До 2030 г. се очаква повече от 20% от населението на САЩ да е на възраст над 65 години, според Бюрото за преброяване на населението в САЩ. Очакваното нарастване на функционалното увреждане през следващите години може да бъде предотвратено със здравословен начин на живот.

До 2030 г. повече от 20% от населението на САЩ се очаква да са на възраст над 65 години, според Бюрото за преброяване на населението в САЩ. Както вижда Джон А. Батсис, доктор по медицина, FACP, „Ние сме в средата на гериатрично цунами.“ И вълната може да носи със себе си пациенти със затлъстяване и лоши хранителни навици.

Преди няколко поколения хората са преживели период на нормална функция, последван от период на функционално увреждане преди смъртта, обясни той. „Настоящите и бъдещите поколения имат по-дълъг период на нормална функция поради подобрения в медицинския напредък, но също така имат по-дълъг период, в който са изложени на риск от функционално увреждане, преди да отминат“, каза д-р Батсис, гериатър от Дартмут -Хичкок Медицински център в Ливан, NH, и доцент по медицина в Медицинското училище Geisel в Дартмут в Хановер, NH.

цунами
Повтарянето на „тежестта в колежа“ обикновено не е нито практично, нито безопасно при възрастни възрастни. По-практичната цел е да се стремите към цел за отслабване от около 5% до 10%, последвана от поддържане на теглото. Изображение от Digital Vision

Но може да е възможно да се борим с функционалното увреждане със здравословен начин на живот. В скорошно проучване участниците с лоши хранителни навици и затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] над 30 kg/m 2) са намалили дела в годините, в които са живели без увреждания, докато подобряването на физическата активност е довело до по-голямо запазване на функцията, според резултатите, публикувани през 2016 г. в Journal of the American Geriatric Society. „Това в обобщение ни дава индикация, че по-здравословният начин на живот е свързан с подобрения в поддържането на функцията“, каза д-р Батсис.

Тъй като лекарите се грижат за все повече възрастни хора със затлъстяване, те трябва да имат предвид няколко съображения, когато насърчават по-здравословния начин на живот, каза той през ноември 2016 г. в ObesityWeek в Ню Орлиънс. По време на сесията Денис Т. Вилареал, д-р, FACP и д-р Дениз К. Хюстън, добавиха хранителни препоръки и препоръки за начина на живот.

Гериатрични рискове от затлъстяване

Както при другите популации, възрастните хора живеят по-дълго, но виждат по-голямо разпространение на затлъстяването, каза д-р Батсис. „Данните от NHANES [Национално проучване за здравни и хранителни изследвания] през последните четири до пет десетилетия показват, че както мъжете, така и жените на 60 и повече години имат 37% до 39% разпространение, въз основа на ИТМ,“ каза той.

Въпреки това, особено при възрастни възрастни, д-р Batsis отбелязва, че има предизвикателства, свързани с използването на ИТМ като мярка за затлъстяване. В проучване, публикувано през 2016 г. в International Journal of Obesity, неговата група изследва диагностичната точност на ИТМ, което демонстрира висока специфичност, но лоша чувствителност както при мъжете, така и при жените.

„Колкото по-възрастни сте, толкова по-малко чувствителен ИТМ е установил правилно затлъстяването“, каза д-р Батсис. Но отказването от ИТМ също не е непременно практично, каза той. „Лесен е за използване, евтин е и наистина е трудно да се промени настоящата практика“, каза той, въпреки че добави, че включва измерване на обиколката на талията или други, по-евтини измервания на мастната маса (напр. DEXA сканиране, биоелектричен импеданс ) също може да се има предвид.

Въпреки недостатъците си, ИТМ може да бъде важен клиничен показател. Колкото по-дълго индивидът е класифициран от ИТМ като наднормено тегло или затлъстяване, толкова по-висок е дългосрочният риск от увреждане, според резултатите, публикувани през 2009 г. от Американския вестник на епидемиологията. „Това е важно, тъй като човек с наднормено тегло или затлъстяване само на възраст от 70 до 79 години може да има по-малък риск от увреждане, отколкото човек, който е имал по-голяма продължителност да бъде класифициран като наднормено тегло или затлъстяване“, каза д-р Батсис.

Изследванията също така показват, че пациентите, класифицирани като страдащи от затлъстяване от клас 1 или клас 2, могат да имат по-висок риск от падане, каза той, добавяйки, че систематичен преглед и мета-анализ от 2013 г., публикувани от Epidemiologic Reviews, установяват 60% по-висок риск от функционален спад сред затлъстели участници (средна възраст 65 или повече години).

В допълнение, д-р Батсис отбеляза, че пациентите със затлъстяване в средна възраст имат по-голям риск от настаняване в старчески дом по-късно в живота, цитирайки проучване от 2006 г. в областта на затлъстяването. „Мога да ви кажа, че почти всеки мой пациент се страхува да бъде настанен в старчески дом. ... Това е важно, защото можете да върнете това на пациентите си и да ги консултирате по съответния начин “, каза той.

Изследванията показват, че най-ниският риск от смъртност възниква някъде между ИТМ от 25 kg/m 2 и около 28 kg/m 2, като определено увеличаване на риска възниква при ИТМ над 33 kg/m 2, каза д-р Batsis. „Когато пациентите идват във вашия кабинет с ИТМ 25 или 26, вие искате да имате предвид този тип литература. ... [но] данните за тези между 30 и 33 може да не са толкова ясни, колкото бихме искали да бъдат “, каза той.

Саркопения и КМП

По-възрастните пациенти могат да влязат в кабинета и да кажат, че биха искали да достигнат теглото си в колежа, но това обикновено не е нито практично, нито безопасно, каза д-р Батсис. Всъщност хранителните нужди за здрави възрастни всъщност намаляват с възрастта, отчасти поради намалените нива на основния метаболизъм, каза той.

Съставът на тялото също се променя с възрастта и целта в по-възрастния живот трябва да бъде да се сведат до минимум загубите в мускулната маса и мускулната функция, каза д-р Батсис. „Знаем, че докато мускулната маса и мускулната сила са интегрирани в определението за саркопения, мускулната сила изглежда има по-предсказващ ефект върху дългосрочния функционален спад, отколкото мускулната маса“, каза той.

С по-възрастните възрастни, които стават все по-слаби и затлъстяват, саркопеничното затлъстяване представлява „сливането на тези две епидемии“, каза д-р Батсис. Очакваното разпространение на саркопения и затлъстяване при възрастни възраст варира между 15 и 18 пъти, в зависимост от пола, каза той, цитирайки проучване на неговата група, публикувано през 2013 г. в Journal of the American Geriatrics Society. Саркопеничното затлъстяване е свързано с физически ограничения, а затлъстяването и ниската мускулна сила (но не и ниска мускулна маса) са свързани с дългосрочен риск от падане, каза д-р Бацис. „Знаем, че сумата на частите е повече от цялата“, каза той. "Така че високата мастна маса и ниската мускулна маса или сила наистина водят до функционални ограничения и метаболитни аномалии."

Чистата телесна маса достига върхове през третото до четвъртото десетилетие от живота, преди да намалее след това, каза д-р Хюстън, регистриран диетолог и доцент по гериатрия и геронтология в Медицинското училище в Уейк Форест в Уинстън-Салем, Северна Каролина „Мазнини и кости без мазнини минералната плътност [BMD] са две области, към които наистина трябва да се насочим, ако обмисляме загуба на тегло при възрастен човек “, каза тя.

При проучвания за отслабване средното количество загубена телесна маса като чиста телесна маса е около 25% и това е предимно скелетна мускулна маса, каза д-р Хюстън. Но протеинът може да е ключов фактор за смекчаване на загубите. Възрастни на възраст над 50 години, които са били рандомизирани за по-висок прием на протеин, показват по-голямо задържане на чиста маса и по-големи загуби на мастна маса по време на загуба на тегло, отколкото тези, консумиращи по-малко протеини, според систематичен преглед и мета-анализ, публикуван през 2016 г. от Nutrition Reviews.

Д-р Хюстън отбеляза, че повечето хора успяват да отслабнат, но не особено успешно да поддържат загуба на тегло. „Така че бихме се надявали, че ако губим чиста маса, когато отслабнем, може да я възвърнем, когато възстановим теглото си“, каза тя. Изглежда, че това не е така, поне според проучване от 2011 г. на American Journal of Clinical Nutrition, което е последвало жени в постменопауза до една година след намеса за отслабване.

