Свързани термини:

  • Ретинобластом
  • Предна камера на очната ябълка
  • Неоваскуларизация
  • Лезия
  • Холестерол
  • Жлъчен мехур
  • Строма
  • Ретинална
  • Полип
  • Ирис

Изтеглете като PDF

sciencedirect

За тази страница

Болести на жлъчния мехур

Хорхе Алборес-Сааведра, Артуро Анджелис-Анджелис, в Патологията на черния дроб на MacSween (Шесто издание), 2012 г.

Холестеролоза

Холестеролозата се характеризира с натрупвания на липидосъдържащи макрофаги в ламина проприя на жлъчния мехур. Аутопсията и хирургичните проучвания са показали разпространение съответно от 12% и 26%. 127–129 Етиологията и патогенезата на холестеролозата са слабо разбрани. Натрупването на холестеролови естери и триглицериди може да отразява повишен чернодробен синтез на тези липиди и/или повишена абсорбция и естерификация от жлъчния мехур. Нормалният жлъчен мехур може да абсорбира свободен и неестерифициран холестерол от жлъчката. Холестеролът се естерифицира в ендоплазмения ретикулум и образува липидни капчици, които се освобождават в междуклетъчното пространство, където се фагоцитират от макрофаги Пациенти с холестеролоза, както тези с холестеролни камъни, имат пренаситена жлъчка; както се очаква и двете условия често съжителстват. Следователно е вероятно холестеролозата да е резултат от повишено усвояване на холестерол от пренаситена жлъчка. Друга теория постулира съществуването на дефект в макрофагите с неуспех да метаболизира или отдели холестерола, абсорбиран от жлъчката. 128

При макроскопско изследване липидните отлагания се появяват като жълти петна на тъмнозелен фон, печелещи трезво „ягодов жлъчен мехур“. Когато са обширни, тези отлагания могат да образуват полипоидни акценти, които се подават в лумена. Обикновено наричани „холестеролни полипи“, но по-правилно наречени холестеролозни полипи, тези лезии обикновено са малки, но може да са достатъчно големи, за да бъдат открити чрез образни техники. Холестероловите камъни в жлъчката са свързани с холестеролоза в половината от хирургичните случаи и при 10% от аутопсиите.

Микроскопски отличителният белег на холестеролозата е натрупването на пенести макрофаги в разширена ламина проприа, което води до удебелени гънки и/или полипи (фиг. 11.15). Съседната лигавица може да е нормална или възпалена; обаче възпалението се появява почти изключително при тези пациенти със съжителстващи камъни.

Около 90 години след първото описание на този обект, клиничното му значение все още се обсъжда. Някои проучвания предполагат, че холестеролозата е свързана със симптоми при пациенти с безналична жлъчна болест, с колики в корема и селективна непоносимост към храна като най-честите оплаквания. Холестеролозата присъства при някои пациенти с дискинезия на жлъчните пътища, като в този случай разрешаването на симптомите след операция е по-вероятно поради изкореняване на дискинезията, а не отстраняване на холестеролозата. Въпреки че повечето пациенти с холестеролоза не развиват симптоми, последните данни показват възможна връзка между холестеролозата и острия панкреатит поради временно въздействие на холестеролозни полипи в сфинктера на Оди. Рядко холестеролозата може да съществува едновременно с високостепенна дисплазия/карцином на място и инвазивен карцином на жлъчния мехур.

Инфекциозни и възпалителни нарушения на жлъчния мехур и екстрахепаталния жлъчен тракт

Холестеролоза

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПАТОГЕНЕЗА

Холестеролозата се характеризира с наличието на агрегати от липидосъдържащи макрофаги в ламина проприя на жлъчния мехур. Аутопсията и хирургичните проучвания са показали степен на разпространение съответно от 12% и 9% до 26%. 104, 105 Етиологията и патогенезата на холестеролозата са слабо разбрани. Натрупването на холестеролови естери и триглицериди може да отразява повишен чернодробен синтез на липиди или повишена абсорбция и естерификация от жлъчния мехур. Нормалният жлъчен мехур абсорбира свободни и нестерифицирани холестероли от жлъчката. Холестеролът се естерифицира в ендоплазмения ретикулум и образува липидни капчици, които се освобождават в междуклетъчното пространство, където се фагоцитират от макрофагите. 106 Пациентите с холестеролоза, както и тези с холестеролни камъни, имат пренаситена жлъчка; както се очаква и двете условия често съжителстват. По този начин е вероятно холестеролозата да е резултат от повишено поемане на холестерол от пренаситена жлъчка. Друга теория предполага, че холестеролозата се причинява от дефектни макрофаги, които стават неспособни да метаболизират и екскретират абсорбирания от жлъчката холестерол. 105

