Н. Х. Бех

1. Отделение по ортопедична хирургия, Медицински център Slotervaart, Louwesweg 6, Амстердам 1066 EC, Холандия

И. Ф. Кодде

1. Отделение по ортопедична хирургия, Медицински център Slotervaart, Louwesweg 6, Амстердам 1066 EC, Холандия

Ф. Дюселдорп

1. Отделение по ортопедична хирургия, Медицински център Slotervaart, Louwesweg 6, Амстердам 1066 EC, Холандия

P. A. M. C. Druyts

2. Отделение по ортопедична хирургия, болница TweeSteden, д-р Deelenlaan 5, Tilburg 5042 AD, Холандия

S. P. L. Jansen

3. Отделение по ортопедична хирургия, болница Rijnland, Simon Smitweg 1, Leiderdorp 2353 GA, Холандия

Д. Хаверкамп

1. Отделение по ортопедична хирургия, Медицински център Slotervaart, Louwesweg 6, Амстердам 1066 EC, Холандия

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Клиничните приложения на тазобедрената артроскопия се развиват главно през последното десетилетие. Важна индикация за артроскопия на тазобедрената става в днешно време е лечението на симптоматични FAI и лабрални сълзи. Хирургичното лечение на FAI има за цел да подобри симптомите, да увеличи функцията и да предотврати възможната прогресия до краен стадий на тазобедрен остеоартрит и тотална артропластика на тазобедрената става.

Възможен рисков фактор за развитие на артроза на тазобедрената става е затлъстяването. Преглед, извършен от Jiang et al. [1] показва, че повишеният индекс на телесна маса (ИТМ) допринася за положителен ефект върху чувствителността на артроза на тазобедрената става. Затлъстяването е световен здравословен проблем с повече от 1,9 милиарда възрастни (на и над 18 години) с наднормено тегло и 600 милиона от тези хора са със затлъстяване [2]. Наднорменото тегло се класифицира като ИТМ> 25 kg/m 2, а затлъстяването като BMI> 30 kg/m 2 .

Изследване с ЯМР, проведено от Teichtahl et al. [3] показа, че затлъстяването е свързано с деформации на ацетабулума, особено увеличаване на ацетабуларната дълбочина. Това е свързано с намален хрущял на главата на бедрената кост и може да бъде обяснение за повишения риск от артроза на тазобедрената става при затлъстяване или предразполагащо въздействие. Развитието на остеоартрит при пациенти със затлъстяване може да зависи по-скоро от теглото им, отколкото от проблема с FAI.

Clohisy et al. [4] наскоро проучи епидемиологията на хирургичните интервенции за симптоматични FAI и показа, че почти 42% от пациентите, оперирани за FAI, са с наднормено тегло или затлъстяване. Съществуваща програма от упражнения и загуба на тегло се оказа успешно лечение за пациенти с тазобедрен остеоартрит и наднормено тегло или затлъстяване [5]. Спорно е също дали пациентите със затлъстяване наистина могат да развият FAI, тъй като обхватът на движение на пациентите със затлъстяване за флексия и вътрешна ротация е ограничен [6].

Установено е, че съществува връзка между затлъстяването и различните съвместни оплаквания [7]. Изследване, проведено от Rajämaki et al. [8] показа, че пациентите с диабет имат по-трайна болка в ставите след операция на коляното или тазобедрената става. Известно е, че диабетът е по-често при пациенти със затлъстяване, отколкото при пациенти със затлъстяване, следователно е разбираемо, че пациентите със затлъстяване могат да страдат от постоянна болка в ставите след артроскопия на тазобедрената става.

Целта на това проучване беше систематичен преглед на литературата за резултатите от артроскопията на тазобедрената става при пациенти със затлъстяване в сравнение с тези със затлъстяване. Нашата хипотеза беше, че пациентите със затлъстяване печелят по-малко от артроскопия на тазобедрената става, имат повече усложнения и имат по-лоши субективни измервания на резултатите от пациента.

МЕТОДИ

Разработен е протокол за изследване, както е описано от Wright et al. [9] и се използва през целия процес на обучение. Този протокол не е регистриран. На 26 март 2015 г. беше извършено търсене на литература чрез базата данни Pubmed/Medline. Използвани са следните термини на Mesh: (затлъстяване ИЛИ телесно тегло ИЛИ индекс на телесна маса) И (тазобедрена и артроскопия). Освен това списъците с референции на извлечените публикации бяха ръчно проверени за допълнителни изследвания, които потенциално отговарят на критериите за включване, но не са открити от електронното търсене. Двама изследователи прегледаха независимо литературата, за да идентифицират съответните статии за пълен преглед. От пълния текст, използвайки гореспоменатите критерии, рецензентите независимо избраха статии за включване в тази рецензия. Включени са проучвания, ако са сравнителни проучвания, сравняващи резултата от артроскопия на тазобедрената става между различни ИТМ групи. Изключени бяха рецензионни статии, експертни становища, хирургични техники и резюмета от научни срещи. Включени бяха само статии, написани на английски език. Проучванията не бяха заслепени по отношение на автор, принадлежност или източник. Този систематичен преглед и мета-анализ са направени съгласно насоките на PRISMA.

