Масахиро Цуджиура 1,2, Суя Нунобе 1

Принос: (I) Концепция и дизайн: M Tsujiura; (II) Административна подкрепа: M Tsujiura; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Всички автори; (IV) Събиране и събиране на данни: M Tsujiura; (V) Анализ и интерпретация на данните: Всички автори; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Ключови думи: Запазваща функцията гастректомия; рак на стомаха (GC); проксимална гастректомия (PG); езофагогастростомия с техника с двойни капаци (езофагогастростомия с DFT); запазваща пилора гастректомия (PPG)

Получено: 03 март 2019 г .; Приет: 07 ноември 2019 г .; Публикувано: 05 април 2020 г.

Въведение

Напредъкът в диагностичните техники и системите за скрининг на популацията в страните с висока честота, главно в Япония и Южна Корея, доведе до откриване на нарастващ брой ранен рак на стомаха (EGC). Ниските нива на метастази в лимфните възли и отличната дългосрочна преживяемост след хирургично лечение за EGC (1,2) са позволили запазване на функцията на гастректомия, като запазване на пилора гастректомия (PPG) и проксимална гастректомия (PG), което намалява степента на лимфаденектомия и резекция на стомаха (3-5). Освен това, тези процедури за запазване на функциите са широко прилагани като лапароскопски и роботизирани подходи с цел поддържане на постоперативното качество на живот на пациентите (QOL). Проучвания, използващи въпросници за пациенти, са показали хранителните и симптоматични ползи от няколко техники за запазване на функцията на гастректомия. В тази рецензионна статия представяме настоящите доказателства за PPG и PG с езофагогастростомия по техниката на двойни капаци (DFT), фокусирайки се върху следоперативното хранене и QOL.

PPG първоначално се прилага за лечение на доброкачествени язви на стомаха през 1967 г. (6). Оттогава PPG се използва широко като процедура за запазване на функцията за лечение на EGC (7). Чрез запазването на пилорния пръстен се очаква PPG да притежава няколко функционални и хранителни качества с по-ниска честота на синдроми след гастректомия, като рефлукс на жлъчката и синдром на дъмпинг, в сравнение с конвенционалната дистална гастректомия (DG) с реконструкция на Billroth I (B1).

Показания за PPG

Както е описано в текущата версия на Японските насоки за лечение на рак на стомаха, PPG е модифицирана операция за cT1N0 GC, разположена в средната част на стомаха (8). Нашите основни показания за PPG са (I) предоперативна диагностика на интрамукозен или субмукозен карцином без лимфни метастази; (II) тумор, разположен в средната третина на стомаха и на> 5 cm от пилорния пръстен; (III) всеки хистологичен тип; (IV) възраст на пациента ≤75 години; и (V) липса на хиатална херния или езофагеален рефлукс (9). В нашата институция пациентите с дисфункция на стомашната кардия или трудни диетични ограничения не отговарят на критериите за PPG, тъй като техният висок риск от следоперативен езофагеален рефлукс и последваща белодробна аспирация.

Лапароскопски процедури на PPG (Фигура 1)

резултати

Подробностите за нашите лапароскопски процедури за PPG са описани по-рано (10,11). За пациенти, които отговарят на показанията за PPG в нашата институция, ние направихме D1 + лимфаденектомия, която включва станции на лимфните възли # 1/# 3a/# 3b/# 4sb/# 4d/# 6/# 7/# 8a/# 9, както се препоръчва в Японските насоки за лечение на рак на стомаха (8). По време на PPG инфрапилорната артерия е била рутинно запазена; нейната вена е запазена и при операции, извършени след август 2012 г., за да се запази венозното връщане в пилорния маншет (12). Десните гастроепиплоични съдове бяха трансектирани след бифуркация на инфрапилорните съдове, така че дисекцията на лимфните възли на инфрапилорната област (# 6i) беше постигната с известно ограничение (13). Коренът на дясната стомашна артерия и вена и надпилорните лимфни възли (# 5) рутинно остават непокътнати, така че тези съдове се трансектират след първия клон. Чернодробният и пилоричният клон на блуждаещия нерв са били рутинно запазени, а в отделни случаи е бил запазен неговият целиакия (14).

