Умберто Бенедето

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Масимо Капуто

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Мустафа Закар

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Алън Дейвис

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Бен Гибисън

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Алън Брайън

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Джани Д. Анджелини

Катедра по сърдечна хирургия, Бристолски сърдечен институт, Училище за клинични науки, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

Резюме

ЦЕЛИ: Радиалната артерия (RA) често се използва като втори артериален канал, за предпочитане пред дясната вътрешна гръдна артерия при пациенти със затлъстяване, подложени на байпас на коронарна артерия (CABG), за да се сведе до минимум рискът от усложнение на раната на гръдната кост. Установено е обаче, че затлъстяването насърчава вазоактивността на RA и ранната атеросклеротична дегенерация, което може да наруши проходимостта на присадката, когато се използва при пациенти с CABG. Следователно, ние изследвахме ефекта на RA като втори канал в сравнение със сафенозната вена (SV) върху дългосрочната преживяемост при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, подложени на CABG за първи път.

МЕТОДИ: За корекция на дисбаланса и ефекта на RA при затлъстяване (индекс на телесна маса, ИТМ ≥ 30) и затлъстяване (BMI Ключови думи: Присаждане на коронарен артериален байпас, затлъстяване, артериална присадка

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването в световен мащаб се е удвоило повече от 1980 г. През 2014 г. над 1,9 милиарда възрастни, на 18 и повече години, са с наднормено тегло и 600 милиона са със затлъстяване. Затлъстяването е основен рисков фактор за коронарна артериална болест и е водеща причина за смърт през 2012 г. [1]. В резултат на това въздействието на затлъстяването върху резултатите след операция за коронарен байпас (CABG) се превърна във фокус на нарастващо внимание [2]. Високият индекс на телесна маса (ИТМ) постоянно се свързва с лоша дългосрочна преживяемост [3]. Неговият вреден ефект се дължи на прогресирането на по-ранни присадки за атеросклероза [4], което води до по-голям риск от клинични събития [5].

Очаква се артериалните присадки в сравнение с присадките на сафенозна вена (SV) да осигурят полза за оцеляване при пациенти със затлъстяване поради намалената им чувствителност към атеросклероза [6]. Използването на дясната вътрешна гръдна артерия като втори артериален канал е свързано с полза за оцеляване при пациенти със затлъстяване, подложени на CABG [6]; обаче хирурзите продължават да не са склонни да го използват в тази високорискова подгрупа поради възможността за усложнения на раните на гръдната кост [7, 8]. Следователно, радиалната артерия (RA) се предпочита като втори канал за избор при пациенти със затлъстяване [9]. Затлъстяването обаче е свързано с хронично системно възпаление, ендотелна дисфункция, ренин-ангиотензин и активиране на симпатиковата нервна система [10], което може да засили вазореактивността на RA и ранната атеросклероза [11–14]. В настоящото проучване тествахме хипотезата, че ползата за преживяемост от RA над SV може да бъде намалена при пациенти със затлъстяване в сравнение с пациенти със затлъстяване, подложени на първа CABG.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Изследването е проведено в съответствие с принципите на Декларацията от Хелзинки. Местният одитен комитет одобри проучването и изискването за индивидуално съгласие на пациента беше отменено. Ретроспективно анализирахме проспективно събрани данни от Националния институт за изследване на сърдечно-съдовите резултати (NICOR) NACSA ​​на 1 юни 2015 г. за всички изолирани процедури за първи път CABG, извършени в Института за сърце на Бристол, Бристол, Великобритания, от 1996 до април 2015 г. Повторно почистване към базата данни бяха приложени алгоритми, които редовно се актуализират при необходимост. Накратко дублиращите се записи и записи за сърдечна хирургия за възрастни бяха премахнати; хармонизирани са несъответствията в транскрипцията; и клиничните конфликти и крайните стойности бяха коригирани или премахнати. Данните се връщат редовно на местните единици за проверка.

Допълнителни подробности и дефиниции на променливи са на разположение на http://www.ucl.ac.uk/nicor/audits/adultcardiac/datasets. Сред 12 247 изолирани първи път CABG операции, извършени по време на периода на изследване, ние избрахме участници, които отговаряха на следните критерии: имали многосъдова коронарна болест, включително лява основна или лява предна низходяща коронарна болест; необходими поне два присадки; са направили CABG, като се използват следните стратегии: присаждане на лява вътрешна гръдна артерия (LITA) и RA като втори артериален канал със или без допълнителни SV присадки (RA група) или LITA присаждане само с допълнителни SV присадки (SV група). В настоящата поредица RA се разглежда само когато целевата стеноза е ≥75% и се използва като свободен канал, свързан проксимално с възходящата аорта или като композитен y присадка към LITA. LITA се използва in situ за присаждане на лявата предна низходяща артерия. Класифицирахме всички с ИТМ от 30 kg/m 2 и по-високи като затлъстели, в съответствие с класификацията на Националния институт за сърдечни белодробни и кръвни заболявания за затлъстяване.

Крайни точки

Първичната крайна точка е ранна (в рамките на 30 дни) и късна (над 30 дни) смъртност. Смъртността от всички причини е най-стабилният и безпристрастен индекс, тъй като не е необходимо присъждане; по този начин се избягва неточна или пристрастна документация или клинични оценки [15]. Информация за смъртта е получена от институционалната база данни и от Главния регистър за всички пациенти.

Статистически анализ

Маса 1:

Предварително лечение с променливо разпределение в групата на радиалната артерия и в групата на несравнимите и склонността по отношение на сафенозната вена

пациенти

Криви на оцеляване за пациенти, получаващи RA и SV в несравними и PS съвпадащи проби. PS: оценка за склонност; RA: радиална артерия; SV: сафенозна вена.

