Steven R. Lindheim, MD, MMM
Д-р Линдхайм е програмен директор, Аризонския репродуктивен институт, Тусон, Аризона.

синдром

Лия Уигам, д-р
Д-р Уигам е изследовател диетолог, USDA Grand Forks Human Nutrition Research Center, Grand Forks, Северна Дакота.

Авторите съобщават, че няма финансови взаимоотношения, свързани с тази статия.

Кои от моите пациенти с PCOS проверявам за инсулинова чувствителност? Какви скринингови тестове са на разположение и кои са най-подходящи? Двама експерти продължават да се занимават с дълъг списък с въпроси, които ваши колеги клиницисти задават.

В ТАЗИ ЧЛЕН

Синдромът на поликистозните яйчници или СПКЯ е загадъчно състояние. Представя се с различни нива на тежест на тези симптоми и състояния, свързани с него - клинична хиперандрогения (хирзутизъм, акне, алопеция), затлъстяване и менструални смущения. Въпреки че точната му причина не е известна, поне половината от всички жени с СПКЯ са с наднормено тегло или затлъстяване. Какво затлъстяването и по-точно инсулиновата резистентност допринасят за патогенезата на СПКЯ и защо е важно да проверите своя пациент с СПКЯ за инсулинова резистентност?

В част 2 от тази поредица от 4 части, която ще продължи да бъде публикувана тук на уебсайта за управление на OBG, ние разглеждаме тези въпроси. [ Бележка на редактора: Докато бъдат публикувани, бъдещите вноски от тази серия ще продължат да се събират на една уеб страница за улеснение на достъпа.]

Ролите на затлъстяването и инсулиновата резистентност

Наднормено тегло: ИТМ ≥ 25 kg/m 2

Затлъстяване: ИТМ ≥ 30 kg/m 2

Болестно затлъстяване: ИТМ ≥ 40 kg/m 2

СПКЯ се свързва с разпределение на мастната тъкан, проявяваща се като повишено съотношение между талията и ханша. Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC), повече от една трета от населението е било със затлъстяване през 2009 и 2010 г. 1 Приблизително 50% до 65% от жените с СПКЯ са с наднормено тегло или затлъстяване и повечето от тях имат фенотип на разпределение на мастната тъкан. 2

Затлъстяването е свързано с повишаване на инсулиновата резистентност (IR) и хиперинсулинемия. IR може да се характеризира като нарушено действие на инсулина в усвояването и метаболизма на глюкозата. Нарушеното инсулиново действие води до повишени нива на инсулин. Инсулинът синергизира с необичайно висока секреция на лутеинизиращ хормон (може би индуциран от хиперинсулинемия), за да насърчи излишното производство на андроген от интраовариални тека клетки и спиране на фоликуларното развитие, водещо до хронична ановулация.

В допълнение, хиперинсулинемията причинява намаляване на глобулина, свързващ чернодробните полови хормони, което води до свободно циркулиращи андрогени и по този начин до проблеми с хирзутизма и акнето. Въпреки че тази картина е по-изразена при жени, които имат СПКЯ и са със затлъстяване, важно е да се осъзнае, че пациент с СПКЯ, който не страда от СПК, също може да има IR, което предполага, че инсулинът играе основна роля в патогенезата на това заболяване. 3,4

Повечето доказателства показват, че хиперинсулинемията причинява хиперандрогения, а не обратното. Загубата на тегло и инсулиновите сенсибилизатори са свързани с намаляване на андрогените, особено тестостерон и андростендион. Гонадотропин-освобождаващи хормони - аналози, които намаляват андрогенната секреция от яйчниците, не водят до намаляване на инсулина. 3,4

Документираното разпространение на IR и захарен диабет тип 2 (DM) при жени с PCOS предполага, че нарушен глюкозен толеранс (IGT) е налице при 31% до 35% от жените с PCOS 5,6 - и DM, класифицирани според Световната здравна организация (WHO) критериите присъстват при 7,5% до 10% от жените с СПКЯ.

Разпространението на IR и DM е значително по-ниско при жените без СПКЯ. Според Третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания при жени в САЩ на сходна възраст разпространението на IR е 1,6%, а разпространението на DM е 2,2%. 7

2003 консенсус: Екран за IGT при пациенти със затлъстяване СПКЯ. С оглед на високото разпространение на IR и IGT, консенсус 8 от PCOS от 2003 г. установява, че затлъстелите жени с PCOS трябва да бъдат изследвани за чувствителност към инсулин и да бъдат подложени на скрининг за метаболитен синдром, включително непоносимост към глюкоза. За неносебните жени консенсусът препоръчва скрининг само ако са налице допълнителни рискови фактори.

За съжаление IGT се среща и независимо от затлъстяването. При слаби жени с СПКЯ 5% може да имат IGT, докато 2% са откровено диабетици. Освен това конверсията от нормален глюкозен толеранс към IGT при пациенти с PCOS може да достигне до 16% годишно, 9 докато процентът на конверсия от IGT към DM при жени с PCOS е докладван до 2% годишно.