Гастро-гастро-анастомозата се извършва или екстракорпорално (15), или интракорпорално (16, 17) за реконструкция по време на лапароскопски PPG (LPPG). Съвсем наскоро направихме за предпочитане интракорпорална анастомоза, като използвахме новосъздадената ни гастрогастростомична техника (17).

Онкологична безопасност на PPG

Както бе споменато по-горе, над-/инфра-пилорните съдове се запазват по време на PPG, за да поддържат кръвоснабдяването и функцията на пилорния маншет. Следователно може да възникнат опасения за безопасност относно възможни метастази в лимфните възли в тези области. Предишни доклади вече показват относително ниска честота на над-/инфра-пилорна лимфна метастаза, варираща от 0,00% до 0,90% (станция на лимфните възли №5) и от 0,45% до 4,80% (станция №6 на лимфните възли), за ранни GC, разположен в средната част на стомаха (13,18-20). Прецизното изследване на над-/инфра-пилорните зони също е важно по време на операцията и ако е необходимо, се препоръчва пробите от лимфни възли №5 и №6 да бъдат изпратени за интраоперативно патологично изследване. Това може допълнително да насочи решението на хирурга да премине към ДГ. Според нашия опит има 2 от 475 преобразувания в DG (0,42%) при пациенти, за които първоначално е планирано LPPG между 2006 и 2012 г. (9).

Друг проблем за онкологичната безопасност, свързан с PPG, е разположението на резекционните линии на стомаха както от проксималната, така и от дисталната страна. За да се осигурят отрицателни граници, степента на първичната лезия трябва да бъде точно диагностицирана при предоперативните изследвания, включително резултатите от биопсията. Предоперативното поставяне на маркиращи клипове заедно с интраоперативната гастроскопия се счита за много полезно, особено при лапароскопския подход. Освен това замразените участъци от резекционните ръбове могат да бъдат полезни при идентифицирането на хистологичния марж без рак по време на операцията. Няколко доклада разкриват задоволителни нива на дългосрочна преживяемост на PPG (95,0–98,4% като цяло 5-годишна преживяемост) (9,21-24). Степента на оцеляване след PPG също е доказано сравнима с тази след DG (20,21).

Функционални и хранителни резултати след PPG (Таблица 1)

Констатациите от предишни доклади за PPG и LPPG, фокусирани върху хранителни/функционални резултати, са обобщени в таблица 1. Основното предимство на PPG е предотвратяването на синдроми след гастректомия като синдром на дъмпинг и рефлукс на жлъчката. Други предимства включват добре поддържано следоперативно телесно тегло и хранителен статус. Тъй като PPG е алтернатива на DG за EGC в средната третина на стомаха, няколко проучвания сравняват хирургичните резултати от PPG спрямо DG главно от B1 (DG-B1). Размерите на проксималния остатък на стомаха и пилорния маншет също бяха обсъдени в някои доклади. Бяха оценени и въздействието на някои клонове на блуждаещия нерв и венозното връщане на пилорния маншет.

Анализ с едно рамо (9,15,25,26)

Благоприятни симптоматични и хранителни резултати след PPG са показали някои групи, включително нашата. Следоперативното телесно тегло е било добре поддържано след PPG и скоростта на загуба на телесно тегло варира от 6,0% до 6,8% при сравнително големи анализи с размер на пробата.

Превъзходство над DG-B1 (20,23,27-36)

Както бе споменато по-горе, няколко проучвания сравняват хирургичните резултати между PPG и DG-B1. Поради запазването на пилорен пръстен, PPG има тенденция да се свързва с по-ниски нива на рефлукс на жлъчката и остатъчен гастрит и по-високи нива на остатъци от храна при ендоскопски находки. В проучване на следоперативните симптоми на пациента, PPG показа по-нисък процент на дъмпинг синдром, както се очакваше; обаче има тенденция да има по-високи нива на коремна пълнота/раздуване. Въпреки че резултатите се различават в отделните доклади, PPG показва превъзходство над DG-B1 при постоперативно образуване на камъни в жлъчката, промени в телесното тегло и хранителни параметри (20,29,30,33).

