Хасан Кахал

1 Академична ендокринология, диабет и метаболизъм, Медицинско училище в Хъл Йорк, Хъл HU3 2RW, Великобритания

лечение

2 Център за диабет на Майкъл Уайт, 220-236 Analby Road, Hull Royal Infirmary, Hull HU3 2JZ, Великобритания

Стивън Л. Аткин

1 Академична ендокринология, диабет и метаболизъм, Медицинско училище в Хъл Йорк, Хъл HU3 2RW, Великобритания

Thozhukat Sathyapalan

1 Академична ендокринология, диабет и метаболизъм, Медицинско училище в Хъл Йорк, Хъл HU3 2RW, Великобритания

Резюме

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) е често срещано заболяване, засягащо жените в репродуктивна възраст и е свързано с повишен сърдечно-съдов риск. Затлъстяването играе важна роля в патогенезата на СПКЯ и повечето пациенти с СПКЯ са със затлъстяване. През последните 20 години разпространението на затлъстяването драстично се е увеличило, като вероятно е свързано с това увеличение на СПКЯ. Намаляването на теглото играе неразделна роля в управлението на жени с СПКЯ. В тази статия се обсъждат текущите налични терапии за намаляване на теглото при управлението на СПКЯ.

1. Въведение

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) е често срещано заболяване с преобладаване на 6-7% от жените в репродуктивна възраст [1–4]. Клиничната картина обикновено включва затлъстяване, хирзутизъм, олигоменорея и субфертилитет. Около 30–75% от жените със СПКЯ са със затлъстяване [1, 5, 6], а много жени със СПКЯ показват доказателства за инсулинова резистентност и хиперандрогенизъм. През 2003 г. Европейското общество за човешка репродукция и ембриология (ESHRE) и Американското общество за репродуктивна медицина (ASRM) спонсорираха консенсусния семинар на синдрома на поликистозните яйчници в Ротердам, който преразгледа и разшири диагностичните критерии на Националния здравен институт (NIH) от 1990 г. [7].

Докато хроничната ановулация с биохимичен и/или клиничен хиперандрогенсим е от съществено значение за поставянето на диагнозата съгласно NIH 1990, класически СПКЯ, [8] ревизираните критерии от Ротердам [7] (каре 1) включват жени с хиперандрогения, но редовна менструация и такива с менструално нарушение без явен андрогенен излишък, некласически СПКЯ. Ревизираните критерии от Ротердам, макар и често използвани, все още са противоречиви и отразяват хетерогенното представяне на синдрома и напредъка в разбирането на неговата несигурна етиология [9].

2. Ролята на затлъстяването в развитието на СПКЯ

Точната роля, която затлъстяването играе за развитието на СПКЯ, остава да бъде определена. Теориите, които са изложени за обяснение на метаболитните аномалии, свързани със затлъстяването, също могат да бъдат приложими за обяснение на ролята на затлъстяването в развитието на СПКЯ.

От друга страна, теорията за разширяемостта на мастната тъкан [22] предполага, че при зададена точка на положителен енергиен дисбаланс, който се определя индивидуално от генетиката и факторите на околната среда, подкожната мастна тъкан не успява да се разшири, за да съхранява повече мазнини подкожно. Това води до състояние на липотоксичност и мазнините започват да се отлагат в други тъкани като черния дроб, мускулите и панкреаса. Липотоксичността движи инсулиновата резистентност и впоследствие хиперандрогенизъм, често срещан при PCOS жени [23].

Една от трудностите, с които се сблъсква всяка теория, опитвайки се да обясни произхода на СПКЯ, е, че тя не е едно цяло. Жените с СПКЯ не са всички със затлъстяване или резистентност към инсулин [24] и наличието на хиперандрогения и олиго/аменорея не е необходимо за поставяне на диагнозата.

3. Затлъстяване и сърдечно-съдови заболявания при СПКЯ

Много сърдечно-съдови (CV) рискови фактори се повишават при СПКЯ дори след коригиране на теглото. Например, жените с СПКЯ имат нарушен глюкозен толеранс [25], дислипидемия [26], ендотелна [27] и дисфункция на тромбоцитите [28], по-нисък адипонектин [12] и по-високи нива на хомоцистеин [18]. Въпреки липсата на данни за дългосрочни резултати от СС, се предполага, че жените с СПКЯ имат седемкратно увеличение на относителния риск от инфаркт на миокарда [29], по-високо разпространение на мозъчно-съдови заболявания [30] и влошаване на преживяемостта без СС [31] ].