Отчет за позицията от 2007 г .: Екран за IGT при всички пациенти с PCOS. Изложение на позицията на Androgen Excess – PCOS Society относно непоносимостта към глюкоза и PCOS препоръчва скрининг за IGT при всички жени при PCOS, независимо от ИТМ, поне веднъж на всеки 2 години. 10

Има два начина за определяне на инсулиновата чувствителност:

  • директно вливане на IV глюкоза и/или инсулин
  • непряка оценка с използване на сурогатни маркери (като глюкоза на гладно и инсулин или С-пептид и орален тест за глюкозен толеранс [OGTT]).

Директното вливане на IV глюкоза или инсулин разкрива как инсулинът изхвърля глюкозата от кръвния поток; този метод обаче е скъп, отнема време и е потенциално опасен поради възможна хипогликемия. Непреки оценки са по-малко сложни за извършване и корелират сравнително добре с резултатите от по-инвазивните преки мерки.

Директно вливане на глюкоза и инсулин

Хиперинсулинемичната евгликемична скоба е златният стандарт, но недостатъците го насочват само към медицински изследвания. Този метод измерва количеството глюкоза, необходимо за компенсиране на повишено ниво на инсулин, без да причинява хипогликемия. Вземат се множество кръвни проби (на всеки 5 до 10 минути) за проследяване на серумната глюкоза, така че да може да се поддържа стабилно ниво на гладно. Степента на инсулинова резистентност се измерва с количеството глюкоза, което се поема от тъканите по време на процедурата. 11-14

Техниката „clamp“ е най-научно обоснованият метод за измерване на инсулиновата чувствителност и е стандартът, спрямо който обикновено се сравняват всички други тестове. Тъй като техниката със скоби е скъпа, отнема време (около 2 часа) и е трудоемка, обаче, тя не е практична и рядко се извършва в клинични грижи. Използва се предимно в медицински изследвания.

Често вземани проби от тестове за толерантност към глюкоза IV: „минимален модел“. Често вземаният проба за тест за толерантност към глюкоза IV оценява инсулиновата чувствителност чрез компютърно базиран математически анализ на динамиката на глюкоза-инсулин. Въпреки че този тест все още изисква 11 до 34 кръвни проби за период от 3 часа, той е по-малко трудоемък от техниката на скобата. Въпреки това, за разлика от скобата, тя не прави разлика между периферното и чернодробното използване на глюкоза. 15

Директно вливане на инсулин

Тест за инсулинова чувствителност. Този тест включва IV инфузия на определен глюкозен товар и инфузия на инсулин с фиксирана скорост за около 3 часа. Средната плазмена концентрация на глюкоза през последните 30 минути от теста отразява инсулиновата чувствителност. Макар и дълъг, тестът за инсулинова чувствителност е по-малко трудоемък и изисква по-малко кръвни проби, отколкото техниката на скобата. 16.

Тест за инсулинова толерантност. Този тест е опростена версия на теста за инсулинова чувствителност, тъй като измерва спада в серумната глюкоза след прилагане на IV болус инсулин. През следващите 15 минути се вземат проби от няколко нива на инсулин и глюкоза. За разлика от скобата и минималния модел, тестът за толерантност към инсулин основно измерва стимулираното от инсулина поемане на глюкоза в скелетните мускули, а стойностите на инсулиновата чувствителност отразяват скоростта на намаляване на стойностите на трансформирана в логарита глюкоза. 17

Директно вливане на глюкоза

Непрекъснато вливане на глюкоза с оценка на модела. Този метод използва постоянна инфузия на глюкоза IV; проби за глюкоза и инсулин се вземат на 50, 55 и 60 минути. След това се използва математически модел за изчисляване на инсулиновата чувствителност. Резултатите са свързани с техниките със скоби; малко лаборатории обаче са използвали този метод на непрекъсната инфузия за тестване на инсулинова чувствителност при жени с СПКЯ. 18.

За съжаление, всички тези методи изискват интравенозен достъп и множество венепункции, което ги прави относително непрактични за оценка в офиса. За да се преодолеят тези препятствия, са разработени алтернативни тестове, включително методи на гладуване и OGTT, последният от които не изисква интравенозен достъп и корелира разумно добре с техниките на динамични скоби.

Методи на гладуване

Инсулин на гладно. Измерването на серумния инсулин на гладно е просто и евтино. Обикновено нивото на гладно от 30 μU/ml показва по-голяма инсулинова резистентност при индивид с диабет, отколкото при нормогликемичен пациент. Въпреки това, нивата на инсулин на гладно могат да бъдат в „нормалния“ диапазон при до 40% от пациентите със СПКЯ, които имат нарушен глюкозен толеранс, диагностициран от OGTT. Някои изследователи предполагат, че инсулинът на гладно над 20 μU/mL при белите жени и над 23 μU/mL при мексиканско-американските жени вероятно показва инсулинова резистентност при жени с СПКЯ. Някои също така се застъпват за осредняване на две или три показания, за да се отчете ежедневната променливост. 19-21

Плазмена глюкоза на гладно. Това е обикновен кръвен тест, направен след 8 часа гладуване. Нивата на плазмената глюкоза на гладно (FPG) се считат за нормални до 100 mg/dL (или 5,5 mmol/L). Разглеждат се нива между 100 и 125 mg/dL (5,5 до 7,0 mmol/L) нарушена глюкоза на гладно или преддиабет. Тези нива се считат за рискови фактори за СД и неговите усложнения. DM се диагностицира, когато нивата на FPG са 126 mg/dL (7.0 mmol/L) или по-високи. „Нормален“ резултат от FPG теста не винаги е надежден. Препоръчва се повторно тестване с OGTT, ако рисковите фактори предполагат наличието на СД или преддиабетно състояние.