QOL анализ според скалата за оценка на синдрома на постгастректомия-45 (PGSAS-45) (37,38)

PGSAS-45 е въпросник, използван за оценка на специфични след гастректомия клинични симптоми и QOL, разработен от Работната група за синдром на Япония след гастректомия (43). Два многоцентрови анализа разкриха значително по-добри резултати по отношение на дъмпинг синдрома и диарията след PPG, в сравнение с DG.

Размерът на остатъчния стомах (39-41)

Namikawa и сътр. сравнява резултатите от QOL според размера на проксималния стомашен остатък, използвайки PGASA-45, което не води до значителни разлики в симптомите на рефлукс, дъмпинг и диария (39). Размерът на пилорния маншет обикновено не показва окончателно въздействие върху остатъчния стомах или симптомите на пациента, съответно както при ендоскопските находки, така и при изследването на симптомите, съответно.

Запазване на клонове на блуждаещия нерв (14,42)

Запазването на чернодробните и пилорните клони значително намалява честотата на образуване на следоперативни жлъчни камъни (42). Тъй като в нашата институция рутинно се съхраняват пилорните и чернодробните клонове, ние анализирахме влиянието на запазването на целиакия в клоновия нерв (14). Не открихме категорично въздействие от запазването на цьолиакичния клон на блуждаещия нерв.

Запазване на инфрапилорната вена (12)

Запазването на инфрапилорната вена може да помогне за предотвратяване на следоперативен стомашен застой след LPPG чрез намаляване на венозния застой и отока на пилорния маншет. Следователно инфрапилорната вена е запазена при всички пациенти, лекувани от август 2012 г. в нашата институция. В Корея продължаващото рандомизирано контролирано проучване „KLASS 04“ сравнява следоперативните QOL и хирургичните резултати между LPPG и лапароскопски DG (44). Очаква се резултатите да бъдат изложени за потенциалните предимства на PPG в близко бъдеще.

PG с езофагогастростомия от DFT

PG е алтернативна процедура на тотална гастректомия (TG) за cT1 cN0 GC в горната част на стомаха, както е описано в Японските насоки за лечение на рак на стомаха (8). Поради нарастващата тенденция на честотата на проксимални GC (45), търсенето на PG се увеличава. По отношение на реконструкцията след PG са описани три основни процедури: езофагогастростомия, йеюнална интерпозиция и реконструкция на двойния тракт. Тези три процедури имат своите плюсове и минуси и оптималният метод за възстановяване продължава да бъде противоречив (5,46,47).

Езофагогастростомията е най-простата процедура за възстановяване след PG; обаче е свързано с риск от рефлуксен езофагит и анастомотична стеноза. Нов метод на езофагогастростомия с DFT, за първи път докладван от Kamikawa et al. (48) през 2001 г. е ръчно пришита процедура, която много ефективно предотвратява следоперативния рефлукс. През последните години няколко доклада показват потенциалните предимства на езофагогастростомията с DFT. В настоящото проучване ние се съсредоточихме върху този обещаващ метод за реконструкция и обобщих неговите хирургични резултати и функционални/хранителни предимства.

Лапароскопски процедури на PG с езофагогастростомия от DFT

Подробностите за нашите лапароскопски процедури за PG са описани по-рано (4,49). D1 + лимфаденектомия, която включва станции на лимфни възли # 1/# 2/# 3a/# 4sa/# 4sb/# 7/# 8a/# 9/# 11p, е извършена, както се препоръчва в Японските насоки за лечение на рак на стомаха (8). По време на PG рутинно се запазват десният стомашен и десният гастроепиплоични съдове. Чернодробният и пилоричният клон на блуждаещия нерв са били рутинно запазени, а в някои случаи е запазен неговият целиакия.

Интраоперативна гастроскопия е извършена при всички случаи на лапароскопска ПГ (LPG). По време на ендоскопията бяха потвърдени местоположенията на езофагогастриалния кръстопът, първичната лезия и предоперативно поставените маркиращи скоби, за да се осигурят правилни граници на резекция по време на операцията. В някои случаи беше изследван интраоперативен замразен участък на резекционния ръб, за да се идентифицира хистологичният марж без рак.

