Д-р Питър Лаурберг

жлеза

Катедра по ендокринология и медицина

Болница в Олборг, университет в Олборг

DK – 9000 Олборг (Дания)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Съществува важно взаимодействие между функцията на щитовидната жлеза, контрола на теглото и затлъстяването. Изглежда, че са включени няколко механизма и в проучвания на групи хора моделът на тестовете за функция на щитовидната жлеза зависи от баланса на затлъстяването и основното заболяване на щитовидната жлеза в изследваната кохорта. Затлъстелите хора с нормална щитовидна жлеза са склонни да активират оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза с по-висок серумен TSH и хормони на щитовидната жлеза в серума. От друга страна, малките разлики във функцията на щитовидната жлеза са свързани с до 5 кг разлика в телесното тегло. Загубата на тегло след терапия на явен хипотиреоидизъм се дължи на отделянето на вода, свързана в тъканите (микседем). Много пациенти, лекувани за хипертиреоидизъм, получават по-голямо тегло, отколкото са загубили по време на активната фаза на заболяването. Механизмът за това прекомерно наддаване на тегло не е напълно изяснен. Обсъдени са нови проучвания за връзката между терапията с L-T3 и контрола на теглото. Взаимодействието между контрола на теглото и терапията на заболяванията на щитовидната жлеза е важно за много пациенти и трябва да се проучи по-подробно.

Епидемията от затлъстяване е основна заплаха за здравето в повечето страни [1], въпреки че нарастването на разпространението на затлъстяването изглежда е спряло в някои страни според последните проучвания [2,3]. Международният фокус върху затлъстяването доведе до рязко увеличаване на броя на изследванията, занимаващи се с възможни взаимодействия между затлъстяването и други заболявания, както и връзката между затлъстяването и физиологията и патофизиологията на различните органи и тъкани на тялото.

В тиреологията има проучвания на тегло и рак на щитовидната жлеза, показващи гранична положителна връзка между риска от рак и индекса на телесна маса (ИТМ) [4], подобна на асоциацията, демонстрирана за редица други видове рак [5], и може би има по-агресивно поведение на рак на щитовидната жлеза при затлъстели хора [6]. От друга страна се предполага, че затлъстяването може да предпази от възли на щитовидната жлеза [7].

Въпреки това, най-ясният научен и практически клиничен въпрос в областта на щитовидната жлеза и затлъстяването е потенциалната връзка между функцията на щитовидната жлеза и контрола на теглото и въпросът е разгледан в много проучвания. Настоящият преглед обсъжда данни, които предполагат, че дори доста малки разлики във функцията на щитовидната жлеза в една популация са свързани с разликите в ИТМ и с разпространението на затлъстяването. Асоциацията е сложна, защото преяждането с натрупване на мазнини и развитието на затлъстяване изглежда активира оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза, което води до промени в тестовете на функцията на щитовидната жлеза, припокриващи се с аномалиите, наблюдавани при първично заболяване на щитовидната жлеза.

Специална област на практическо безпокойство е честото оплакване от пациенти, лекувани от заболяване на щитовидната жлеза, че терапията е довела до „необратимо“ наддаване на тегло - или че увеличаването на теглото, настъпило във връзка с болестта, не е обърнало терапията.

И накрая, ще бъдат добавени няколко коментара за нови проучвания, които могат да добавят нова роля за заместване на L-T3 в контрола на телесното тегло, независимо от енергийните разходи.

Обратна корелация между функцията на щитовидната жлеза и телесното тегло в популацията

Разходът на енергия в покой (REE), който съставлява около 60% от общия разход на енергия при възрастен мъж [8], е с висок хипертиреоидизъм и нисък хипотиреоидизъм [9]. Описани са обаче и измерими разлики в REE с по-малки вариации във функцията на щитовидната жлеза. al-Adsani et al. [10] установи промени в REE от 7–8%, когато дозата на L-T4 за пациенти с хипотиреоидна жлеза беше променена, за да промени серумния TSH с фактор 10, съответстващ на разликата от долната до горната граница на лабораторния референтен диапазон за серумен TSH (0,4–4,0 mU/l). Въз основа на данни от много проучвания, Айзенберг и Дистефано [11] разработиха модел за връзката между абсорбираните дози L-T4, дадени като добавка към тиреоидектомиран пациент и серумен TSH. В този модел промяната в серумния TSH от 4,0 до 0,4 mU/l съответства на доста значително (приблизително 40%) увеличение на абсорбираната доза на L-T4.

