Винсент Йоос

1 Réanimation Médicale;

Винсент Дас

1 Réanimation Médicale;

Ерик Мори

1 Réanimation Médicale;

2 Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, INSERM, UMR-S 707;

Жан-Люк Бодел

1 Réanimation Médicale;

Жером Гешо

3 Unité d’Hormonologie, APHP, Hôpital Saint Antoine, F-75012, Париж, Франция

Бертран Гиде

1 Réanimation Médicale;

2 Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, INSERM, UMR-S 707;

Жорж Офенщат

1 Réanimation Médicale;

2 Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, INSERM, UMR-S 707;

Резюме

Три жени бяха приети последователно в нашето медицинско отделение за тиреотоксикоза след поглъщане на диетични хапчета, случайно съдържащи високи нива на тироксин. Тези случаи са наблюдавани по време на огнище в района на Париж. Въпреки сходните нива на тиреоидни хормони в кръвта, клиничното им представяне и резултат са много различни. Един пациент развива фебрилно объркване и умира от злокачествена хипертермия. Вторият имаше прогресивно объркване, изискващо механична плазмообменна терапия, и имаше благоприятен резултат. Третият имаше много умерени симптоми. Тези изключителни наблюдения повдигат няколко въпроса, свързани с диагностиката, физиопатологията и лечението на тиреотоксикоза factitia.

Пациент 1

поради

Времеви ход и събития от еволюцията на Пациентка по време на престоя й в първата болница (прием в Спешното отделение [ER] и насочване към отделението) и в нашата болница (прием в ER и след това в отделение за интензивно лечение) ). Червените стрелки показват основните събития, сивите зони представляват продължителна терапия. Синята диаграма изобразява развитието на температурата. Плазмената креатин фосфокиназа (CPK) е в червено в горната част на фигурата.

маса 1

Нива на хормони на щитовидната жлеза в кръвта при тримата пациенти при постъпване в интензивно отделение

Тиреоиден хормон нормален пациент 1 пациент 2 пациент 3
Общо T4 (pmol/L)[80–160]404469631
Безплатен T4 (pmol/L)[7,5–21,1]> 75> 75> 75
Безплатен T3 (pmol/L)[3.6–7]> 45> 45> 45
TSH (mU/L)[0,15–3,7]000,02

Пациент 2

Серумен тироксин (T4) и тироксин-свързващ глобулин (TBG) преди и след терапия с плазмен обмен (PE) при пациент 2. Общото развитие на плазмата на T4 е представено от вертикални сиви ленти, а свободното развитие на T4 е записано в сивата зона в горната част на диаграмата.

Пациент 3

40-годишна жена беше приета в нашия MICU 5 дни след приемането на Пациент два (ден 0, D0) за тиреотоксикоза. Нейната медицинска история беше безпроблемна. Тя е била с наднормено тегло (94 кг, 165 см) и е приемала „диетичните хапчета“ от 2004 г. Три седмици преди постъпването тя започва да се оплаква от астения, миалгия, главоболие, изпотяване, тремор на долните крайници и диспнея. Тя спонтанно спря хапчетата 6 дни преди прием. Тя чу за токсичността на хапчетата чрез медиите и отиде в спешното отделение на нашата болница. При постъпване физическият преглед беше нормален, с изключение на синусовата тахикардия (113 удара/мин). Ехокардиографията и ЕЕГ не са забележителни. Тя беше приета в MICU за наблюдение и беше лекувана с 40 mg перорален пропранолол 4 пъти на ден, холестирамин 3 пъти на ден и 100 mg интравенозен хидрокортизон 3 пъти на ден. Нивата на тиреоидния хормон, измерени при D1, показват хипертиреоидизъм (таблица 1). На същия ден пациентът е развълнуван и му е даден 100 mg перорален клоразепат. Тя се подобри и беше насочена към ендокринологичния отдел на D4. Тогава тя имаше безпроблемно проследяване. При D10 нейните нива на щитовидната жлеза все още са високи: TSH = 0,03 mIU/L (0,15–3,7), общ T4 = 264 pmol/L (80–160), свободен T4 = 66,5 pmol/L (7,5–21,1) и свободен T3 = 9 pmol/L (3.6–7).