Затлъстяването допринася за 43% разпространение на метаболитния синдром при пациенти с PCOS [32]. Централното затлъстяване често се свързва с СПКЯ [33] и носи повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания и диабет тип 2 [34].

През последните 2 десетилетия процентът на затлъстяване се е увеличил три пъти [25]. Дали има нарастване на разпространението на СПКЯ до паралелно нарастване на затлъстяването, все още е противоречиво [35, 36].

4. Лечение на затлъстяването при определяне на СПКЯ

Доказано е дори, че умерената загуба на тегло под 10% от първоначалното телесно тегло увеличава честотата на овулация, подобрява концепцията и намалява тестостерона, индекса на свободен андроген, хиперлипидемия, хипергликемия и инсулинова резистентност при жени с СПКЯ [37, 38].

4.1. Промени в стила на живот

Модификацията на начина на живот се разглежда като първа линия за лечение на жени с СПКЯ. Упражненията и отслабването подобряват инсулиновата чувствителност. 44–57% от жените с СПКЯ са имали подобрение или в менструалния цикъл, или в овулацията след промени в начина на живот и последваща загуба на тегло [37, 39, 40]. Едно от основните предизвикателства при промените в начина на живот е ниският процент на съответствие на участниците във времето [39]. Следователно, фармацевтичната намеса е допълнителен основен терапевтичен инструмент за промени в начина на живот при много пациенти.

4.2. Медицинска терапия

Понастоящем са налични малко безопасни и ефективни лекарства за лечение на затлъстяване. Въпреки че е доказано, че сибутрамин [41] и римонабант [42] са ефективни за предизвикване на загуба на тегло при жените от СПКЯ, и двете са изтеглени от Обединеното кралство. Римонабант повишава риска от психични разстройства, а сибутраминът е свързан с хипертония и сърдечно-съдови заболявания.

4.2.1. Орлистат

Орлистатът е липазен инхибитор, който намалява абсорбцията на мазнини в червата с приблизително 30% [43]. В мета-анализ се изчислява, че лечението с орлистат е довело до средна загуба на тегло, извадено с плацебо, от 2,7 kg за 1 година [44]. В 4-годишно рандомизирано контролирано проучване на 3305 пациенти със затлъстяване, недиабетни пациенти, лечението с орлистат е свързано с 3,6 kg загуба на тегло в сравнение с 1,4 kg за плацебо на 4 години [45].

При жени с СПКЯ се съобщава за намаляване на теглото с 4.69% при терапия с орлистат със свързано подобрение на общите нива на тестостерон [46]. В 12-седмично рандомизирано отворено проучване с етикет [47], орлистат намалява инсулиновата резистентност с около 20% и вариабилността на инсулиновата резистентност с 40% при жени със затлъстяване СПКЯ. В 6-месечно клинично изпитване терапевтичната интервенция с орлистат и нискокалорична диета доведоха до благоприятен ефект при СПКЯ при намаляване на нивата на напреднали гликационни крайни продукти (AGE) и концентрациите на тестостерон независимо от промените в ИТМ [48].

Употребата на орлистат е ограничена от неговите стомашно-чревни странични ефекти. Приблизително 15–30% от приемащите орлистат изпитват мазни изпражнения, спешност на фекалиите или мазни петна, а 7% съобщават за фекална инконтиненция, особено при започване на лечението [44]. Въпреки относително високата си честота на странични ефекти, орлистат е полезно средство за лечение при лечението на жени със затлъстяване при СПКЯ.

4.2.2. Метформин

Метформин е бигуанид, често използван за лечение на диабет тип 2. Основното действие на метформин е върху черния дроб, където намалява глюконеогенезата. Екстрахепаталните места на действие включват скелетните мускули, мастната тъкан, ендотела и яйчника [49, 50]. Метформин се използва често при жени с СПКЯ и се съобщава, че подобрява инсулиновата резистентност, глобулина, свързващ половите хормони (SHBG), хиперандрогенемията и овулацията [51, 52]. Ефектът на метформин върху управлението на теглото остава спорен. В малко (n = 56) рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано кръстосано проучване, 6-месечното лечение с Metformin доведе до средно намаляване на теглото с 2,3 kg (P Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. Преобладаването и характеристиките на синдрома на поликистозните яйчници в неселектирана популация. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2004; 89 (6): 2745–2749. [PubMed] [Google Scholar]