7–8% разлика в REE съответства на дневна разлика в метаболизма от около 10 g липид. По този начин, ако приемем непроменен енергиен прием и енергийни разходи от упражнения, както и непроменен прием на храна и терморегулация, разликите в тестовете за функция на щитовидната жлеза в рамките на нормалния лабораторен диапазон теоретично могат да бъдат свързани с няколко килограма загуба или наддаване на тегло годишно.

По-специално, резултатите от теста за функция на щитовидната жлеза, които са в рамките на „нормалния“ лабораторен референтен диапазон, може да не са нормални за дадено лице. Индивидуалните вариации в тестовете за функция на щитовидната жлеза са значително по-тесни от широкия лабораторен референтен диапазон и около 50% от този „нормален“ диапазон не е нормален за отделния човек [12].

Фигура 1 илюстрира връзката между тестовете за функция на щитовидната жлеза и ИТМ в датската кохорта от популацията DanThyr 1997–1998 [13]. Малки разлики във функцията на щитовидната жлеза в целия диапазон от тестови резултати са свързани с разлики в ИТМ при изследване на тази популация. При по-високи нива на TSH, дори в рамките на лабораторния референтен диапазон, ИТМ е по-висок, също след коригиране на много важни объркващи фактори [14]. Освен това се наблюдава обратна връзка между серумен fT4 и BMI, докато не се наблюдава връзка между fT3 в серума и BMI [14]. Участниците бяха избрани да имат fT4 и fT3 в лабораторни референтни диапазони. В групата участници със серумен TSH> 3.6 mU/l, коефициентът на шанс за затлъстяване с BMI> 30 е 2.1 в сравнение с групата със серумен TSH от 1–1.99 mU/l. Очакваната разлика в теглото между средна жена със серумен TSH от 0,28 mU/l и такава с TSH от 4,5 mU/l е 5,5 kg и се наблюдава значителна връзка между ретроспективно регистрираното наддаване на тегло през последните 5 години и серумния TSH [14].

Фиг. 1

Връзката между ИТМ и серумен TSH (а) или fT4 (б) при 4082 участници в кохортата на населението DanThyr 1997–1998 [13,14]. Участници с предишно (n = 151) или настоящо (n = 77) лечение на заболяване на щитовидната жлеза, с явен хипотиреоидизъм (TSH> 3,6 и fT4 20,4 pmol/l или fT3> 6,9 pmol/l) (n = 26), бременни жени ( n = 60), жени с бременност в рамките на 12 месеца (n = 78) и участници с липсващи стойности (n = 159) бяха изключени. При изчисленията бяха направени корекции за възрастта, пола и тютюнопушенето в многовариантни модели. p 30% затлъстели хора [37]. От друга страна, серумният fT4 корелира отрицателно с ИТМ, което може да предполага допълнителна роля на по-висок ИТМ с по-ниска функция на щитовидната жлеза. В кохортата от 1997–1998 г. DanThyr, илюстрирана на фигура 1, разпространението на затлъстяването е значително по-ниско (12,8%) [3], отколкото в проучването в САЩ.

Подобно предложение за разликите в резултатите между проучванията е дадено в италиански доклад, разследващ пациенти със затлъстяване със затлъстяване [20]. Авторите откриват малко доказателства за недостатъчност на щитовидната жлеза, която е причина за леко повишен TSH в тяхната група пациенти със силно затлъстяване.

Могат да бъдат включени и други методологически разлики между изследванията. Например, абсолютните разлики в резултатите от тестовете за функция на щитовидната жлеза между групи с различен ИТМ са относително малки, около големината на ежедневните вариации в анализите. В някои проучвания не е посочено дали серумни проби от различни групи участници (напр. Пациенти със затлъстяване и слаби контроли) са анализирани в произволен ред в същата партида. Ако не, това може да е предизвикало пристрастия. Освен това, ако пробите са били държани на стайна температура за повече от кратки периоди, свободните мастни киселини от липолиза могат да променят резултатите от изследванията на свободни хормони на щитовидната жлеза [26], като големината зависи от концентрацията на липиди в кръвта.

Терапия на пациенти със затлъстяване с повишен серумен TSH?

Както беше обсъдено по-горе, както и в няколко скорошни прегледа [19,29,30], затлъстяването има тенденция да увеличава серумния TSH и нищо не предполага, че изолиран леко повишен TSH при болно затлъстял човек е по-ненормален за човека, отколкото нисък серумен T3 при човек с тежко поднормено тегло. Това е адаптация и подходящата терапия е настройка на енергийния баланс и телесното тегло.

