Ракът на белия дроб е най-честата причина за смърт от рак при мъжете и жените по света. Това е вторият най-често срещан рак при мъжете и жените (без да се брои ракът на кожата). [1] Ракът на белия дроб обикновено се развива в епитела на бронхиалното дърво и впоследствие нахлува в белодробния паренхим. В напреднал стадий той нахлува в околните органи и може да метастазира в тялото.

белия

Ракът на белия дроб има коварен начало и обикновено е добре развит към момента на поставяне на диагнозата. Клиничните признаци и симптоми, които предполагат рак на белия дроб, включват следното:

  • Кашлица, която се проявява при около 93% от пациентите с рак на белия дроб. Когато туморът разяжда белодробните капиляри, кашлицата често се придружава от хемоптиза.
  • Повтарящи се инфекции, като бронхит и пневмония.
  • Обща слабост и умора.
  • Болка в сърцето, която често е плевритна. Това обикновено се случва, когато туморът нахлуе в плевралните гънки или гръдната стена и ребрата, причинявайки плеврален излив.
  • Загуба на тегло и апетит.
  • Постоянна треска.
  • Сбиване на пръсти на ръцете и краката.
  • Диспнея, която често е късен симптом, причинен от обструкция или компресия на дихателните пътища.
  • Аксиларна, латеро-цервикална или надключична лимфаденопатия; дрезгавост, която се причинява от компресията на ларингеалния повтарящ се нерв в медиастинума.
  • Дисфагия, която възниква, когато туморът нахлуе или компресира хранопровода. [2]

Ракът на белия дроб може също да причини различни паранеопластични синдроми като хиперкалциемия, синдром на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), [3] неврологични синдроми, [4] полимиозит и дерматомиозит, синдром на Кушинг, миастеничен синдром на Ламберт-Итън и различни хематологични аномалии, като анемия, левкоцитоза, тромбоцитоза и хиперкоагулируеми нарушения. [5]

Признаците и симптомите на метастатично заболяване варират в зависимост от засегнатия орган или място. Те могат да включват: болка в костите; неврологични промени, като слабост или изтръпване, замаяност или скорошно пристъп; жълтеница; и маси, които могат да се появят близо до повърхността на тялото поради рак, разпространяващ се в кожата или в регионалните лимфни възли.

Двата основни типа рак на белия дроб са недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) и дребноклетъчен рак на белия дроб (SCLC). [6]

NSCLC представлява около 85% от всички белодробни ракови заболявания и включва:

  • Аденокарцином, който е най-честата форма на рак на белите дробове в САЩ и представлява около 50% от случаите. Той има характерен модел на растеж по алвеоларните прегради, без да разрушава основната белодробна архитектура. Лезиите са периферни или централни, произтичащи от епитела на малките дихателни пътища и показващи доказателства за активност на жлезата (понякога произвеждащи муцин).
  • Плоскоклетъчен (епидермоиден) карцином, съставлява около 25% от случаите на рак на белия дроб). Този карцином възниква от диспластичен епителен фокус в един от бронхите, представящ цитологичните и ядрени характеристики на атипията. В крайна сметка той нахлува в белодробния паренхим и обикновено се намира централно в белия дроб.
  • Едроклетъчният (недиференциран) карцином (около 10% от случаите) е бронхогенен тумор с големи плеоморфни клетки, съдържащи видни ядра. Клетките са слабо диференцирани и рано метастазират.

SCLC включва около 15% от рака на белия дроб. Тази форма включва стената на основен бронх, произтичаща от специализирани невроендокринни клетки (К клетки) в белите дробове, които показват обширна митотична активност и огнища на некроза. Туморът обикновено е централна, перихиларна маса. Почти всички дребноклетъчни ракови заболявания се дължат на употребата на тютюн.