КЛИНИЧНА КОРЕЛАЦИЯ

Почти век след първото описание на тази същност, клиничното значение на холестеролозата все още е обект на дебати. Някои проучвания предполагат, че холестеролозата е свързана със симптоми при пациенти, които имат безалтозна жлъчна болест, с колики в корема и селективна непоносимост към храна като най-честите оплаквания. Холестеролозата присъства при някои пациенти с дискинезия на жлъчните пътища, като в този случай разрешаването на симптомите след операция е по-вероятно причинено от ликвидиране на дискинезия, а не от отстраняване на холестеролоза. Последните данни показват възможна връзка между холестеролозата и острия панкреатит. Временното въздействие на холестеролозни полипи в сфинктера на Оди може да доведе до повтарящи се пристъпи на остър панкреатит. 107 Ако разпространението на холестеролозата, получено от аутопсични проучвания, отразява действителната честота в общата популация, тогава повечето хора с холестеролоза не развиват тежки симптоми. Това състояние е по-разпространено при лица с болестно затлъстяване. 88

ПАТОЛОГИЯ

При груб преглед, липидните отлагания се появяват като жълти петна на тъмно зелен фон, печелещи жълтия мехур от трезво ягода. Когато са обширни, липидните отлагания могат да образуват полипоидни изпъкналости, които се подават в лумена. Обикновено наричани холестеролни полипи, но по-правилно наречени холестеролозни полипи, тези лезии обикновено са малки, но могат да бъдат достатъчно големи, за да бъдат открити чрез радиологично изобразяване. Холестероловите камъни в жлъчката са свързани с холестеролоза в около 50% от хирургичните случаи и 10% от аутопсиите.

Микроскопски диагностичната характеристика на холестеролозата е натрупване на пенести макрофаги в разширена ламина проприа, което води до развитието на удебелени гънки, полипи или и двете (Фиг. 32-18 и 32-19). Съседната лигавица може да е нормална или възпалена; обаче възпалението се появява почти изключително при пациенти със съжителстващи камъни.

Жлъчен мехур и екстрахепатални жлъчни пътища

Холестеролоза

Терминът холестеролоза се отнася до натрупване на липидосъдържащи пенести макрофаги в пластината на жлъчния мехур (фиг. 28-15). Грубо това натрупване се разглежда като жълти мукозни петна, линейни ивици или мрежеста мрежа. Жлъчните мехури с холестеролоза може да са иначе нормални или да съдържат камъни в жлъчката. Счита се, че натрупването на холестерол е свързано с повишено усвояване на холестерол от пренаситена жлъчка. Затлъстяването, но не и повишените нива на серумен холестерол 66 е важен рисков фактор за развитието на холестеролоза, който е установен при 38% от пациентите със затлъстяване в сравнение с 6% от контролите с нормално тегло. 67

Ултразвук на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса

Хиперпластични холецистози и полипи на жлъчния мехур

По-голямата част от случайно откритите полипоидни лезии на жлъчния мехур не са неопластични и представляват холестеролни полипи или възпалителни полипи (Corwin et al, 2011). Рядко те могат да бъдат неопластични, като аденоми, и злокачествената трансформация в аденокарцином е проблем. Аденомите са склонни да бъдат единични и равномерно хиперехогенни, но стават по-хетерогенни, тъй като увеличават размера си и могат да бъдат или надупчени, или приседнали. Удебеляването на стената на жлъчния мехур, съседна на аденом, може да предполага злокачествено заболяване.

При пациенти с полипоидни лезии на жлъчния мехур рисковите фактори за злокачествено заболяване включват възраст на пациента (> 60-годишна възраст), съвместно съществуване на камъни в жлъчката и размер на полипозната лезия (> 10 mm в диаметър) (Terzi et al, 2000). Разпространението на злокачествеността при полипи над 10 mm варира от 37% до 88% (Ishikawa et al, 1989; Koga et al, 1988). Предложена е хирургична консултация за асимптоматични полипи над 10 mm и за симптоматични полипи на жлъчния мехур, независимо от размера (Wiles et al, 2014). Често асимптоматичните полипи на жлъчния мехур, по-малки от 10 mm, се проследяват сонографски, а тези, по-малки от 6 mm, може да не бъдат проследявани или проследявани на продължителни интервали (Pedersen et al, 2012).