Пациентите не трябва да се лекуват с заместване на щитовидната жлеза, освен ако няма други признаци на заболяване на щитовидната жлеза. Терапията на пациенти със затлъстяване с фармакологични дози тиреоидни хормони, водещи до хипертиреоидизъм, може да намали теглото им, но страничните ефекти на хипертиреоидизма могат да бъдат тежки и понастоящем няма индикации за такава терапия [42].

Телесно тегло при открит хипотиреоидизъм и промени след заместваща терапия

Поради ниската скорост на метаболизма, обикновено се приема, че пациентите с дългогодишен явен хипотиреоидизъм са с наднормено тегло и ясно, че телесното тегло има тенденция да се увеличава по време на развитието на тежък хипотиреоидизъм. В неотдавнашно проучване на случай-контрол на пациенти с новодиагностициран явен автоимунен хипотиреоидизъм, идентифициран в проучване на популацията спрямо контрола на еутиреоидния контрол на възраст, пол и население от същата популация, пациентите тежат средно 7 kg повече от контролите 43]. Основният механизъм зад подобно увеличаване на телесното тегло изглежда не е мазнината, както би могло да се очаква, а разширеното отделение за вода.

Две проучвания са изследвали телесния състав, използвайки двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DXA) преди и след заместителна терапия с L-T4 на откровено хипотиреоидни пациенти [44,45]. Основният резултат беше един и същ: загубата на тегло след терапията се дължи на намаляване на чистата телесна маса, а не на мастната маса, както е показано на фигура 3. Тежкият хипотиреоидизъм води до натрупване в кожата и други тъкани на свързващи вода гликозаминогликани, което е основен фактор за придаване на микседематозния характер на пациентите с хипотиреоиди. С терапията тъканният състав се нормализира и излишната вода се отделя. По този начин, по време на началната фаза на терапията може да има прекомерна диуреза [46].

Фиг. 3

Средна загуба на общо телесно тегло, мастна маса, чиста маса и костна маса, измерена чрез DXA при 12 пациенти с тежко хипотиреоидно действие (средна възраст = 55 години, серумен TSH = 102 mU/l, fT4 = 4,5 pmol/l, BMI = 28,5) над 1 година заместителна терапия с L-T4. След 1 година TSH е 2.2 mU/l, fT4 е 18 pmol/l и BMI е 26.8. Данни от Karmisholt et al. [45].

Идеята, че явният хипотиреоидизъм не причинява болезнено наднормено тегло и че повечето, ако не и всички, наддаване на тегло е причинено от задържане на вода в тъканите, вече беше представена от Plummer [47] през 1940 г. Plummer публикува редица снимки на пациенти илюстрираща разликата в микседематозния външен вид с излишната телесна вода преди и след терапията (фиг. 4). Въз основа на теглото на 200 пациенти с хипотиреоидна жлеза (със средна базална скорост на метаболизма от –32,3%), които Плъмър е виждал, той прецени, че средното наддаване на тегло при нелекувани пациенти е 4,6 кг и че всичко това е вода.

Фиг. 4

Снимка на 36-годишен мъж преди (а) и 41 дни след началото на терапията с екстракт от щитовидната жлеза (б). Базалният метаболизъм е бил –38% преди и –1% след терапия. Телесното тегло намалява от 70,5 на 65,9 kg през 41-те дни на терапията. Обърнете внимание на изчезването на оток на лицето по време на терапията. Случаят и снимката бяха представени от д-р Уилям А. Пламър, клиниката Mayo, Рочестър, Минесота, САЩ, на срещата през 1940 г. на Американската асоциация за изследване на гуша (сега Американска асоциация на щитовидната жлеза) [47]. Благодарни сме на д-р Джефри Р. Гарбър, ендокринен отдел, Harvard Vanguard Medical Associates, Бостън, Масачузетс, че ни обърна внимание на тази публикация.

Интересен въпрос е, ако разликата в телесното тегло, наблюдавана с относително малки разлики във функцията на щитовидната жлеза при проучвания на популации (фиг. 1), може да бъде до известна степен причинена от разликите в съдържанието на вода в тялото или ако тя е изцяло причинена от разлика в количеството телесни мазнини.