Пушене. Тютюнопушенето представлява приблизително 90% от рака на белия дроб. Първоначално тютюневият дим дразни бронхиалния епител и парализира респираторните реснички, лишавайки дихателната лигавица от нейните защитни и клирънсови механизми. След това канцерогените в тютюневия дим действат върху епитела, пораждайки атипични клетки, които образуват първия стадий на рак: карцином in situ. След метапластична трансформация ракът нахлува в бронхиалните и белодробните тъкани и впоследствие метастазира хематогенно или чрез лимфни пътища.

Пасивно пушене. Епидемиологичните данни показват повишен риск от около 20% -25% при непушачи, редовно изложени на пасивно пушене. [7]

Токсини от околната среда. Излагането на азбест, хром и никел (тежки метали), бензопирен, акролеин, азотен монооксид, циановодород, формалдехид, никотин, радиоактивно олово, въглероден оксид, инсектициди или пестициди, съдържащи арсен, стъклени влакна и въглищен прах увеличава риска от бронхопулмонален рак . [8]

Семейна история. Изследванията показват 14 пъти по-висока честота на белодробни карциноми при пушачи с фамилна анамнеза за рак на белия дроб. [9] Рискът също се увеличава при лица със синдром на Li-Fraumeni, в резултат на наследствена мутация в стр53 ген. [10]

Имуносупресия. Рискът от онкогенеза се увеличава с условия, които отслабват имунната система, като ХИВ инфекция. [11]

Замърсяване на въздуха. Смъртността от рак на белия дроб е 2-5 пъти по-висока в индустриализираните райони, отколкото в по-слабо замърсените селски райони. [12]

Възпаление. Хроничните и рецидивиращи респираторни заболявания действат като хронични дразнители и играят онкогенна роля (напр. Туберкулоза, хроничен бронхит, рецидивиращи пневмонии). [13] Хората с дифузна белодробна фиброза също имат повишен риск от рак на белия дроб. [14]

Йонизиращо лъчение. Екологичното и диагностично/терапевтично излагане на радиация (газ радон, рентгенови лъчи) увеличава канцерогенния риск по зависим от дозата начин. Ракът на белия дроб е 10 пъти по-чест при уранодобивачите, отколкото сред общата популация. Доказано е също, че лъчевата терапия (RT), използвана за лечение на други злокачествени заболявания, като лимфом и рак на гърдата, също увеличава риска, особено при пушачите., [16]

Диета и хранене. Вижте хранителни съображения по-долу.

Не е доказано, че скринингът за рак на белия дроб с рентгенография на гръдния кош и цитология на храчки намалява смъртността от рак на белия дроб.

Доказано е обаче, че скринингът с помощта на компютърна томография (КТ) открива тумори в ранен стадий, които имат благоприятна прогноза. Националното проучване за белодробен скрининг сравнява КТ скрининг с рентгенография на гръдния кош и демонстрира 20% намаление на смъртността от рак на белия дроб при тежки пушачи, които се проверяват ежегодно в продължение на 3 години. [17] Настоящите насоки препоръчват скрининг на КТ с ниски дози за лица на възраст между 55 и 80 години, които имат 30-годишна или по-голяма история на тютюнопушене и които в момента пушат и са отказали през последните 15 години. [18]

Пациентите с признаци или симптоми на рак на белия дроб трябва първоначално да се подложат на рентгенография на гръдния кош. Всяка анормална находка, като нова или увеличаваща се лезия, белодробни възли, увеличени хиларни или паратрахеални лимфни възли, персистираща пневмония, лобарна ателектаза или плеврален излив, трябва да бъде допълнително оценена с контрастен усилен гръден кош С. За пациенти, за които се подозира, че имат NSCLC, КТ трябва да включва както гърдите, така и горната част на корема. Когато образната диагностика на гръдния кош е подозрителна за рак на белия дроб, пациентите трябва също да имат лабораторни изследвания, включително CBC, електролити, чернодробни функционални тестове и серумен калций.

Оценката на извънбелодробни или паранеопластични признаци или симптоми трябва да бъде клинично насочена.

