Езофагит

Въведение

Езофагитът се отнася до възпаление или нараняване на лигавицата на хранопровода. Има много причини за езофагит и по същество представянето е подобно, което включва гръден гръден кош, киселини, дисфагия или одинофагия. [1] [2]

еозинофилен езофагит

Една от най-честите причини е гастроезофагеалният рефлукс, който може да доведе до ерозивен езофагит. Други етиологии включват радиация, инфекции, локално увреждане, причинено от лекарства, хапчен езофагит и еозинофилен езофагит (EoE). Най-честите симптоми при пациенти с езофагит са болка в гърдите, одинофагия и дисфагия. Пациентите с EoE могат да проявят въздействие върху храната. Ако езофагитът е тежък и води до стриктури, фистулизация и перфорация, пациентите могат да имат симптоми, свързани с тези образувания.

Етиология

Идентифицирани са множество етиологии за езофагит като рефлуксен езофагит, индуциран от лекарства (хапчета) езофагит, инфекциозен, еозинофилен и радиационен езофагит. [3]

  • Рефлуксът или ерозивният езофагит, който възниква поради рефлукса на стомашно съдържимо в стомаха, водещ до увреждане на лигавицата, е една от най-честите причини за езофагит.
  • Инфекциозният езофагит може да бъде причинен от бактерии, вируси, гъбични и паразитни микроорганизми, като най-рядко се срещат бактерии, а най-често се срещат гъби.
  • Индуцираният от хапчета езофагит е най-често свързан с перорални бисфосфонати като алендронат, някои антибиотици като тетрациклин, доксициклин и клиндамицин. НСПВС, аспирин, железен сулфат, калиев хлорид и мексилетин също са докладвани като причина за индуциран от хапчета езофагит.
  • Понастоящем се смята, че еозинофилният езофагит (EoE) е хронично заболяване на хранопровода, свързано с имунен антиген с почти подобни симптоми на езофагит, но хистологично има сквамозно възпаление на лигавицата, причинено от преобладаваща еозинофилна инфилтрация. [4]
  • Индуцираният от радиация езофагит е свързан с свързана с лъчетерапията токсичност и може да се прояви както в остра, така и в хронична форма.

Епидемиология

Епидемиологията варира в зависимост от подгрупата, към която се отнася. [5] [6] [7]

  • Професионалистите изчисляват, че 1% от населението страда от ерозивен езофагит.
  • Индуцираният от лекарства езофагит има приблизителна честота от 3,9 на 100 000 население годишно със средна възраст при диагноза 41,5 години.
  • Много изследвания се опитват да идентифицират най-точната честота и разпространение на еозинофилен езофагит. Изчислената честота е 0,35 на 100 000 население, като преобладаването 55 на 100 000 население е свързано с хранителни алергии, астма и екзема. Изглежда, че е по-често при мъжете, които обикновено имат симптоми през второто или третото десетилетие.
  • Лъчевият езофагит е относително често усложнение на лъчетерапията. Острото нараняване неизменно настъпва при дози от 6000 cGy, дадени във фракции от 1000 cGy на седмица. По-ниски дози или по-дълги графици са свързани с по-ниски нива на радиационен езофагит.
  • За инфекциозния езофагит цифрите не са много лесни за определяне. Едно нещо, което е сигурно, е, че е по-разпространено при пациенти с имунокомпрометирани като ХИВ-инфектирани пациенти и пациенти с хематологични злокачествени заболявания.

Патофизиология

Патофизиологията зависи до голяма степен и от подгрупата на езофагита, към която човек се отнася. [8] [9] [10]

Хистопатология

Рефлуксният езофагит хистопатология обикновено не е много специфичен. често срещаните находки са разширяване на междуклетъчното пространство и инфилтрация на неутрофили и еозинофили. Еозинофилната инфилтрация, ако е налице при ГЕРБ езофагит, може да имитира еозинофилен езофагит, но също така реагира на лечение с инхибитори на протонната помпа, за разлика от еозинофилния езофагит

Хистопатологията на еозинофилния езофагит показва интраепителни еозинофили и обикновено изисква поне 15/HPF еозинофили в поне една биопсична проба за диагностициране на EoE.

Многоядрените гигантски клетки с балониране и дегенерация на плоскоклетъчни клетки с включване на Cowdry тип A е патогномонично откритие за HSV езофагит и Големи клетки както с интрацитоплазматични включвания, така и с амфофилни вътреядрени включвания се наблюдават при CMV езофагит. [11] [5]

История и физика

Най-честите симптоми и признаци са гръдна гръдна болка в гърдите, изгаряния, одинофагия или дисфагия. Пациентите с EoE могат да проявят въздействие върху храната и по-често се наблюдават при млади възрастни или деца с анамнеза за астма, хранителна алергия или атопия. Симптомите на рефлуксния езофагит могат да включват усещане за Globus, регургитация и понякога хрипове или хронична кашлица. Трябва да се включи анамнеза относно поглъщането на широко известни лекарства, които могат да причинят индуциран от хапчета езофагит. Историята на рака и лъчетерапията може да даде улика относно лъчевия езофагит.

Оценка

Диагнозата на езофагит може да бъде направена въз основа на анамнеза и клиничен преглед, но за да се разграничат подвидовете на езофагита се изисква ендоскопия и биопсия. При съмнения за киселинен рефлуксен езофагит, ако симптомите са леки до умерени, тогава може да не се наложи ендоскопия и може да се резервира при лош или неуспешен отговор на инхибиторите на протонната помпа. По същия начин, ако историята много подсказва за медикаментозен (хапчен) езофагит, първоначално може да не се изисква ендоскопия.