Когато се обсъжда увеличаване на теглото при пациенти с хипотиреоидизъм, от клинично значение е да се помни голямото увеличение на риска от развитие на явен автоимунен хипотиреоидизъм през първите 2 години след спиране на тютюнопушенето. Нарастването на теглото е често след отказване от тютюнопушенето [48]. В 10-годишно проучване наддаването на тегло, което се дължи на спирането на тютюнопушенето, е средно 4–5 kg. [49]. Въпреки това, всеки пациент, който се оплаква от наддаване на тегло след отказване от тютюнопушенето, трябва да направи изследване на функцията на щитовидната жлеза, за да се изключи, че това се причинява от хипотиреоидизъм, тъй като има 6 до 7 пъти повишен риск от развитие на автоимунен хипотиреоидизъм след отказване от тютюнопушенето [43].

Промени в теглото след терапия на пациенти с хипертиреоидизъм

Hoogwerf и Nuttall [50] са изследвали група от 87 пациенти, лекувани за хипертиреоидизъм с радиойод и/или антитиреоидни лекарства и които са били проследявани средно 7,5 години след терапията. Обстановката е била американска военна ветеранска клиника и 84% от пациентите са мъже. Повечето от пациентите са регистрирали телесното си тегло още преди да станат хипертиреоидни, а телесното тегло непосредствено преди и по време на проследяването след терапията е било системно регистрирано. По време на лечението телесното тегло е било с 16% под изходното ниво, регистрирано преди заболяването, и само 1 пациент няма загуба на тегло във връзка с болестта. След терапията теглото започва да се увеличава и на 24 месеца след началната терапия пациентите имат средно същото тегло, както преди да станат хипертиреоидни. Телесното тегло продължава да се увеличава леко и 8 години след терапията е било средно с 1,7 кг по-високо.

Като цяло, това проучване, публикувано през 1984 г., предполага, че има малко проблеми с наддаването на тегло след терапия на хипертиреоидизъм и авторите заключават, че при липса на значително метаболитно разстройство телесното тегло се регулира в тесни граници в продължение на много години. Заключението следва концепцията за зададена точка за регулиране на телесното тегло, предложена от Nisbett през 1972 г. [51].

Идеята за „авторегулация на телесното тегло“ е сериозно оспорена от настоящата епидемия от затлъстяване и впоследствие редица проучвания показват, че значителна част от пациентите изпитват прекомерно наддаване на тегло след терапия на хипертиреоидизъм [52,53,54,55,56, 57,58,59]. В последващо проучване въз основа на въпросник на 235 шведски пациенти, лекувани преди това за хипертиреоидизъм, Berg et al. [54] установяват, че наддаването на тегло е проблем при 79% от хората и O’Malley et al. [55] установи, че 69% от пациентите изпитват повече наддаване на тегло в сравнение с предишна загуба на тегло след терапия на хипертиреоидизъм.

de la Rosa et al. [60] съобщават, че значителна част от първоначалното наддаване на тегло след терапия на хипертиреоидизъм се състои от чиста телесна маса. Това е в съответствие с надлъжно проучване, проведено от Lönn et al. [61]. Въз основа на серийни изследвания, използващи DXA и CT сканиране, те стигнаха до заключението, че първоначалното наддаване на тегло след терапия на хипертиреоидизъм се дължи най-вече на увеличаване на мускулната маса, докато продължаващото наддаване на тегло се дължи на натрупване на мазнини. От друга страна, Zimmermann-Belsing et al. [62] установи, че нарастването на чистата маса и мастната маса, измерени чрез DXA, са били почти паралелни в продължение на 12 месеца след терапия на хипертиреоидизъм.

В друго последващо проучване, Dale et al. [56] установи, че съществуващото затлъстяване, болестта на Грейвс, предишната загуба на тегло и развитието на хипотиреоидизъм предсказват прекомерно наддаване на тегло. По същия начин Brunova et al. [57] установи, че основните фактори, свързани с увеличаването на теглото, са необходимостта от заместителна терапия и лош контрол на функцията на щитовидната жлеза.

Точната причина за прекомерното наддаване на тегло, срещано от много пациенти след терапия на хипертиреоидизъм, не е ясна. Jansson et al. [53] предположи, че хипертиреоидизмът може да предизвика дълготрайно нарушение в неврохимичната регулация на апетита и теглото. Често срещани предложения са психологическо забавяне в адаптирането на приема на храна към спада на енергийните разходи след терапията. Друг предложен механизъм е ниският разход на енергия, причинен от прекомерно лечение на хипертиреоидизъм с индукция на хипотиреоидизъм [63]. В проучване върху ефекта от диетичните съвети при пациенти, лекувани от хипертиреоидизъм, Alton и O’Malley [64] установяват, че пациентите без диетични съвети са натрупали 16% тегло през периода на нормализиране на функцията на щитовидната жлеза от терапията с карбимазол. Групата, консултирана от диетолог, е набрала 9,8% (стр