ракова

Хипофосфатемия и синдром на хранене

I. Какво трябва да знае всеки лекар

Острата хипофосфатемия е ятрогенно развитие, причинено от преразпределение на фосфора от извънклетъчните към вътреклетъчните отделения при пациенти с основно изчерпване на запасите от фосфати. Класическият пример за тази ситуация е синдромът на повторно хранене (RFS), чиято основна проява е хипофосфатемията; двете явления са неделими, така че ще бъдат обсъдени заедно.

Условията, необходими за развитието на остра симптоматична хипофосфатемия, съществуват почти изключително в болницата; въпреки че може да присъства (обикновено в лека степен) по това време, почти никога не е причината за прием (спонтанното отказване от продължителен пост може да доведе до изключение). Тъй като последиците от критичната хипофосфатемия могат да бъдат опустошителни, ранното разпознаване и терапията са жизненоважни.

Фосфорът е преобладаващо вътреклетъчен минерал, най-често пребиваващ в костите; по-малко от 1% присъства в извънклетъчната течност. Във всички тъкани, под формата на органични фосфати, той играе редица основни физиологични роли. Фосфатите са от решаващо значение за целостта на клетъчните мембрани и много ензимни процеси, включително мускулната функция и коагулационната каскада.

Като компонент на аденозин трифосфат (АТФ), фосфатът е от съществено значение за нормалния метаболизъм и вътреклетъчния енергиен транспорт. Като компонент на 2,3-дифосфоглицерат (2,3-DPG) в червените кръвни клетки, той също играе роля в транспорта и доставката на кислород.

Нормалната серумна концентрация на фосфор при възрастни е 2,4-4,5 mg/dL (0,8-0,15 mmol/L). Леката хипофосфатемия е често срещана и като цяло асимптоматична. Незначителни симптоми са възможни при нива между 1-2mg/dL, но основните прояви са вероятни само под 1mg/dL.

Важно е да се прави разлика между изчерпването на фосфатите в цялото тяло и хипофосфатемията, която може да се развие единствено поради вътреклетъчно преразпределение при пациенти с нормални запаси от фосфати. Такова преразпределение при липса на изчерпване, което се случва по време на лечението на диабетна кетоацидоза, е преходно и като цяло несъществено. Когато обаче възникне вътреклетъчно преразпределение в условията на основното изчерпване на фосфора в цялото тяло, може да настъпи дълбока хипофосфатемия.

II. Причини и последици от хипофосфатемия

А. Патофизиология

Клинично значимата хипофосфатемия изисква комбинация от хронично изчерпване на фосфатите и остро преразпределение от извънклетъчна към вътреклетъчна течност, причинено от метаболитни колебания в хода на заболяването и терапията. Поради това е полезно разглеждането на нейната етиология да се раздели на тези две широки категории.

Изчерпване на фосфатите

Изчерпването на фосфатите обикновено отразява или нарушена чревна абсорбция, прекомерни бъбречни загуби, или и двете (чисто неадекватният прием е необичаен, фосфатът е повсеместен в повечето диети, но се среща при тежко недохранване, например анорексия или бърза загуба на тегло).

Абсорбцията на чревния фосфат е нарушена при наличие на дефицит на витамин D, малабсорбция от каквато и да е етиология или антиациди, свързващи фосфатите. Честите причини за загуба на бъбречни фосфати включват дефицит на витамин D, хиперпаратиреоидизъм, алкохолизъм, метаболитна ацидоза и продължителна терапия с кортикостероиди. Алкохолизмът е най-честият рисков фактор при медицински пациенти.

Вътрешно преразпределение

Вътрешното преразпределение от извън- към вътреклетъчната течност е отговорно за повечето клинично значими хипофосфатемии. Нормалното поемане на клетъчен фосфат се медиира от инсулин, поради което най-важният общ път към вътреклетъчното преразпределение е възстановяването на дефицит на инсулин, било то директно в хода на лечението на диабетна кетоацидоза (DKA) или индиректно чрез повторно въвеждане на въглехидрати при пациенти с недохранване ( RFS).

