед на очевидното предимство, предоставено от координацията на грижите, свързана с преждевременното раждане, може да е желателно да се разшири достъпът до MCC услуги сред високорискови популации, в зависимост от икономическата ефективност на интервенцията. В нашата извадка в Северна Каролина, например, само около една трета от включените в Medicaid жени са получили услуги за координация на грижите по време на периода на проучване. Тъй като средните разходи за Medicaid в Северна Каролина за недоносено бебе през първата година от живота са пет пъти по-големи от разходите за грижи за доносено бебе (19 299 долара срещу 3 588 долара), 25 предотвратяване на допълнителни преждевременни раждания сред високорискови жените чрез разширяване на услугите за координация на грижите биха довели до значителни икономии. Тъй като недоносените деца също изпитват повишен риск от когнитивни и поведенчески проблеми в ранна детска възраст, 26 по-широкото използване на услугите за координация на майчинството също може да доведе до намалени разходи за ранна интервенция и други поддържащи услуги за децата на тези жени.
През 2011 г. Северна Каролина замени MCC с Pregnancy Care Management, домашен модел за бременност. Законът за достъпни грижи сега също така задължава нови услуги, включително избрани скринингови тестове и превантивни услуги за предубедени и бременни жени, които не са в Medicaid, без изисквания за споделяне на разходите (http://www.healthcare.gov/news/factsheets/2010/07/preventive- services-list.html # CoveredPreventiveServicesforWomenIncludingPregnantWomen), които могат да бъдат от полза за намаляване на честотата на преждевременно раждане. Бъдещите изследвания трябва да проучат дали тези услуги и алтернативните структури на системите за услуги имат сходни или по-добри благоприятни ефекти върху преждевременното раждане.
Признание
Авторите високо оценяват данните, споделени от NC Отдела за обществено здраве. Финансиране в подкрепа на това изследване беше осигурено от Фондация „Робърт Ууд Джонсън“, основаваща се на практики в областта на общественото здраве, Изследователска мрежа и Бюрото за здраве на майките и децата, безвъзмездна помощ R40 MC21519. Д-р Хилемайер също получи подкрепа от Института за изследване на населението на държавния университет в Пенсилвания, NIH грант 2R24HD041025-11.
- Прием на чай от джинджифил по време на бременност Ползи за здравето; Странични ефекти
- Спасяване на чинчила завинаги Fiesty Спасителни грижи и здраве на чинчила Бременност
- Знаете ли, че бременността и бъбречните камъни - Фондация за урологични грижи
- Стомашен балон Странични ефекти Отслабване Хирургия Ramsay Health Care
- Ползи от Кордицепс, странични ефекти, дозировка и взаимодействие