Хипотиреоидизмът е състояние, при което щитовидната жлеза не успява да отдели достатъчно тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Болестта може да отразява присъща дисфункция на щитовидната жлеза (първичен хипотиреоидизъм) или може да е резултат от недостатъчно стимулиране на щитовидната жлеза от тиреостимулиращ хормон (TSH) поради неизправност в хипофизата (вторичен хипотиреоидизъм) или хипоталамус (третичен хипотиреоидизъм). По-голямата част от случаите на хипотиреоидизъм представляват първично заболяване на щитовидната жлеза.

ръководство

Хипотиреоидизмът засяга около пет процента от населението на САЩ. [1] Най-честата причина в световен мащаб е дефицитът на йод. Въпреки това, в държави с достатъчно йод като САЩ, повечето случаи се дължат на автоимунен тиреоидит (болест на Хашимото), при който CD8 + лимфоцити и антитиреоидни антитела нарушават нормалното функциониране на щитовидната жлеза. Други причини включват фармацевтични продукти (литий, амиодарон), генетични мутации на тиреоглобулин и молекули на щитовидната пероксидаза, вроден хипотиреоидизъм, хирургия на шията и терапия с радиотиреоидна аблация. Хипотиреоидизмът също така рядко може да бъде резултат от хипоталамусни или хипофизни нарушения, като тумори на хипофизата, следродилна хипофизна некроза и травма на главата, при които производството или освобождаването на TSH е нарушено.

Клиничните прояви могат да бъдат фини и неспецифични, включително слабост, умора и наддаване на тегло. Хроничното или тежкото заболяване обаче може да се прояви с гуша, скучен израз на лицето, увиснали клепачи, дрезгав говор, изтъняване или суха, чуплива коса, суха кожа, микседем (подуване на кожата и меките тъкани), менструални нарушения, брадикардия, перикарден излив, запек, депресия, парестезии, атаксия и анемия.

Някои, но не всички пациенти с хипотиреоидизъм развиват гуша (ненормален растеж на щитовидната жлеза). Клиничното представяне на гушата зависи от нейния размер и местоположение, а уголемяването може да бъде симетрично или асиметрично. Повечето пациенти с гуша нямат свързани симптоми. Някои обаче могат да получат кашлица, диспнея и хрипове поради компресия на трахеята; дисфагия поради компресия на хранопровода; дрезгавост в резултат на компресия на ларинкса; и синдром на Horner, ако е включена шийната симпатикова верига.

Кома на микседем е рядко, животозастрашаващо усложнение на тежък хипотиреоидизъм, проявяващо се с промени в психичния статус, често придружени от хипотония, хипотермия, хиповентилация и рядко кома. Преципитантите на микседема кома включват инфекция, инфаркт на миокарда, инсулт, травма (включително операция и изгаряния), хипогликемия, хипонатриемия, кръвоизлив, несъответствие с лекарства за щитовидната жлеза и различни лекарства (напр. Бета-блокери, успокоителни, наркотици и фенотиазини).

Пол. По-голямата част от случаите се срещат при жени, особено жени, които са малки при раждането си и остават малки през цялото детство. [2]

Възраст. Рискът от хипотиреоидизъм и микседема кома се увеличава с възрастта.

Генетика. Хипотиреоидизмът е свързан с няколко полиморфизма в гените за човешки левкоцитен антиген (HLA), антигенни рецептори на Т-клетки и други имуномодулиращи молекули.

Тъй като клиничното представяне е силно променливо, диагнозата разчита на лабораторни тестове. Няколко фактора могат да доведат до променени резултати от теста на щитовидната жлеза при липса на заболяване на щитовидната жлеза. Те включват недохранване, хронично заболяване, тежко остро заболяване, лекарства и бременност.

Първоначалното лабораторно изследване включва серумен TSH, плюс оценка на нивата на свободен T4.

  • TSH в серума се повишава при първичен хипотиреоидизъм. Това е най-чувствителният тест за първичен хипотиреоидизъм, но не е полезен при вторичен хипотиреоидизъм, при който TSH обикновено е намален, но може да бъде нормален или повишен.
  • Индексът T4 или T4 без серум е намален. Нормална стойност, в контекста на повишен TSH, представлява субклиничен хипотиреоидизъм.
  • По-нататъшни лабораторни тестове могат да бъдат полезни в избрани случаи.
  • Тиреоидните автоантитела присъстват при тиреоидит на Хашимото.
  • Поглъщането на радиоактивен йод може да бъде ниско в случаите на хипотиреоидизъм. Това проучване обаче е по-полезно за оценка на случаи на хипертиреоидизъм.
  • Повишен холестерол, триглицериди и креатин фосфокиназа могат да се появят, но са неспецифични маркери на хипотиреоидизъм.

Радиоизобразяването може да оцени размера, формата и йодното разпределение на щитовидната жлеза и да оцени компресията на жизненоважни структури.

В повечето случаи хипотиреоидизмът изисква доживотна подмяна на тиреоиден хормон със синтетичен Т4 (левотироксин). Обичайната доза за заместване е 1,6 μ g/kg телесно тегло на ден, но режимът обикновено започва от 50 μ g/ден (12,5-25 μ g/ден при пациенти в напреднала възраст) и се увеличава с 25 до 50 μ g/ден на всеки 4 до 8 седмици, докато се достигне поддържаща доза. Дозата се коригира, докато се достигне нормално ниво на TSH. Левотироксин трябва да се приема на гладно.

Лечението на субклиничен хипотиреоидизъм не винаги е необходимо и трябва да се разглежда за всеки отделен случай.

Недостигът на йод се лекува с калиев йодид.

Микседема кома се лекува първоначално с интравенозен левотироксин, L-трийодтиронин и кортикостероиди, последвано от поддържащи дози перорални хормони на щитовидната жлеза.