Методи

Писмено информирано съгласие за публикуване на настоящите доклади е получено от всеки пациент или от най-близките му роднини. Тестовете на щитовидната жлеза се извършват, като се използват следните методи: TSH, Access US hTSH (Beckman Coulter), нормален диапазон: 0,15–3,7 mIU/L; Несвързан три-йодотиронин, T3 без достъп (Beckman Coulter), нормален диапазон: 3.6–7.0 pmol/L; Несвързан тироксин, T4 без достъп (Beckman Coulter), нормален диапазон: 7,5–21,0 pmol/L; Общ тироксин, общ достъп T4 (Beckman Coulter) нормален диапазон: 75–160 mol/L; Свързващ щитовидната жлеза глобулин, RIA-gnost TBG (CISbio International), нормален диапазон (небременни възрастни): 10–42 mg/L.

Дискусия

Тиреотоксикозата factitia е умишлено или неволно поглъщане на излишни хормони на щитовидната жлеза. Описано е като усложнение на неподходяща заместителна терапия в хода на неиндикативно лечение с L-тироксин при затлъстяване (Yoon et al 2003), след поглъщане на говеждо месо, заразено с щитовидната жлеза (Parmar and Sturge 2003) и след случайно поглъщане (Bhasin et al 1981). Лечението на тиреотоксикоза facticia трябва да включва спиране на интоксикацията, стомашна промивка в случай на остро поглъщане, ß-блокери, дигоксин или хидрокортизон, за да се противодейства на действието на тиреоидните хормони и/или да се намали превръщането на Т4 в Т3. Не е необходимо лечение, насочено към потискане на производството на ендогенни хормони на щитовидната жлеза, като неомерказол, радиойод или тиреоидектомия. Плазмената обменна терапия се препоръчва при животозастрашаващи състояния (Binimelis et al 1987; Kokuho et al 2004), тъй като е доказано, че премахва 25% до 30% от погълнатите хормони. Препоръчва се натриев иподат, използван за перорална холецистография, тъй като инхибира йодтиронин 5’-монодейодиназа от тип I, който катализира превръщането на Т4 в Т3.

Нашите случаи могат да бъдат класифицирани както като усложнение на лечението на затлъстяването, така и като случайно поглъщане на тироксин. „Диетичните хапчета“ са поръчани от същия лекар за лечение на затлъстяване, приготвени от същата аптека и с етикет „фитотерапия-хомеопатия“. Всяко хапче обикновено съдържа съединения на щитовидната жлеза, кофеин, карагенан, сибутрамин и инфратерапевтични дози L-тироксин (25 μg), диазепам, аминофилин и метформин. И тримата пациенти са приемали тези хапчета в продължение на месеци или години. Токсикологично разследване разкрива, че 30 mg L-тироксин са били поставени във всяко от хапчетата, отговорни за отравянето. В допълнение към нашите пациенти, 34 други жени са идентифицирани, че са приемали тези хапчета, продадени в продължение на 4 дни. Петнадесет от тях бяха приети в болница, а 9 от тях в реанимация. Нито един от тези пациенти не е починал. Избухване на тиреотоксикоза поради грешки при приготвянето на фармацевтични агенти е съобщено преди 20 години в Испания сред пациенти на заместваща терапия на щитовидната жлеза (Binimelis et al 1987).

Пациенти 2 и 3 също са получавали β-блокери, хидрокортизон и холестирамин (трябва да намалят чревната абсорбция на хормоните на щитовидната жлеза). Пациент 2 също е получил пропилтиоурацил през първия ден за неговия инхибиращ ефект върху превръщането на Т4 в Т3. Натриевият иподат не се предлага във Франция.

Тези наблюдения предполагат, че поглъщането на хормони на щитовидната жлеза трябва да се подозира при всеки пациент, лекуван за затлъстяване с остри симптоми, особено объркване. Управлението трябва да се основава на клиничните симптоми, а не на нивата на циркулиращия хормон. Когато се обмисля плазмен обмен, за заместване трябва да се използва прясно замразена плазма.

Бележки под линия

Разкриване

Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване.