Получете достъп до всички удобни функции, включени в уебсайта на IVIS

Екзокринният панкреас има съществена роля в храносмилането и усвояването на хранителните вещества. Ацините на панкреаса синтезират и секретират ензими като липаза, трипсин и амилаза, които усвояват мазнините, протеините и въглехидратите. Клетките на панкреатичния канал секретират бикарбонат, който поддържа оптимално рН за храносмилателни и абсорбционни процеси, и вътрешен фактор, който позволява усвояването на кобаламин (витамин В12). Екзокринният панкреас също произвежда бактериостатични пептиди и дефензини, които регулират горната стомашно-чревна флора и има роля в поддържането на чревната лигавица и хомеостазата на глюкозата.

екзокринна

Дисфункцията на екзокринния панкреас се характеризира най-общо със загуба на функционална панкреатична маса (екзокринна панкреатична недостатъчност) или възпаление (панкреатит), с последващи диария и загуба на тегло, съответно коремна болка и повръщане. Тази глава ще очертае ролята на храненето в патогенезата и управлението на екзокринната панкреатична болест при кучето.

Кенет У. СИМПСЪН
BVM & S, PhD, MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA

Д-р Симпсън е завършил Университета в Единбург (BVM & S) през 1984 г. Докторатът му (Университет в Лестър, 1988) се фокусира върху функциите на панкреаса и червата при кучета и е последван от клинично обучение в Университета на Пенсилвания и Държавния университет в Охайо . Понастоящем е доцент по медицина в университета Корнел с клинични и изследователски интереси по вътрешни болести и гастроентерология.

1. Екзокринна панкреатична недостатъчност

Диагноза

Общ преглед

Диагнозата на екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI) се поставя въз основа на съвместими исторически и клинични находки (Таблица 1) и чрез изключване на инфекциозни, паразитни, метаболитни и анатомични причини за диария на тънките черва и загуба на тегло. Диагнозата се потвърждава чрез демонстриране на субнормална серумна концентрация на трипсиноподобна имунореактивност (TLI), наскоро прегледана от Westermarck & Wiberg (2003).

Таблица 1. Най-често срещани признаци, наблюдавани при 109 немски кучета-пастири с Epi * Vs 186 нормални немски кучета-пастири

Сиви или жълтеникави изпражнения

Големи количества изпражнения

Дефекация> 3x/ден

Слабо тяло или кахексия

Диария няколко пъти седмично

14% (не се различава от контролната група)

* Екзокринна панкреатична недостатъчност/(от Raiha & Westermack, 1989)

Признаци

Кучета с EPI обикновено присъстват за изследване на хронична диария (изпражнения с голям обем и консистенция на кравешки пат, често жълт до сив цвят) (Фигура 1) и загуба на тегло (лека до екстремна), което често се свързва с ненаситен апетит. Често се срещат и пика и копрофагия. При някои кучета се наблюдават лоша козина (косопад, екзема, сухота, изпотяване) и полидипсия и изразена мускулна загуба.

Полиурия и полидипсия могат да присъстват, когато екзокринната панкреатична недостатъчност, причинена от хроничен панкреатит, се усложнява от захарен диабет. Остър корем поради мезентериална торзия също е свързан с EPI.

Допълнителни тестове

Клиникопатологични тестове

Рутинната хематология и биохимия са доста незабележими при кучета с EPI. При някои кучета се наблюдава умерено повишаване на аланин аминотрансферазата (ALT) и намаляване на холестерола. Пан-хипопротеинемията не е характеристика на EPI и нейното присъствие предполага, че първичното заболяване на тънките черва причинява диарията и загубата на тегло, а не EPI.

Наличието на хипергликемия и глюкозурия при кучета с признаци на ЕПИ трябва да подтикне към разглеждане на захарен диабет вследствие на хроничен панкреатит или панкреатична хипоплазия.

Серумните концентрации на кобаламин (витамин В12) и витамини А и Е също могат да бъдат значително намалени при кучета с EPI. За разлика от това, серумната концентрация на фолиева киселина често се повишава. Серумните концентрации на цинк и мед намаляват при кучета с експериментална панкреатична недостатъчност, докато серумното насищане с желязо и трансферин се увеличава.

Специфична диагноза

Специфичната диагноза на EPI се прави чрез демонстриране на субнормална концентрация на подобна на трипсин имунореактивност (TLI) в серумна проба на гладно (Williams & Batt, 1988). Смята се, че серумният TLI произхожда единствено от панкреаса и е индикатор за панкреатична маса и възпаление (Simpson et al., 1991).

При кучета с EPI, причинени от атрофия или хронично възпаление, количеството на TLI, изтичащо от панкреаса в циркулацията, е намалено и може да се докаже субнормална концентрация на TLI (Фигура 2).


Фигура 2. Интерпретация на стойности на тирозин-подобна имунореактивност (TLI) при кучета на гладно.

Пациентите с постоянно междинни концентрации на TLI вероятно имат частичен EPI, който може да прогресира до завършване на EPI (Wiberg et al., 1999a; Wiberg & Westermarck, 2002).

Тестът TLI е прост и надежден начин за потвърждаване на диагноза EPI. Въпреки това, ако резултатът от теста TLI не отговаря на клиничните признаци на пациента, разумно е да се повтори тестът, след като се осигури една нощ бързо, за да се изключи грешка при вземане на проби/обработка/техник. Тестът TLI няма да открие състояния, които могат да причинят интралуминално унищожаване на панкреатичните ензими, напр. Хиперацидни състояния като гастрином и тумор на мастоцити, но тези състояния имат и други диагностични характеристики като хематемеза и езофагит, за да се разграничат след това от първичния EPI.

Диагностични клопки

EPI трябва да се разграничава от първично чревно заболяване.

Комбинацията от диария, загуба на тегло, ненаситен апетит и относително нормални лабораторни находки, често при порода, която е предразположена (напр. Немска овчарка) (Фигура 3 и Фигура 4), силно предполага, че EPI е вероятна причина.
Фигура 3. Разпределение на честотата на възрастта при диагностициране на кучешка екзокринна панкреатична недостатъчност при 199 немски овчарски кучета и 102 кучета от други породи.


Фигура 4. Разпределение на честотата на породите за 301 случая на кучешка панкреатична недостатъчност.

Наличието на диария на дебелото черво, често повръщане, бледност, жълтеница, оток или асцит трябва да подтикнат към разглеждане на други по-вероятни диагнози. Хипопротеинемията не е характеристика на неусложнения EPI и обикновено показва протеин, губеща ентеропатия.

Не разчитайте само на резултата от теста TLI без други подкрепящи доказателства за екзокринна панкреатична болест.

Дърво на решенията

Диференциалната диагноза на EPI включва други причини за диария на тънките черва и загуба на тегло (Таблица 2).

Таблица 2. Диференциална диагноза на хронична диария на малките кухини

Жиардия, хистоплазмоза, патогенни бактерии (Salmonella, Campylobacter), фикомикози, микобактерии

Хипоадренокортицизъм, чернодробни заболявания, бъбречни заболявания

Екзокринна панкреатична недостатъчност

Първична или вторична

Болест на тънките черва

Частична обструкция: инвагинация, чужд обект, неоплазия, лимфангиектазия, вродени аномалии

Еозинофилни, лимфоплазмацитни, грануломатозни

Лимфосарком, аденокарцином, лейомиом, фибросарком

Нарушения на подвижността, идиопатични

Епидемиология

Рискови фактори

Панкреатичната ацинарна атрофия (PAA) е може би най-честата причина за екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI) при кучето (Фигура 3). При кучета на възраст под пет години, диагностицирани с EPI, обикновено се подозира, че имат панкреатична ацинарна атрофия, докато по-възрастните кучета вероятно имат по-висока честота на дегенерация, предизвикана от панкреатит (Hall et al., 1991). Кучетата с хроничен рецидивиращ панкреатит се считат за изложени на повишен риск от развитие на EPI.

Порода предразположения

Много различни породи са диагностицирани с EPI (Фигура 4).

Съобщава се за фамилно предразположение към панкреатична ацинарна атрофия при немски овчарски кучета, коли и английски сетери (Westermarck, 1980; Boari et al., 1994; Moeller et al., 2002; Wiberg, 2004). Тъй като е невъзможно да се определи причината за атрофия в краен стадий на панкреаса, са проведени проспективни проучвания за развитието на кучешки PAA. Тези надлъжни проучвания са идентифицирали немски овчарски кучета и грубо покрити коли с субклинична екзокринна панкреатична недостатъчност, открита чрез анализ на циркулиращ TLI, при които атрофията на панкреаса се предшества от изразена лимфоцитна инфилтрация (Westermarck et al., 1993a; Wiberg et al., 1999b, 2000). Това категорично предполага автоимунна основа за PAA. Няма доказателства, че липсата на трофични фактори, напр. CCK или антитела срещу панкреаса играят роля в генезиса на PAA.

Породи като миниатюрни шнауцери изглеждат свръхпредставени с рецидивиращ панкреатит и могат да бъдат предразположени към EPI.

Патофизиологични механизми на EPI

Екзокринната панкреатична недостатъчност (EPI) при кучето най-често е следствие от силно намаляване на панкреатичната маса, причинено от панкреатична ацинарна атрофия или хроничен панкреатит (Фигура 5а-Фигура 5в).


Фигура 5а. Снимки на EPI поради панкратичен ацинар и хронична атрофия и хроничен панкреатит. Хроничен панкреатит. Фиброза и атрофия са очевидни в този раздел от панкреаса на куче с EPI вторичен за панкреатит (x10; H&E оцветяване).


Фигура 5б. Снимки на EPI поради панкратичен ацинар и хронична атрофия и хроничен панкреатит. Лимфоцитното възпаление предхожда развитието на EPI при кучета с фамилна ацинарна атрофия (x40; H&E оцветяване).


Фигура 5в. Снимки на EPI поради панкратичен ацинар и хронична атрофия и хроничен панкреатит. Островните клетки, оцветени за инсулин (кафяви) и заобиколени от море от атрофирана екзокринна тъкан са относително нормални при кучета с EPI. (Глюкозният толеранс е ненормален, но отговаря на ензимните добавки - вижте текста за подробности) (x20; имунооцветяване за инсулин).

Рядко е документирана панкреатична хипоплазия със съпътстваща EPI и захарен диабет. На теория EPI може да се появи и вторично спрямо:

  • Повишеното унищожаване или намалена активност на панкреатичните ензими при пациенти с киселинна хиперсекреция
  • Намален синтез и секреция на ензими при наличие на силно недохранване.

Значителна загуба на екзокринна панкреатична маса (приблизително 90%), независимо от атрофия или хронично възпаление, е необходима, преди да са налице признаци на EPI (Simpson et al., 1992). Преобладаващите клинични признаци на EPI, диария, загуба на тегло и ненаситен апетит могат да бъдат пряко приписани на намалените интрадуоденални концентрации на панкреатичните ензими, бикарбоната и различни други фактори с произтичащото малсимилиране на мазнини, въглехидрати и протеини (Фигура 6).


Фигура 6. Патофизиология на екзокринна панкреатична недостатъчност.