В крайна сметка диагнозата рак на белия дроб се прави чрез цитология или тъканна биопсия. Цитологични проби могат да бъдат получени от белия дроб чрез бронхоскопско измиване, измиване или аспирация с игла; храчки или трансторакални иглени аспирати. Проби могат да бъдат получени и чрез трансторакални, трансбронхиални или трансезофагеални аспирати на лимфни възли от плеврална течност или иглени аспирати от метастатична тъкан. По подобен начин тъканта за хистопатологично изследване може да бъде от белодробна тъкан, лимфни възли или метастатична тъкан чрез ендобронхиална биопсия, трансбронхиална биопсия, трансторакална иглена биопсия, хирургична биопсия, медиастиноскопия или биопсия на основната тъкан.

Панелите от хистохимични петна помагат да се класифицира NSCLC (аденокарцином срещу плоскоклетъчен карцином). Все по-често тъканите се анализират и за генетични мутации, за които са известни целеви терапии.

Метастатична оценка. След като се диагностицира рак на белия дроб, трябва да се извърши метастатична оценка въз основа на клинични признаци и симптоми и може да включва лабораторни изследвания, PET сканиране или MRI сканиране. Класификацията на TNM (тумор, възел, метастази) е предпочитаната система за туморно стадиране.

Медицинското лечение на рак на белия дроб включва комбинации от хирургия, лъчетерапия и химиотерапия. Лечението е до голяма степен палиативно, въпреки че ранното откриване и лечение на раковия процес може значително да подобри прогнозата и да удължи преживяемостта.

Хирургията е основното лечение за НДКБК, освен ако туморът не е резектабилен или пациентът не е кандидат за хирургическа намеса. Хирургията може да включва частично отстраняване на болни белодробни области (сегментектомия, лобектомия, бронхопулмонална резекция с бронхоанастомоза) или цялостно отстраняване на белия дроб (проста или радикална пневмонектомия), с отстраняване на метастатични лимфни възли. За някои пациенти видеоасистираната торакоскопия (VATS) е свързана с намалена оперативна заболеваемост и по-бързо възстановяване.

Химиотерапията е основното лечение на дребноклетъчния рак, използва се като адювантна терапия в по-напредналите стадии на НДКРБ. Той обаче има сериозни странични ефекти като миелосупресия, неутропения с инфекция, тромбоцитопения, гадене, повръщане и алопеция, без да подобрява значително продължителността на живота и степента на оцеляване.

Лъчевата терапия обикновено се препоръчва в ранните стадии на рака, ако операцията е противопоказана или като допълнение към операцията. Сериозен страничен ефект е „облъченият бял дроб“, със симптоми на радиационен пневмонит (диспнея, кашлица, болка в гърдите, треска и неразположение) и по-късно белодробна фиброза, с тежка промяна на белодробния паренхим. Облъчването също потиска имунната функция. Стереотаксичната лъчева терапия на тялото може да позволи по-целенасочено лъчелечение в сравнение с конвенционално фракционираната лъчева терапия

Важна част от терапевтичния план е лечението на симптомите, придружаващи рака на белия дроб и неговите метастатични прояви. Болката може да бъде лека или силна и изисква аналгетични противовъзпалителни лекарства или опиоидни производни. Болката в гръдната стена може да се лекува с инфилтрация на засегнатите нерви с анестетични вещества или алкохол. Хемоптизата, дължаща се на коагулопатия, може да се лекува с прокоагуланти, като витамин К. Нарушенията на съня поради болка, липса на апетит, диспнея, кашлица и астения също могат да реагират на фокусирано лечение. Суперинфекциите са често срещани и трябва да се лекуват с подходящи антибиотици, противогъбични средства и отхрачващи средства.

Въпреки че излагането на околната среда (особено тютюнев дим и в по-малка степен замърсяването на въздуха, азбест и радон) са основните причини за рак на белите дробове, диетата също играе изненадващо важна роля. Изследванията върху връзките между диетата, тютюнопушенето и риска от рак на белия дроб се усложняват от факта, че пушачите са склонни да имат по-нисък прием и/или по-ниски нива в кръвта на много защитни хранителни вещества в сравнение с непушачите.