Ендоскопският външен вид на лигавичните лезии може да помогне при диагностицирането. При пациенти със съмнение за еозинофилен езофагит, ендоскопията може да разкрие бели ексудати или папули, червени бразди, гофрирани концентрични пръстени и стриктури; но ендоскопията може да е нормална при до 10% от пациентите. Ендоскопските признаци на кандидоза са малки, дифузни, линейни, жълто-бели "подобни на сирене" плаки, прилепнали към лигавицата. CMV езофагитът се характеризира с няколко големи, плитки, повърхностни улцерации. HSV езофагитът води до множество малки, дълбоки язви.

Ендоскопската биопсия на хистологично изследване на езофагеална лезия може да диференцира и потвърди различна етиология на езофагита. Пациентите с еозинофилен езофагит по хистология ще имат характерна еозинофилна инфилтрация (> 15 еозинофили на поле с висока мощност). Хистологията също може да бъде полезна при диагностицирането на инфекциозна етиология. Многоядрените гигантски клетки с балониране и дегенерация на плоскоклетъчни клетки са диагностика на HSV езофагит с включения на Cowdry тип А като патогномонични. Големи клетки както с интрацитоплазмени включвания, така и с амфофилни вътреядрени включвания предполагат CMV езофагит. [11] [5]

Лечение/управление

Диференциална диагноза

По принцип всички видове езофагити могат да се имитират, тъй като първоначалното клинично представяне обикновено е подобно и ще изисква допълнителна подробна история и допълнителен диагностичен тест, включително ендоскопия и хистопатологично изследване. Хистологично Рефлуксният езофагит може да имитира тясно еозинофилен езофагит. В тези случаи обичайната клинична практика е да се предписват инхибитори на протонната помпа (PPI) за 8 седмици. Киселинният рефлуксен езофагит обикновено реагира добре на лечението с PPI с разрешаване на еозинофилната инфилтрация, но постоянството на клиничните симптоми или еозинофилната инфилтрация при повторна ендоскопия потвърждава EoE. Ендоскопичният вид на езофагеалната лезия с хистология също потвърждава различни видове инфекциозен езофагит.

Тъй като гръдната гръдна болка и дисфагия или одинофагия са често срещани симптоми, се споделят от много други заболявания, диференциалната диагноза обикновено е широка. Важна диференциална диагноза, която трябва да се има предвид, е остър коронарен синдром с атипична гръдна болка, злокачествено заболяване, язвена болест, пръстени и мрежи, пневмония, белодробна емболия, ахалазия и разстройство на езофагеалната моторика.

Радиационна онкология

Облъчващата терапия за лечение на гръдни заболявания, злокачествено заболяване на главата и шията или корема може да причини увреждане на хранопровода, предизвикано от радиация. Лечение

Усложнения

Усложненията на хроничния и нелекуван езофагит включват

  • Кървене
  • Стриктура
  • Баретов хранопровод
  • Перфорация
  • Ларингит
  • Аспирационен пневмонит

Консултации

Необходима е гастроентерологична служба при цялостното управление на езофагита, включително диагностика и лечение на усложнения, свързани с езофагит. Диетичните консултации могат да бъдат полезни за стационарно обучение по отношение на модификацията на диетата

Възпиране и обучение на пациентите

Промените в начина на живот и диетата са важни части от лечението и по-нататъшната профилактика на езофагита. Пациент с киселинен рефлукс езофагит, които са с наднормено тегло, трябва да се опита да отслабне. Трябва да се избягват често срещаните диетични навици и навици, които включват мазни и пикантни ястия, кафе, газирани напитки, пикантна храна, шоколад, алкохол, тютюнопушене и неспазване на достатъчно време между вечеря и лягане. Повдигащият се глава на леглото до 30-45 градуса може да помогне при нощни симптоми на киселинен рефлукс включват нощна кашлица, възпалено гърло и пресипналост на гласа. Пациентът с диагноза EoE трябва да избягва храни, към които е алергичен. Поддържането на малки хранения, чистата течна или мека пюрета по време на лечението може да помогне със симптомите и да ускори времето за заздравяване. [15]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Има много причини за езофагит и здравните работници в много дисциплини ще се сблъскат с тези пациенти. За да се избегне забавяне на диагнозата, е необходим междупрофесионален подход. Прогнозата за повечето пациенти е добра при своевременно лечение, но в крайна сметка резултатите зависят от основната причина. Когато езофагитът се повтаря, това може да доведе до безпокойство и отсъствие от работа поради необходимостта да се изключат други по-сериозни причини за болка в гърдите. Нелекуваният езофагит може да доведе до образуване на стриктури и недохранване. Както кървенето, така и перфорацията също са относително чести усложнения. Някои пациенти могат да аспирират и да развият пневмонит или влошаване на астмата. При повечето пациенти, които не променят начина си на живот, рецидивите са често срещани и поради това е необходима терапия през целия живот. При имунокомпрометирани пациенти и кандида, и херпес могат да доведат до силна болка, дисфагия и загуба на тегло. Обучението на пациентите е ключово, когато се поставя диагноза езофагит. На пациента трябва да се каже да спи с повдигната глава, избягвайте да лежи в легнало положение след хранене и да отслабва. Пациентът трябва също да избягва кофеинови напитки, алкохол и да преустанови пушенето. И накрая, на пациента трябва да се каже да избягва НСПВС. [16] [17]