Основният ни изследователски въпрос беше да се определи дали резултатът от тазобедрената артроскопия се влияе от ИТМ. Резултатите ни бяха усложнения; измервания на резултатите, докладвани от пациента, честота на повторна операция и процент на превръщане в артропластика.

Статистика

Един рецензент, използващ предварително пилотиран инструмент за извличане на данни, извлича данните от включените проучвания, а вторият рецензент ги проверява. След това наличните данни от избраните проучвания бяха обединени с помощта на софтуера Review Manager от Cochrane Collaboration. За променливи на резултата с непрекъснат характер е изчислена среднопретеглена разлика с 95% доверителен интервал (CI). За дихотомичните променливи се изчислява претеглено съотношение на коефициентите (ИЛИ) с 95% CI с помощта на софтуера Review Manager.

затлъстяване

Диаграма на Prisma.

Преобразуването в THR (или възстановяване на повърхността) показва ИЛИ от 2,2 (1,1–4,6) в полза на затлъстелите (фиг. 2). Повторната артроскопия може да бъде дефинирана като неуспех на предходна артроскопска хирургия, показваща обобщена ИЛИ от 4,7 (1,4–15,5) в полза на групата, която не е със затлъстяване (Фиг. 3). Всяка повторна операция на същия бедро показва ИЛИ 2,9 (1,5–5,4) (Фиг. 4).

Превръщане към THR или реставрация на протеза на тазобедрената става.

Превключване към THR или възстановяване на тазобедрената протеза и ре-артроскопия в комбинация.

При сравняване на усложненията между групите не е установена значителна разлика [ИЛИ 1,8 (0,8–3,9)], сборната честота на усложненията е 4% в групата със затлъстяване и 9% в групата със затлъстяване (Фиг. 5).

Субективните резултати при затлъстяване са по-ниски, отколкото при не-затлъстелата популация. За модифицираната оценка на тазобедрената става на Харис (mHHS) тази оценка е под 80 в популацията със затлъстяване, което е класифицирано в оригиналната HHS публикация като справедлив резултат [13]. Разликата след обединяването [-6,6 (-10,2 до -2,9)] е по-голяма от MCID за HHS, която е 4, следователно може да се каже, че разликата в резултата е клинично значима.

Неартритен тазобедрен рейтинг (NAHS), при който затлъстелите са с 10,9 по-ниски от тези, които не са затлъстели (-14,6 до -7,2) (Фиг. 6 и 7).

Харис Хип Резултат.

В поредицата на Gupta, затлъстяването започва при значително по-високи резултати, съобщени от пациентите на изходно ниво. И трите групи показват подобно значително подобрение следоперативно. Няма значителна разлика в промяната на резултатите, съобщени от пациентите, между групата с наднормено тегло и нито една от групите със затлъстяване.

В поредицата на Колинс и двете групи показват статистически значимо подобрение спрямо изходното ниво както за NAHS, така и за mHHS. Няма значителна разлика между изходното ниво и промяната в NAHS и mHHS между затлъстелите и затлъстелите.

ДИСКУСИЯ

Нашият систематичен преглед показва, че резултатите от тазобедрената артроскопия при затлъстяване може да имат по-лош резултат. Въпреки че пациентите със затлъстяване показват подобрено подобрение след операция, резултатите от субективния резултат са по-ниски при проследяване, а честотата на повторна артроскопия е 4,7 пъти по-висока, а превръщането в тазобедрена става 2,2 пъти по-високо при затлъстяване.

Основната загриженост е, че две неотдавнашни публикации от една и съща група заключават, че резултатът от артроскопия на тазобедрената става при затлъстяване е сравним с този при не-затлъстели. Включеното изследване на Гупта обаче има някои недостатъци. Първо, скоростта на повторна операция се разделя на повторна артроскопия, тотална подмяна на тазобедрената става (THR) и възстановяване на повърхността и всички тези сравнения не достигат значение. Разделянето на ресърфисинг и THR в различни групи по наше мнение не е правилно, тъй като и двете са хирургична намеса на тазобедрената става.

Основният недостатък на нашия преглед е, че само две проучвания са подходящи за включване, въпреки че и двете са сравнителни проучвания на проследени пациенти. Считаме обаче, че нашият преглед е важно допълнение към настоящите познания. Бърз читател може да заключи, че има три проучвания, показващи не по-ниски резултати при затлъстяване, докато резултатът при затлъстяване наистина може да бъде по-нисък в сравнение с не-затлъстяването.