При възстановяване от DKA, ако приемем, че иначе е непокътната фосфорна хомеостаза, хипофосфатемията е преходна и обикновено е без значение. Но при недохранени пациенти с предварително съществуващо изчерпване на фосфатите, хипофосфатемията може да бъде продължителна и тежка. Вътреклетъчното преразпределение се насърчава и от респираторна алкалоза, която се проявява при различни състояния, често срещани при хоспитализирани пациенти, включително сепсис, чернодробни заболявания, отнемане на алкохол и тревожност. Разрешаването на ацидозата също може да допринесе. Някои често използвани лекарства, включително бета-агонисти и катехоламинови пресори, също насърчават вътреклетъчната промяна.

Б. Разпознаване на образец

Острата хипофосфатемия от RFS обикновено се развива в рамките на 48 часа след възстановяване на инсулин-медиирания въглехидратен метаболизъм при пациенти, при които тя е била значително ограничена поради неадекватно хранене.

Описан за пръв път сред затворници, освободени от затворническите лагери в края на Втората световна война, RFS е рутинна грижа за клиницистите, ангажирани в облекчаване на глада. Най-екстремният и очевиден пример, с който се сблъскват в развитите страни, е този на пациент с нервна анорексия, хоспитализиран за терапевтично хранене, но може да се случи с по-малко очевидни степени на недохранване.

Сред общомедицинските пациенти алкохолната кетоацидоза и нейното лечение представляват класически сценарий за развитие на тежка ятрогенна хипофосфатемия. Кетозата идентифицира липсата на прием на въглехидрати. На фона на хронично недохранване, индуцирано от алкохол изчерпване на фосфатите и метаболитна ацидоза, повторното въвеждане на въглехидрати с придружаващо възобновяване на физиологичната секреция на инсулин води до бързо клетъчно поемане на остатъчен фосфат, което може да доведе до дълбока хипофосфатемия.

Следните основни проявления отразяват разнообразните физиологични роли на фосфатите в енергийния метаболизъм, ензимната функция и целостта на клетъчната мембрана:

Дисфункцията на миоцитите може да доведе не само до дълбока слабост на скелетната мускулатура, но и до сърдечна и дихателна недостатъчност, които са основните механизми на смърт от RFS (при механично проветрив пациент инцидентната хипофосфатемия трябва да се разглежда като причина за невъзможност за отбиване). Функцията на гладката мускулатура също е нарушена, допринасяйки за стомашно-чревни симптоми като гадене и запек.

Неизправността на целостта на клетъчната мембрана е най-очевидна като рабдомиолиза и хемолиза. Нарушена функция на левкоцитите и тромбоцитите също е демонстрирана in vitro.

Неспецифичните неврологични прояви могат да включват периферна невропатия, енцефалопатия, гърчове и кома.

Дефицитното производство на 2,3-DPG може да доведе до нарушено доставяне на кислород в тъканите, което заедно с нарушен окислителен метаболизъм може да доведе до лактатна ацидоза, в допълнение към обостряне на дифузната дисфункция на органите.

Също така е жизненоважно да се признае, че като маркер на RFS, развитието на хипофосфатемия трябва да предупреди лекаря за другите му важни характеристики, които могат да включват хипокалиемия, хипомагнезиемия и дефицит на тиамин, всеки от които може да има катастрофални последици сам по себе си.

В. Разпространение

Съобщаваното разпространение на хипофосфатемия при прием при медицински пациенти варира в широки граници, но изглежда, че е приблизително 2-3% при по-големи серии. Пациентите с алкохол изглежда са изложени на по-висок риск, с разпространение до 30% при постъпване. Съобщава се и за повишено разпространение от около 20% при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), очевидно отчасти поради фармакологично индуцирана загуба на бъбречен фосфат.