Влияние на индекса на телесна маса върху смъртността

ИТМ не променя ефекта на RA върху ранна смъртност (взаимодействие P = 0,43), но има значително взаимодействие между BMI и използването на RA над SV върху късна смъртност (взаимодействие P = 0,02). По-специално, предимството за оцеляване, предоставено от RA, постепенно намалява, тъй като ИТМ на пациента се увеличава; тя вече не е била статистически значима над ИТМ> 29 (фиг. (фиг. 3). 3). Използването на RA намалява риска от късна смърт при участници с BMI Фиг. 4, 4, вляво), но не и при тези с BMI ≥ 30 (HRlate фаза 1,05; 95% CI 0,80–1,38; P = 0,72; Фиг. Фиг. 4, 4, вдясно). И накрая, установихме значимо взаимодействие между диабета и ефекта на RA при пациенти със затлъстяване с по-голяма полза сред хората без диабет (HRlate фаза 0.69 [0.56–0.85]) в сравнение с хората с диабет (HRlate фаза 0.81 [0.45 –0,99], взаимодействие P = 0,01). Въпреки това, не можахме да демонстрираме значителна полза за оцеляване при пациенти със затлъстяване, независимо от техния диабет (недиабетна фаза на HRlate 0,87 [0,63–1,20] срещу диабетна HRlate фаза 0,83 [0,54–1,26]; взаимодействие P = 0,8).

Непараметрични 95% граници на доверие, определени за ефекта на RA спрямо SV присаждането през стойностите на индекса на телесна маса (BMI) върху късната смъртност (над 30 дни). RA: радиална артерия; SV: сафенозна вена.

Кривите на оцеляване за пациенти, получаващи RA и SV при PS, съвпадат с пациенти със затлъстяване и затлъстяване. ИТМ: индекс на телесна маса; PS: оценка за склонност; RA: радиална артерия; SV: сафенозна вена.

ДИСКУСИЯ

Основната констатация на настоящото проучване е, че използването на RA за предпочитане на SV като втори канал е свързано с подобрена дългосрочна преживяемост при пациенти със затлъстяване, подложени на CABG. Ползата, свързана с RA, е по-изразена при липса на диабет. Тази полза обаче вече не е налице при пациенти със затлъстяване, независимо от техния диабет.

През последните години епидемията от затлъстяване нарасна както сред общата популация [1], така и при пациентите, подложени на CABG [2, 3]. Затлъстяването е свързано с лоши дългосрочни резултати след CABG, обяснено с ускорената прогресия на атеросклеротичната присадка [4, 5]. Използването на допълнителни артериални тръби, различни от стандартната LITA, се препоръчва за подобряване на преживяемостта след CABG, като се има предвид до 50% неуспех на присадките на SV на 10 години след операцията [16]. RA често се предпочита пред втората вътрешна гръдна артерия при пациенти със затлъстяване, за да се намали степента на потенциални усложнения на раната на гръдната кост [7, 8]. Съобщава се обаче, че затлъстяването насърчава вазореактивността на RA и ранното възпаление, миоинтималната хиперплазия и атеросклеротичната дегенерация в други клинични условия [10–14]. Тези наблюдения пораждат загриженост относно ефикасността на RA като втора артериална присадка в тази популация.

Пациентите със затлъстяване имат високи нива на серумен hs-CRP, за който е известно, че предизвиква миоинтимална хиперплазия и по-висока тенденция към атерома и калцификация на RA [11], което предполага възможността за съществуващи съдови заболявания при тези пациенти. Освен това, адипонектинът, произведен от адипоцити, колаген-подобен протеин е намален при затлъстяване. Предполага се, че тази ситуация насърчава производството на адхезионни молекули в ендотелните клетки, пролиферацията на гладкомускулни клетки и ендотелната дисфункция [10], повишената неоинтимална хиперплазия и атеросклеротичните промени в RA при възрастни със затлъстяване [17].

Нито едно предишно проучване не е изследвало влиянието на затлъстяването върху преживяемостта при пациенти, подложени на CABG, използващи RA като втори канал за предпочитане пред SV трансплантация. В настоящия анализ ние демонстрирахме, че предимството за оцеляване, отбелязано при пациенти със затлъстяване чрез използване на RA, вече не се наблюдава при пациенти със затлъстяване, независимо от диабетичния им статус.

В предишно проучване установихме, че използването на двустранни вътрешни гръдни артерии подобрява преживяемостта при пациенти със затлъстяване, подложени на CABG, в сравнение с конвенционалната стратегия с единична вътрешна гръдна артерия [6]. Може да се предположи, че в сравнение с RA вътрешните гръдни артерии могат да бъдат по-устойчиви на атеросклероза при затлъстели участници, като по този начин се постига по-добра степен на проходимост поради способността им да отделят азотен оксид [18, 19].

В заключение, ползата за оцеляване, предоставена от употребата на RA за предпочитане пред SV при пациенти със затлъстяване, подложени на CABG, вече не присъства при пациенти със затлъстяване, независимо от диабетичния им статус. Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се определи патофизиологията, лежаща в основата на това наблюдение, и да се установи коя подгрупа на пациентите със затлъстяване е по-вероятно да се възползва от употребата на RA.

Финансиране

Това проучване беше подкрепено от Британската сърдечна фондация и NIHR Bristol Cardiovascular Biomedical Research Unit.

Конфликт на интереси: никой не е деклариран.