Остатъчният стомах беше извлечен от мястото на пъпния порт и серомускулните двойни клапи (2,5 cm широки × 3,5 cm високи) бяха създадени върху предната стена с помощта на електрическо обгаряне (Фигура 2А). След създаването на двойните клапи, стомашната лигавица беше отворена в долния ръб за анастомоза. Задната стена на хранопровода беше фиксирана към горния ръб на лигавичния прозорец (Фигура 2В, червени стрелки). Непрекъснато зашиване беше приложено между всички слоеве на задната стена на хранопровода и горното отваряне на лигавицата върху стомашния остатък (Фигура 2В). Слоеста по слойна анастомоза се извършва между предната стена на хранопровода и долния отвор на стомашната стена чрез прекъснати или непрекъснати конци (Фигура 2С). И накрая, езофагогастралната анастомоза беше напълно покрита от серомускулни клапи, а завършената анастомоза беше Y-образна (Фигура 2D).

Функционални и хранителни резултати след ПГ с езофагогастростомия чрез DFT (Таблица 2)

Предишни доклади за езофагогастростомия от DFT са обобщени в Таблица 2 (49-56). Тази нова DFT техника е описана за първи път от Kamikawa et al. (48) през 2001 г. и неговите клинични и хирургични резултати са публикувани в англоезичната литература от 2015 г. Повечето от тези доклади описват хирургичните резултати за GC, разположени в горната част на стомаха; няколко доклада описват резултатите за езофагогастрален рак на кръвоносните съдове (50,56). Mine et al. (50) извърши този метод за реконструкция при езофагогастрални ракови заболявания и посочи потенциалната му полезност за интраторакална анастомоза.

Повечето предишни доклади са ретроспективни, дребномащабни и еднораменни анализи; те обаче показват изключително ниска честота на анастомотични усложнения и гастроезофагеален рефлукс в сравнение с други видове езофагогастростомия (5,46,47). В анализ с голяма проба, Kuroda et al. (56) са натрупали хирургични резултати от повече от 500 случая на DFT от множество институти между 1996 и 2005 г. Авторите съобщават за ниска честота на не само анастомотични усложнения (7,2% от всички усложнения, свързани с анастомоза), но и тежък рефлуксен езофагит (само 6,0 % от степен В или по-висока според класификацията в Лос Анджелис), което предполага безопасен и стабилен антирефлуксен механизъм на DFT. По отношение на анастомотичните усложнения, честотата на изтичане на анастомоза е относително ниска, варираща от 0,0% до 7,7%. Съобщава се обаче, че нивата на анастомотична стриктура са 29,1%. Shibasaki et al. (54) показа отрицателната връзка между анастомотичната стеноза и общия брой шевове. При извършване на тази DFT техника трябва да се избягва прекомерен брой стихове поради възможността за анастомотична стеноза.

Сложността на DFT е друг един от негативните му аспекти. Shibasaki et al. (54) извърши тази процедура, използвайки роботизиран подход и отчете по-кратко и по-приемливо време на анастомоза от постигнатото чрез лапароскопски подход. Използването на абсорбиращ шев без възли може също така ефективно да съкрати времето на анастомоза (55).

Съществува ограничено сравнение между PG и неговата алтернативна техника TG (49). Нашият анализ потвърди, че има няколко предимства на лапароскопския PG-DFT пред лапароскопския TG с реконструкция на Roux-en-Y. Тези превъзходни резултати от PG в сравнение с TG включват по-ниската честота на следоперативни усложнения, по-кратък следоперативен престой в болница и по-добър хранителен статус. Доказателства от ниво I в подкрепа на процедурата за DFT се очакват, тъй като се извършват проспективни проучвания или рандомизирани клинични проучвания с голям размер на извадката.

Благодарности

Благодарим на Анджела Морбен, DVM, ELS, от Edanz Group (www.edanzediting.com/ac), за редактирането на чернова на този ръкопис.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.