Съотношение глюкоза/инсулин

Съотношението глюкоза/инсулин (G/I) стана много популярно от първото му описание през 1998 г. като точен индекс на чувствителност към инсулин при жени с СПКЯ. Съотношението глюкоза към инсулин е лесно да се изчисли, като по-ниските стойности показват по-висока степен на инсулинова резистентност. Показано е, че съотношението G/I по-малко от 4,5 е чувствително (95%) и специфично (84%) за инсулинова резистентност при жени с СПКЯ в сравнение с контролната група. Нормалният обхват на съотношенията G/I може да варира в различните етнически групи и не е валидиран напълно при пациенти без носещи заболявания. 22-25

Оценка на хомеостатичния модел

За първи път описана през 1985 г., оценката на хомеостатичния модел (HOMA) се използва широко в клиничните изследвания за оценка на инсулиновата чувствителност. Вместо да се използва инсулин на гладно или съотношение G/I, продуктът на стойностите на гладно глюкоза (изразена като mg/dL) и инсулин (изразена като μU/ml) се разделя на константа: I0 x G0 ÷ 405.

Константата 405 трябва да бъде заменена с 22,5, ако глюкозата се изразява в единици SI (mmol/L). За разлика от инсулина на гладно и съотношението G/I, изчислението HOMA компенсира хипергликемията на гладно. Стойността на HOMA корелира добре с техниките за затягане и често се използва за оценка на промените в чувствителността към инсулин след лечението. HOMA също се използва за изследване на инсулинова резистентност сред пациенти с СПКЯ с различен етнически произход. 12,24-26

Количествен индекс за проверка на чувствителността към инсулин

Подобно на HOMA, количественият индекс за проверка на инсулиновата чувствителност (QUICKI) може да се прилага при нормогликемични и хипергликемични пациенти. Извежда се чрез изчисляване на обратната на сумата от логаритмично изразени стойности на глюкоза на гладно и инсулин на гладно: 1 ÷ [log (I0) + log (G0)].

Много изследователи смятат, че QUICKI превъзхожда HOMA като начин за определяне на чувствителността към инсулин, въпреки че двете стойности корелират добре. С намаляването на SI стойностите на QUICKI намаляват. 27

Тест за орален глюкозен толеранс

Тъй като OGTT не изисква интравенозен достъп, това е настоящият стандарт на практика за диагностика на IGT и DM. Той осигурява по-добра оценка на IGT и DM от техниките на гладно, тъй като тези пациенти могат да имат нормални стойности на глюкозата на гладно въпреки необичайните нива на гладно от 2 часа. OGTT използва 50-, 75- или 100 g глюкозен товар и измерва глюкозата и инсулина на различни интервали в продължение на 1 до 3 часа. Понастоящем СЗО препоръчва орална доза от 75 g при всички възрастни. Доза от 50 g се използва за скрининг на гестационен диабет в продължение на един час и натоварване от 100 g за 3 часа, ако е необичайна. 28 Вж ТАБЛИЦА за нормални и необичайни стойности. Инсулиновата чувствителност е оценена чрез изчисляване на площта на инсулина под кривата (AUC инсулин), AUC глюкоза/AUC инсулин и чрез индекс на инсулинова чувствителност (ISI), който прилага само стойностите на глюкозата и инсулина от 0 и 120 минути в сложна математическа формула . 13,25,29-31

Критерии за диагностика на диабет

Венозна плазмена глюкоза (mg/dL)Ниво на гладно *2-часово натоварване след глюкоза **
Нормален/нисък риск ≤99≤139
Преддиабет/Повишен риск 100–125140–199
Диабет≥126≥200
* Гладуването се определя като липса на калории за поне 8 часа
** OGTT, използвайки глюкозен товар или 75 g, както е описано от Световната здравна организация
ИЗТОЧНИК: Американска диабетна асоциация. Стандарти за медицинска помощ при диабет - 2012. Грижа за диабета. 2012; 35 (suppl 1): s11 – s63. doi: 10.2337/dc12-s011.

Тестовете за кръвни нива на гликозилиран хемоглобин, известен също като хемоглобин A 1c (HbA 1c), понастоящем не се използват за първоначална диагноза, тъй като нормалните нива на HbA 1c не изключват непременно диабет, но те са силно свързани с усложненията на диабета. Тестът не се влияе от приема на храна, така че може да се направи по всяко време. Нормалното ниво на HbA 1c е под 7%.

Искаме да чуем от вас! Кажи ни какво мислиш.