„По време на интервенцията 33% от загубеното тегло се състои от чиста маса. След интервенцията само 20% от възстановеното тегло е постно тегло. ... Така че това наистина илюстрира защо поддържането на загуба на тегло ще бъде много важно, особено при възрастните хора ”, каза д-р Хюстън.

Настоящата препоръчителна хранителна добавка за протеини е 0,8 g/kg телесно тегло сред всички възрастни. „Има някои предположения, че това вероятно трябва да бъде по-високо сред възрастните хора“, каза д-р Хюстън. „Предложените настоящи препоръки са между 1 и 1,5 g/kg телесно тегло. Това е отчасти защото стареенето е свързано с намалената способност за синтезиране на мускулен протеин с по-нисък прием на протеини “, каза тя. "Поради това е важно възрастните хора да консумират висококачествени протеини, включително храни, които съдържат аминокиселината левцин, за да стимулират максималния синтез на мускулен протеин."

По отношение на здравето на костите, наблюдателни проучвания показват, че загубата на тегло води до загуба на КМП и повишен риск от фрактури, каза д-р Хюстън. За щастие добавките с калций потискат костния обмен по време на загуба на тегло при жени в менопауза, каза тя. „[Едно проучване] показа, че добавките с калций намаляват загубата на костна маса по време на загуба на тегло при жени в менопауза. Тези, рандомизирани на диета с високо съдържание на калций (1000 mg/ден), загубиха по-малко КМП в трохантера и в гръбначния стълб, отколкото тези, рандомизирани на диета с нормален калций (200 mg/ден) “, каза д-р Хюстън.

По-рано се смяташе, че протеинът потенциално увеличава загубата на костна маса и увеличава риска от фрактури поради своята киселинност и тенденцията да увеличава загубите на калций в урината, отбеляза тя. „Съвсем наскоро проучванията показват, че диетичният протеин всъщност помага при загуба на костна маса. ... По-високият хранителен протеин по време на загуба на тегло може да смекчи загубата на костна тъкан в лумбалния отдел на гръбначния стълб и тазобедрената става, както и радиуса, сред хората, които получават достатъчно калций (1200 mg/ден) “, каза д-р Хюстън.

Подобно на мускулите, възстановяването на теглото изглежда не замества загубената кост, отбеляза тя. „Дори ако поддържате загубата на тегло или възстановите загубата на тегло, няма възвръщане на КМП през феморалния крак, трохантера или гръбначния стълб“, каза д-р Хюстън. "Така че, след като загубите BMD, едва ли ще го върнете с възвръщане на теглото." Тя добави, че витамин D трябва да се препоръчва и при възрастни възрастни по време на отслабване. „И това е отчасти, защото помага да се насърчи усвояването на калция. ... По време на загуба на тегло трябва да се препоръчват най-малко 1000 IU на ден “, каза д-р Хюстън.

Лечение

Д-р Batsis отбеляза, че пациентите и лекарите от първичната медицинска помощ не се възползват в пълна степен от обезщетението за затлъстяване Medicare, което беше въведено през ноември 2011 г. Ползата обхваща мотивационно интервюиране и консултации за загуба на тегло лице в лице в първичната медицинска помощ: нагоре до двадесет и две 15-минутни посещения в рамките на една година. „Използвайки данни на Medicare, установихме, че ... през първата година след прилагането му (2012 г.) само 0,35% от тези бенефициенти с ИТМ над 30 действително са се възползвали от ползата и това само незначително се е увеличило до 0,6% през 2013 г. Останете на линия… да се надяваме данните за 2014 г. да изглеждат малко по-добри “, каза д-р Батсис.

По време на първоначалната оценка на възрастен възрастен със затлъстяване, клиницистите трябва първо да преценят текущото здравословно състояние и риска от коморбидност, каза д-р Виляреал, професор по медицина в Медицинския колеж в Бейлор и персонал в Медицинския център на Майкъл Е. ДеБаки в Хюстън. „Те трябва да имат функционални увреждания или метаболитни усложнения, които могат да се възползват от загубата на тегло“, каза той. След това клиницистите трябва да събират лична информация по отношение на желанието на пациента да отслабне, предишните опити за отслабване и настоящия начин на живот, каза д-р Виляреал. Не забравяйте да вземете предвид често срещаните състояния при възрастни хора, като депресия, загуба на зрение и когнитивно увреждане, добави той.