Малабсорбцията на мастноразтворими витамини и кобаламин и промените в броя и състава на тънкочревната бактериална флора също са документирани при кучета с EPI и могат да допринесат за тяхното клинично състояние (Williams et al., 1987; Westermarck et al., 1993b; Adamama-Moraitou et al., 2002). Субнормалните серумни концентрации на кобаламин често се документират (приблизително 75% от случаите) при кучета с EPI и вероятно са следствие от вътрешен дефицит на фактор, нарушено свързване на кобаламин с IF (чрез чревно рН, липса на протеази) и бактериална консумация на кобаламин ( Фигура 7) (Batt et al., 1989; Simpson et al., 1989a; Simpson et al., 1993).

След поглъщане кобаламинът се освобождава от храната в стомаха (Фигура 7). След това се свързва с неспецифичен кобаламин-свързващ протеин от слюнчен и стомашен произход, наречен хаптокорин. Вътрешен фактор (IF), кобаламин свързващ протеин, който насърчава абсорбцията на кобаламин в илеума, се произвежда от стомаха и панкреаса при кучета. Афинитетът на кобаламин към хаптокорин е по-висок при киселинно рН, отколкото към IF, така че повечето се свързват с хаптокорин в стомаха.

При навлизане в дванадесетопръстника хаптокоринът се разгражда от панкреатичните протеази и кобаламините се прехвърлят от хаптокорин в IF, процес, улеснен от високия афинитет на IF към кобаламин при неутрално рН. Комплексите кобаламин-IF преминават през червата, докато се свържат със специфични рецептори (наричани по-рано IFCR, но наскоро наричани кубилин), разположени в ямките на микровилите на апикалната мембрана на челната граница на илеалните ентероцити.

След това кобаламинът се трансцитира в порталния кръвен поток и се свързва с протеин, наречен транскобаламин 2 (TC II), който медиира абсорбцията на кобаламин от целевите клетки. Част от кобаламин, погълната от хепатоцитите, бързо (в рамките на един час при кучето) се екскретира обратно с жлъчката до хаптокорин.

Кобаламинът от хепатобилиарния произход, съвместно с кобаламин, получен от храната, преминава към трансфер в IF и абсорбирано от рецептора, като по този начин се установява ентерохепатална рециркулация на витамина.

Ниските серумни концентрации на кобаламин при кучета са свързани с екзокринна панкреатична недостатъчност (EPI), тежко чревно заболяване, аномалии на IF-Cbl рецептора и състояния, свързани с пролиферацията на чревни абактерии, напр. Застояли бримки.


Фигура 7. Абсорбция на кобаламин при кучето.

Други аномалии, срещани при кучета с EPI, включват промени в:

  • Глюкозна хомеостаза (субклинична непоносимост към глюкоза) (Rogers et al., 1983)
  • Панкреатични и стомашно-чревни регулаторни пептиди (напр. Вазоактивен чревен полипептид, стомашен инхибиторен полипептид, соматостатин, панкреатичен полипептид) (Hellmann et al., 1991)
  • Регулирането на растежа на лигавицата на тънките черва, ензимния синтез и разграждането на ензимите (Batt et al., 1979; Sorensen et al., 1988; Simpson et al., 1989b).

Състоянието на проследяващите елементи в EPI е получило сравнително малко проучване. Един доклад за немски овчарски кучета с EPI показва нормални серумни концентрации на мед и цинк. Наскоро обаче беше демонстрирано, че серумната мед и цинкът намаляват, а наситеността на серума с желязо и трансферин се увеличава след лигиране на панкреатичния канал (Adamama-Moraitou et al., 2001).

Клиничното значение на тези аномалии е неясно. Тежкото малсимилиране на хранителни вещества в EPI може да доведе до недохранване с протеинови калории (виж казуса EPI), което може допълнително да компрометира остатъчната функция на панкреаса, чревната абсорбция и метаболитната хомеостаза.

Дерматологичните аномалии варира вариращо при немските овчарски кучета с EPI и тяхното присъствие може да бъде свързано с недохранване с протеинови калории, недостиг на микроелементи и минерали и потенциално нежелани реакции към храната.