Очевидно генетичните фактори представляват приблизително 80% от риска за развитие на автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Факторите на околната среда също играят роля в много случаи. Лицата и популациите, поглъщащи неадекватни количества йод, изглежда са особено изложени на риск, както и пациентите с автоимунни заболявания.

Използването на йодирана сол е добре приета стратегия за обществено здраве за намаляване на честотата на нарушения на йодния дефицит. [3] Въпреки че лекият йоден дефицит води до увеличаване на щитовидната жлеза, доказателствата за клиничен хипотиреоидизъм не са задължителни. [4] И обратно, дори леко до умерено прекомерен прием на йод (≥ 220 μ g/ден) чрез храни, хранителни добавки, лекарства за локално приложение и/или йодирани контрастни вещества [5] могат да увеличат риска от хипотиреоидизъм. [6] Излишъкът на йод причинява хипотиреоидно състояние, отчасти поради намаляване на симпортера на натрий/йодид [7], който е отговорен за транспортирането на йодид в тироцитите (ефект на Wolff-Chaikoff), основна стъпка в биосинтеза на хормони на щитовидната жлеза. [8]

Много пациенти със заболявания на щитовидната жлеза също имат целиакия. [9], [10] Голямо надлъжно проучване установи, че цьолиакия е свързана с повече от четири пъти повишен риск от хипотиреоидизъм. [10] Въпреки че доказателствата са ограничени, клиничните проучвания установяват, че повечето пациенти, които стриктно са спазвали безглутенова диета в продължение на една година, са имали нормализация на субклиничния хипотиреоидизъм [11] и намалена нужда от тироксин. [12]

Хипотиреоидизмът е свързан с повишен риск от развитие на диабет. [13] И обратно, както диабет тип 1 [14], така и диабет тип 2 [15] увеличават риска от развитие на хипотиреоидизъм. Все още не са описани ясни диетични връзки между хипотиреоидизъм и диабет, но може да се окаже, че хроничната хипергликемия и хиперлипидемия увеличават риска от хипотиреоидизъм и обратно, че хипотиреоидизмът влияе на въглехидратния и липидния метаболизъм. Освен това, въпреки че все още не е установен ясен хранителен тригер на автоимунни заболявания, включително диабет тип 1 и тиреоидит, някои данни подкрепят ролята на кравето мляко в патогенезата на тези заболявания. [16], [17]

Недостигът на желязо може също да допринесе за риска от заболяване на щитовидната жлеза. Въпреки че западните, месоядни популации имат по-големи запаси от желязо, отколкото незападните популации, някои индивиди може да имат лош статус на желязо. Плазмените концентрации на тироксин и трийодтиронин са значително по-ниски при жени с желязодефицитна анемия в сравнение с контролите. [18] Желязодефицитната анемия притъпява ефекта от добавянето на йод върху функцията на щитовидната жлеза, а добавките с желязо я подобряват. [19], [20] Въпреки това, добавките с желязо трябва да се отделят от левотироксин (виж по-долу).

Селенът е микроелемент с важна роля за функционирането на щитовидната жлеза. [21] Селенопротеините включват йодотирониновите селенодейодинази, D1 и D2, които са отговорни за производството на биологично активен Т 3. Ниските нива на селен в кръвта са свързани с лимфоцитна инфилтрация в щитовидната жлеза, [22] което предполага връзка между този минерал и автоимунното заболяване на щитовидната жлеза. [ 23] Изглежда, че добавката на селен е от полза при пациенти с автоимунен тиреоидит (AIT) на L-тироксин. Контролираните клинични изпитвания, като се използват 200 μg/ден в продължение на няколко седмици, показват 25% -55% намаление на концентрацията на антителата на щитовидната пероксидаза (ензим, който катализира йодирането на Т4 и Т3). [24], [25] Обаче никой досега не е демонстрирал щадящ хормона на щитовидната жлеза ефект.

Органохлорните замърсители (напр. Диоксини, ПХБ) са повсеместни токсини, често срещани в рибите, месото, яйцата и млечните продукти. [26] Данните сочат, че ПХБ имат няколко антитиреоидни ефекта. [27] Досега повечето от тези ефекти са демонстрирани само при хора, изложени на тези замърсители случайно или чрез професионално излагане. Изследване на загуба на тегло при хора обаче открива значителни корелации между повишаване на плазмените концентрации на хлорорганични вещества и намаление на концентрацията на трийодтиронин и метаболизма в покой, дори след статистическа корекция за известния ефект на загубата на тегло върху нивата на Т3. [28] Необходимо е допълнително проучване, за да се определи до каква степен тези замърсители могат да повлияят на хипотиреоидизма.

Когато се използват лекарства за щитовидната жлеза, те трябва да се приемат на гладно. Храната може да забави усвояването на левотироксин в червата, с особено забележим ефект от храненето с високо съдържание на фибри. [29] Както добавките с калциев карбонат, така и желязото могат значително да намалят абсорбцията на левотироксин и да намалят неговата ефективност. [24], [30], [31] Това може да има особено значение за по-възрастните жени, които са по-склонни да се нуждаят от заместване на щитовидния хормон и да приемат калций добавки.

Диетологът трябва да инструктира пациента за начини за избягване на взаимодействията с диети, които могат да повлияят на TSH и T3.

Хипотиреоидизмът е често срещан и лечим, в повечето случаи с отличен резултат. Предотвратяването на хипотиреоидизъм изисква адекватен хранителен прием на йод при препоръчаните нива. Пациентите, които живеят в страни, където йодът е оскъден, може да се нуждаят от добавки с тези минерали. При пациенти с установен хипотиреоидизъм е необходимо заместване на хормона за нормализиране на нивата на Т3 и TSH.