Д-р Villareal обсъди три терапевтични инструмента за лечение на затлъстяване при възрастни хора: интервенции в начина на живот, фармакотерапия и хирургия. Крайната цел на загубата на тегло при тази популация, каза той, е подобряването на физическата функция.

„Комбинацията от енергиен дефицит, диета, повишена физическа активност и поведенческа терапия причинява умерена загуба на тегло и предлага най-нисък риск от усложнения, предизвикани от лечението, в сравнение с медикаментозната терапия или операция“, каза д-р Виляреал, подчертавайки значение на подходите, които също свеждат до минимум загубата на мускулна и костна маса (например упражнения).

С интервенции в начина на живот помогнете на пациентите да си поставят реалистична цел за отслабване, препоръчайте подходящ калориен дефицит и допълнете с мултивитамини и минерали, ако е необходимо, каза д-р Виляреал. (Вижте страничната лента на страница 14 за повече препоръки за храненето.) С упражненията „започнете ниско и вървете бавно“, като постепенно увеличавате интензивността, продължителността и честотата с течение на времето с целите за увеличаване на гъвкавостта, издръжливостта и силата, като същевременно предотвратявате наранявания и насърчавате придържането, препоръча той.

„[В] интервенциите за отслабване при възрастни възрастни със затлъстяване, комбинираната диета и упражненията доведоха до най-голямо подобрение на физическата функция и качеството на живот. Упражнявайте намалено намаляване на мускулната и костната маса, предизвикано от загуба на тегло “, каза д-р Villareal. Като пример той посочи изследване, чийто съавтор е през 2011 г. в New England Journal of Medicine.

Фармакотерапията за отслабване не се препоръчва при по-възрастни пациенти, тъй като няма достатъчно доказателства за определяне на ефикасността и безопасността при тази популация, каза той, отбелязвайки такива недостатъци като полифармация и потенциални странични ефекти.

„Въпреки това трябва да се получи задълбочен преглед на всички лекарства, тъй като някои лекарства всъщност могат да насърчат наддаването на тегло, като например антипсихотици“, каза д-р Виляреал. „Освен това, предизвиканите от загуба на тегло клинични последици могат да включват промени в лекарствата, за да се избегнат ятрогенни усложнения.“

Има и ограничени данни за ефикасност и безопасност на бариатричната хирургия, но това не означава, че не може да се вземе предвид при избрани пациенти с инвалидизиращо затлъстяване, които могат да бъдат подобрени със загуба на тегло или които отговарят на критериите за операция, отбеляза д-р Villareal. Той добави, че при по-възрастните пациенти бариатричната хирургия е свързана с "приемлив" процент на усложнения от около 57%, загуба на излишно тегло от около 54%, разрешаване на диабета при около 55% от пациентите и разрешаване на хипертония при 43% от пациентите, според систематичен преглед от 2015 г., публикуван в Clinical Interventions in Aging. „[Това] е сравним с по-младите хора“, каза д-р Виляреал. „Така те стигнаха до заключението, че на пациентите не трябва да се отказва бариатрична хирургия само въз основа на възрастта им.“

Загуба на тегло при възрастни възрастни със затлъстяване

Д-р Дениз К. Хюстън, регистриран диетолог и доцент по гериатрия и геронтология в Медицинското училище в Уейк Форест в Уинстън-Салем, Северна Каролина, предложи предложения за постигане на загуба на тегло при възрастни пациенти:

  • Стремете се към цел за отслабване от около 5% до 10%, последвано от поддържане на теглото.
  • Намалете приема на енергия с около 500 до 750 килокалории на ден.
  • Включете поне 1 g/kg телесно тегло висококачествен протеин. Отделянето на повече протеини в диетата обикновено включва намаляване на приема на въглехидрати.
  • Консумирайте протеин близо до физическа активност или упражнения, за да подпомогнете максимално синтезирането на мускулен протеин.
  • За да сведете до минимум загубата на костна маса, консумирайте дневно количество от 1500 mg калций и 1000 IU витамин D. Включете добавки, ако тези прагове не са спазени само чрез диета.
  • За да сведете до минимум загубата на мускули и кости, включвайте редовна физическа активност, освен ако не е противопоказано.
  • Помислете за мултивитамин, за да компенсирате други хранителни дефицити.
  • Избягвайте много нискокалорични диети, които не са тествани при тази популация.
  • Помислете за насочване към регистрирани диетолози, за да сведете до минимум хранителните дефицити по време на загуба на тегло.