от Робърт Б Алби, младши, основател на FACOG ACGE

какво

Основната цел на всяка хирургична процедура е безопасен резултат. При планирането на операция трябва да се вземат предвид всички рискови фактори. Понякога тези фактори могат да бъдат толкова значими, че ни карат да преразгледаме целесъобразността да продължим в момента. Някои фактори могат да бъдат премахнати (като пушенето), а други могат да бъдат контролирани (като диабет). В тази статия ще обсъдя най-често срещаните рискови фактори, с които се сблъскваме при планирането на LAPEX (лапароскопска ексцизия на ендометриоза).

Лекарства за болка

Болката може да ни накара да се чувстваме затворени в собствените си тела. По едно или друго време повечето от нас са използвали наркотици (или други лекарства за болка), за да постигнат облекчение от силната болка. Неотдавнашната ми операция на коляното ми напомни за това по много личен начин. За съжаление, някои откриха, че лекарствата са само начин да получат облекчение от хронична, силна болка. По този начин те го използват редовно.

Човек, изправен пред операция, който е приемал редовно опиати за повече от две седмици, може да срещне допълнителни хирургически рискове. Въпреки че следващият списък е непълен, той дава някои примери за въздействието, което може да има дългосрочната употреба на тези лекарства.

Анестезиолозите отбелязват постоянна нужда от по-големи дози лекарства за анестезия и аналгезия. Това означава, че пациентът може да получава дози, близки до критичните нива, които могат да имат странични ефекти и последици. Тъй като критичните нива могат да варират при отделните хора без никакви показатели, увеличаването на необходимата доза повишава относителния риск.

Медицинските сестри в постоперативните грижи съобщават, че са необходими по-големи дози лекарства, за да се чувстват комфортно тези пациенти. Това може да доведе до прекомерна сънливост, дезориентация и неразбиране.

Постоперативният запек е много по-чест проблем, както и забавено връщане към функцията на червата (илеус).

За лекарите е много по-трудно да наблюдават признаци на хирургични усложнения поради намалените комуникативни способности.

Много по-трудно е да се оцени успехът на операцията, защото оценката на болката може да бъде сложна от физиологична и/или психологическа зависимост от болкоуспокояващи лекарства.

Пушене

Редовното вдишване на дим има огромен брой различни нещастни последици за пациента, подложен на операция. Добрата новина е, че проучванията показват, че пациентите, които се отказват от пушенето само две седмици преди операцията, показват забележително подобрение в поносимостта към анестезия. Други рискове за пушачите включват:

Хроничните белодробни заболявания и емфизем увеличават риска от анестезия.

Пушачите увеличават метхемоглобина в кръвния си поток, което намалява способността на червените кръвни клетки да доставят кислород до клетките в тялото. Всички органи могат да страдат.

Степента на заразяване след операцията е значително увеличена.

Като група пушачите са склонни да имат променени способности да абсорбират хранителни вещества от стомаха и тънките си черва. Те обикновено са недохранени и често приемат перорални лекарства, без да получат очакваните ползи.

Затлъстяване

През 1998 г. експертна група, свикана от Националния здравен институт (NIH) препоръча индексът на телесна маса (BMI) да се използва за класифициране на хората с наднормено тегло и затлъстяване. ИТМ е мярка за тегло спрямо височината. Формулата за изчисляване на ИТМ е:

ИТМ = тегло (кг)/височина (м) 2

Потребителите с неметрични показатели могат да намерят тази формула по-лесно:

ИТМ = тегло в лири/(височина в инчове x височина в инчове) x 703

Например, човек, който е висок 5’4 ”и тежи 180, има ИТМ 30,9. Панелът NIH ни казва, че човек се счита за наднормено тегло с ИТМ от 25 до 29,9 и затлъстяване на 30 и повече. При ИТМ от 35 или повече човек се счита за болестно затлъстял. Приблизително 16 милиона американци отговарят на тази категория.

Хирургичните пациенти с ИТМ 35 или повече са изправени пред следните допълнителни рискове:

Размерът може да причини някои механични проблеми с логистиката на хирургията. Използването на лапароскопа се влияе от дебелината и масата на предната коремна стена и разстоянието между най-ниското ребро и горната част на бедрата.