В поредицата на Gupta имаше по-висок процент пациенти в групите със затлъстяване от клас 1 и клас 2, които отидоха за ревизионни артроскопии. Това може да се дължи на по-високия процент на капсулно освобождаване в тези групи (70,2 и 62,5%).

И двете включени проучвания, използвани за метаанализа, се провеждат в САЩ, където 68% от общата възрастна популация е със затлъстяване [14]. Има няколко други объркващи фактора, свързани с различни ИТМ в САЩ: например социално-икономическа класа, доход или раса.

Пациентите с висок ИТМ по-често произхождат от по-нисък социално-икономически клас [14]. Тези пациенти имат по-малко финансови възможности и ако първичната хирургия се провали или е недостатъчна, може по-рано да изберат точно решение; THR. Диабетът е по-често срещан при пациенти със затлъстяване, отколкото без затлъстяване. Rajämaki et al. [8] показа, че пациентите с диабет страдат по-следоперативни болки след операция на коляното и тазобедрената става. Това може да е друга причина, поради която пациентите със затлъстяване по-рано биха избрали операция за смяна на тазобедрената става. В ретроспективни проучвания, сравняващи затлъстяване и затлъстяване, наличието на пристрастност при подбора наистина не е малко вероятно. Освен това, проучванията не споменават дали пациентите са били със затлъстяване през целия си живот, или дори ако вече са били със затлъстяване, когато са започнали оплакванията, се посочва само ИТМ по време на операцията. Като не знаем как се променя ИТМ с течение на времето, е по-трудно да се преценят няколко детайла от тази група.

В литературата има оскъдица по отношение на затлъстяването и артроскопията на тазобедрената става, но има сравнителна литература от артроскопската хирургия на коляното. Erdil et al. [15] оценява резултатите на повече от 1000 пациенти, претърпели артроскопия на коляното за частична менискектомия. Те сравняват ефекта на ИТМ върху функционалния изход и разделят всички пациенти в една от трите групи; (1) нормално тегло (ИТМ 2), (2) наднормено тегло (ИТМ> 26–29,9 kg/m 2) и (3) затлъстяване (BMI> 30 kg/m 2). В сравнение с групата с нормално тегло, и двете с наднормено тегло като група със затлъстяване показват значително по-лоши краткосрочни резултати, използвайки Международния комитет по документация на коляното, скалата на коляното на Lysholm и оценката на Оксфорд.

Харисън и сътр. [16] сравнява резултатите от артроскопията на коляното при жени с наднормено тегло спрямо жени с нормално тегло 4-11 години след операцията. Във всички области на въпросника SF-36 затлъстелите жени показват значително по-ниски резултати и са по-малко доволни.

Напълно разбираемо е, че извършването на артроскопия на тазобедрената става при пациенти със затлъстяване може да бъде по-голямо предизвикателство по отношение на позиционирането на пациента, поставянето на портала и времето за сцепление. Всички тези фактори водят до по-дълго оперативно време и следователно могат да доведат до повече усложнения. В това проучване не е имало значителни повече усложнения при затлъстелата популация, но при ИЛ от 1,75 не-значимостта може да бъде причинена от липса на мощност.

Изследване на Paans et al. [5] показа, че с 8-месечна програма за физическа терапия и загуба на тегло, пациентите с дегенеративни оплаквания в тазобедрената става имат подобрение от 33% по скалата WOMAC. Във включените проучвания е постигнато подобрение за 2,5 години от 28% в проучването на Gupta et al. и 43% в изследването на Колинс. И в двете проучвания продължителността на физиотерапията и промяната на теглото във времето не са включени в анализа. Не са редки случаите, при които пациентите с артроскопия на тазобедрената става започват енергични рехабилитационни програми след операция, при които намаляването на теглото може да бъде част от целта. Това може да създаде отклонение, ако не е включено в окончателния анализ.

Може да се каже много за причината за болката в тазобедрената става и проблемите, които могат да бъдат решени с артроскопия на тазобедрената става, и че ясните индикации могат да дадат добри резултати дори при затлъстелите. Проблемът при анализа на данните е, че и в двете проучвания се комбинира всяка тазобедрена артроскопия за всяка индикация. При изследването на Collins et al., Патологията остава вътреставно, докато в изследването на Gupta et al. Са включени дори извънставни процедури като освобождаване на ИТ лента, декомпресия на седалищния нерв и освобождаване на пириформис. Тази хетерогенна група прави невъзможно да се посочи нещо за конкретни показания в комбинация със затлъстяване и възможния резултат от артроскопия на тазобедрената става.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тазобедрена артроскопия при затлъстяване показва подобни подобрени резултати след операция, но с по-ниски общи резултати и повече повторни операции може да се постави въпросът дали артроскопията на тазобедрената става е правилната опция при пациенти със затлъстяване. Тъй като самото затлъстяване може да бъде причиняващ фактор, ние препоръчваме повишено внимание при хирургични интервенции и се фокусирайте повече върху програмите за отслабване с физическа терапия преди операцията.