Основната грижа за болничния лекар е инцидентна хипофосфатемия по време на хоспитализация. Пациентите в риск са тези с хранително изчерпване, обект на RFS, включително тези с алкохолизъм, анорексия, злокачествено заболяване, малабсорбция, стомашен байпас, и тези без хранене за повече от два дни, или с забележима скорошна загуба на тегло по някаква причина.

Критично болните пациенти имат висока честота на хипофосфатемия, приблизително 30% в две докладвани серии. Няколко рискови фактора могат да се сближат за насърчаване на вътреклетъчното преразпределение при тези пациенти, включително възобновяване на прекъснатото хранене, корекция на метаболитна или респираторна ацидоза, респираторна алкалоза, приложение на инсулин, бета-агонист и катехоламин-пресори. Едно проучване съобщава за разпространение от 80% през първите 24 часа от приемането за сепсис, очевидно медиирано от възпалителни цитокини.

Продължителността на хранителните прекъсвания, необходими за създаване на риск от повторно хранене на хипофосфатемия при преди това здрав и пълноценен с хранене индивид, се съобщава, че е 7-10 дни, но при недохранени, критично болни пациенти може да се появи след 48 часа без въвеждане на въглехидрати. Не изисква очевидно хранене като такова, но може да се случи дори при минимално въвеждане на въглехидрати под формата на 5% инфузия на декстроза.

III. Управление

А. Управление на хипофосфатемия

Основни принципи

Лечението на хипофосфатемия зависи от тежестта и наличието на симптоми. При лека до умерена хипофосфатемия и непокътната стомашно-чревна функция се предпочита орална или ентерална терапия. Едно пакетче широко достъпни прахообразни форми Neutra-Phos® или Phos-Nak® съдържа 8 mmol фосфор (количество, което се намира по-икономично в 250 ml краве мляко) и 7.1 mEq калий. Основният страничен ефект е диарията, по-малка вероятност, ако се дава след хранене.

Интравенозната терапия с натриев или калиев фосфат се препоръчва при наличие на симптоми или фосфорни нива под 1 mg/dL. Дозировката на парентералните формулировки е базирана на теглото и изразена като милимоли фосфор. Предпочита се калиев фосфат със серумен калий под 4.0 mmol/L. Интравенозната инфузия на фосфат има рискове, главно хипокалциемия и метастатично отлагане на калциев фосфат и поради това трябва да се прилага бавно.

По-старите текстове предполагат максимална доза от 0,24 mmol/kg, вливана в продължение на поне 6 часа, но няколко проучвания показват безопасността на общите дози до 1 mmol/kg, вливани толкова бързо, колкото 15-20 mmol на час в екстремни ситуации.

Специфични препоръки

Няма стандартизирани насоки за практиката, уточняващи подробностите за заместването на фосфора. Следният подход е синтезиран от публикуваните протоколи, които варират по отношение на използваните прагове на лечение и дозировки. Осигурени са примерни поръчки за всеки сценарий. Литературата за режимите на заместване с фосфор е до голяма степен продукт на болнични фармацевти, които могат да предоставят ценна информация за индивидуалните терапевтични решения.

Леко-умерена хипофосфатемия (1,0-2,0 mg/dL)

Перорално или ентерално заместване с 32-64 mmol, (4-8 опаковки Neutra-Phos или Neutra-Phos-K) дневно в 3-4 разделени дози. За пациенти, които не могат да приемат ентерални лекарства, са разумни интравенозни инфузии с по-ниски дози от 0,08-0,24 mmol/kg в продължение на 4-6 часа.

Пример: За постоперативен пациент с решаващ илеус, възобновяващ орална диета, тегло 80 kg, серумен фосфор 1,5 mg/dL и калий 4,2 mmol/L: „Neutra-Phos 2 пакета, дадени през устата TID след хранене.“ Или ако не можете да приемате орално или ентерално: „Натриев фосфат 12 mmol IV, вливайте в продължение на 4-6 часа.“