Лапароскопът е дълъг около 13 инча (330 мм). Коремната стена се използва като опорна точка в средата на шахтата на прицела, за да се укрепи и да се осигури точка за стабилизиране на троакара, през който се вкарва обхватът. Колкото по-дебела е коремната стена, толкова повече движение е ограничено и толкова повече сила е необходима за нейното преместване.

Този пример може да помогне. Поставянето на пластмасова сламка през един капак на безалкохолна напитка за бързо хранене е лесно. Можете да преместите сламата във всяка посока. Но ако сложите два капака, става по-трудно да вкарате сламата и тя няма да се движи толкова свободно или толкова далеч. Сега опитайте шест или осем капака заедно. Трудно е да се вкара сламата и още по-трудно да се маневрира с нея.

При изключително тежък пациент ограничаването на движенията се превръща в непреодолим проблем. Областите на корема и таза, които трябва да се виждат лесно, могат да станат недостъпни. Умората на хирурга от принудително мускулно натоварване за преодоляване на съпротивлението може да се увеличи експоненциално с увеличаване на продължителността на процедурата.

Цялостното съдържание на корема и таза в общи линии е еднакво за всички нас. Ако количеството пространство, налично за това съдържание, бъде намалено с нисък ръст, може да има значително по-малко място за нашите инструменти. Когато визуализацията е значително намалена, оперативният риск на хирурга е по-голям.

Използването на газ от въглероден диоксид за надуване на корема и таза за операция обикновено е безопасно до около 15 mm Hg налягане. При затлъстелия индивид понякога е необходим по-голям натиск за създаване на операционното пространство. Ако се използват налягания над 15 mm Hg, има по-голям риск от повишаване на нивата на въглероден диоксид в кръвта, по-голям риск от емболизация на въглероден диоксид и по-голям риск от подкожен емфизем (изтичане на въглероден диоксид в тъканите на тялото, под кожата).

Колкото по-дебела е коремната стена, толкова по-трудно се виждат кръвоносните съдове, които минават през нея. Следователно рискът от нараняване на тези съдове се увеличава.

Колкото по-дълго продължава процедурата, толкова по-голям е рискът от усложнения, свързани с натиск върху зависимите части на тялото. Съобщените наранявания включват:

Кръвни съсиреци в крайниците

Успокоение на нервите и парализа

Пациентите със затлъстяване имат допълнителни липидни отлагания почти във всяка област на телата си. В таза забелязваме това особено в мезентерията на червата. Кръвоснабдяването на тази тъкан е изключително крехко. Тъй като трябва да боравим с тази тъкан, за да я преместим от оперативното поле, имаме тенденция да има повече кървене. Когато визуализацията вече е ограничена от фактори като описаните по-горе, можем да имаме проблеми с намирането и контролирането на обезвъздушителите.

Поради тези причини, описани по-горе, насоката на CEC за извършване на операция е ИТМ от 45 или по-ниска.

Диабет

Диабетът е често срещано заболяване, което може значително да повиши относителните рискове от операция. Инсулинозависимите диабетици в ЦИК се лекуват съвместно с ендокринолози.

Хирургията навлиза в рутината на диетата и употребата на инсулин. Диабетът се контролира най-добре, когато кръвната захар остава в тесни граници. Кръвната захар трябва да се следи внимателно, за да се избегнат крайности, а дозите инсулин трябва да варират в зависимост от промените в диетата, активността, IV течностите и дозата на инсулина.

Диабетиците се нуждаят от внимателно наблюдение, тъй като са по-изложени на риск от инфекция.

Имунни проблеми

В идеалния случай не бихме избрали планова операция при пациент с някаква значима форма на имунологичен дефицит. Това включва пациенти на химиотерапия, стероиди и пациенти със СПИН.

Лекарства

Много често използвани лекарства (включително лекарства без рецепта и билки) могат да променят хирургичните рискове за даден пациент. Много е важно да разкриете всички лекарства, които приемате, независимо дали са законни или не.

Обобщение

Изброихме много фактори, които трябва да се имат предвид при планирането на хирургична процедура. Наличието на един или повече от тези рискови фактори не означава, че няма да бъдете приети като пациент в ЦИК. Важно е обаче да сте наясно как вашата лична ситуация може да повлияе на безопасността и ефективността на всяка процедура.