Някои диетични модели се оказаха защитни срещу рак на белия дроб. В проучването за диета и здраве на NIH-AARP (Национален институт по здравеопазване - Американска асоциация на пенсионерите), по-високи резултати по една от няколко схеми за класификация на здравословното хранене (Индекс на здравословното хранене-2010, Алтернативен индекс на здравословно хранене-2010, алтернативна средиземноморска диета резултат и Диетични подходи за спиране на хипертонията) са свързани с намаляване на риска от рак на белия дроб с 14% -17%. [19] Общите нишки сред тези диети са изброени по-долу.

Замяна на червено месо с бобови растения. Въпреки че мета-анализът открива 35% по-висок риск при лица, които консумират най-много месо, връзката вероятно се обяснява както от рисковете, породени от червеното месо [20], така и от ползите от храни, които го заменят. Консумацията на бобови растения, [21] особено соеви продукти, [22] е свързана със значително по-нисък риск от рак на белия дроб.

Консумация на плодове и зеленчуци. Два скорошни мета-анализа установиха значително по-нисък риск от рак на белия дроб при лица, консумиращи най-много плодове и зеленчуци, в сравнение с най-ниското количество. Един от тях стигна до заключението, че рискът е приблизително с 15% по-нисък, [23] докато друг предлага намаляване на риска с между 20% и приблизително 25%. [24] Хранителните вещества, които изглежда са отговорни за тези защитни ползи, включват каротеноиди (за разлика от витамин А, открит в животинските продукти), [25] витамин С, [26] серни съединения в кръстоцветните зеленчуци (броколи, карфиол, зеле), [27] и няколко други съединения, открити в растителните храни. [28]

Важно е да се отбележи, че добавянето на b ета-каротин изглежда повишава риска от рак на белия дроб при възрастни, които иначе са изложени на висок риск поради пушене или излагане на азбест. [29] Този риск се отнася само за добавки, а не за храни, богати на бета-каротин, и може да се дължи на тенденцията на бета-каротин, когато се дава във високи (нефизиологични) дози, да потиска усвояването на други каротеноиди.

Ограничаване на приема на алкохол. Изчерпателен мета-анализ установи 15% по-висок риск от развитие на рак на белия дроб само сред потребителите на тежък алкохол. [30] Остава неясно дали тези асоциации представляват причина и следствие. Връзката между високия прием на алкохол и рака на белия дроб може да отразява връзка с тютюнопушенето или канцерогенен ефект на ацеталдехид, алкохолен метаболит и способността на алкохола да активира канцерогени чрез увеличаване на цитохром Р450. [31]

Поддържане на адекватен статус на витамин D. Два метаанализа стигат до заключението, че по-високите нива на витамин D в кръвта предлагат значителна защита срещу рак на белия дроб. Един от тях установи обратна връзка между витамин D и риск от рак на белия дроб [32], докато другият наблюдава най-големи намаления при кръвни нива от 25 (OH) D при близо 53 nmol/L, [33] ниво по-високо от препоръчаното в момента от Медицинския институт. [34]

CT скрининг, както е посочено.

По време на лечението на рак на белия дроб: Вижте главата Диета по време на лечение на рак за общи насоки.

В случай на рак на белия дроб, превенцията е очевидно най-ефективната стратегия. Членовете на семейството и пациентът трябва да бъдат насърчавани да откажат цигарите. Тютюнопушенето е основният рисков фактор за рак на белия дроб и тези, които се отказват от пушенето, изпитват постепенно намаляване на риска с течение на времето. Този по-нисък риск може да бъде повишен при хора, които избягват алкохола и се хранят с диета с ниско съдържание на наситени мазнини и високо съдържание на плодове и зеленчуци. Членовете на семейството могат да се насърчават взаимно да спазват здравословна диета. В процеса всички се възползват.