Болести на жлъчния мехур

Епителна хиперплазия

Преувеличеното сгъване на иначе нормално изглеждащ епител представлява хиперплазия в жлъчния мехур (Таблица 10.4). Фокална или неравномерна микроскопична хиперплазия често се наблюдава в отговор на нараняване, например от холестеролоза или камъни. Сърцевините на лигавичните гънки могат да бъдат отечни, особено когато има запушване надолу по течението. Изключително необичайното явление, при което невъзпалената лигавица, облицована с нормален епител без метаплазия, се удебелява от високи, плътно разположени, вилозни подобни структури без образуване на възли, се нарича първична папиларна хиперплазия; 177 178 е възможно дифузно, сегментно или фокално 179 и не развива дисплазия. Рядкостта на тази същност и липсата на ясна дефиниция са накарали някои да поставят под съмнение нейното съществуване. Сложният вид на лигавицата, който вероятно е резултат от тангенциално секциониране, насложено върху хиперплазия на иначе нормален епител, се нарича спонгиоидна хиперплазия. 4 Жлъчните мехури при пациенти с аномално свързване на CBD и канал на панкреаса извън дуоденалната стена могат да образуват атипични пролиферации на папиларен епител, които вероятно са най-добре класифицирани като „дисплазия“ или „интрахолецистични папиларни тубулни новообразувания“. 180

Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища

Хроничен безнадежден холецистит

Хроничният безразличен холецистит е слабо разбран клиничен синдром, при който пациентите имат симптоми на жлъчна колика при липса на камъни в жлъчката. Жлъчният мехур може да е нормален или да показва промени в хроничното възпаление. Може да присъства и холестеролоза, с отлагания на холестерол в лигавицата и мускулните слоеве на жлъчния мехур. Засегнатите пациенти, които често са млади и жени, имат коремна болка и неспецифични симптоми като гадене и непоносимост към мазна храна. Дискинезията на жлъчните пътища може да бъде диагностицирана чрез стимулиран от холецистокинин с храна в САЩ или HIDA сканиране. При 80 до 90% от пациентите с абнормно стимулирана моторика симптомите се облекчават чрез холецистектомия.

Подвижност и други нарушения на жлъчния тракт ☆

Епидемиология

Нарушения на подвижността: Папиларната стеноза може да бъде причинена от холедохолитиаза, аскариаза, склерозиращ холангит, панкреатит, ятрогенно увреждане на дуоденалната папила от инструменти, използвани по време на процедури, пептичен дуоденит и болест на Crohn, включваща дванадесетопръстника и холестеролоза на папилата (Hogan, 2007). Сфинктер на дидинезия на Оди (SOD) е рядко заболяване, дори след холецистектомия.

Холедохолитиаза: За пигментирани калкули рисковите фактори са хемолитични анемии, цироза на черния дроб и инфекции на жлъчните пътища. Рисковите фактори за холедохолитиаза поради камъни, съдържащи холестерол, са същите като за холелитиазата, тъй като тези камъни се оргинират в жлъчния мехур, включително затлъстяване, висококалорична диета, терапия с клофибрат, стомашно-чревни разстройства, включващи голямо нарушение на абсорбцията на жлъчните киселини, муковисцидоза с панкреатична недостатъчност и при жени, приемащи орални контрацептиви и други естрогенни препарати.

Първичен склерозиращ холангит: Въпреки че причината за първичния склерозиращ холангит е неизвестна, той често е свързан с автоимунни възпалителни разстройства. Среща се най-често при мъжете, особено при тези с улцерозен колит и по-рядко с болестта на Crohn.

Билиарни стриктури: Тези стриктури често са резултат от предишна операция на десния горен квадрант. Симптомите може да се появят едва месеци или години след обидата. Те също са свързани с фиброза на панкреаса при алкохолици.

Структурни аномалии: Обструкцията на канала може да бъде резултат от структурни аномалии като холедохални кисти и дуоденални дивертикули.

Новообразувания: Ракът на жлъчния мехур е необичайно злокачествено заболяване с 6 500 смъртни случая от това състояние всяка година в Съединените щати. Те представляват 54% от рака на жлъчните пътища. Въпреки че холангиокарциномът може да възникне при липса на рискови фактори, той често се свързва с хронично холестатично чернодробно заболяване като първичен склерозиращ холангит (PSC), холедохални кисти и продължително излагане на азбест. Холангиокарциномът представлява 25%, а ампуларният рак - 8%, от рак на жлъчните пътища.

Функция на жлъчния мехур

Холестеролоза на жлъчния мехур

Третият въпрос, повдигнат от първоначалните наблюдения, беше съдбата на холестерола, абсорбиран от епителната клетка на жлъчния мехур. Естерификацията на холестерола се случва в епителните клетки на жлъчния мехур и може да представлява част от абсорбирания холестерол (вж. По-късно). Двупосочният трафик на холестерол може да позволи на част от холестерола да излезе от клетката при апикалната плазмена мембрана, но този механизъм няма да доминира в ситуацията, когато жлъчният холестерол на жлъчния мехур е пренаситен. И накрая, могат да съществуват механизми за изтичане на базолатералната мембрана, както беше показано в ранните проучвания от Jacyna и колеги (139).

Едно от последиците от базолатералния холестеролов път на изтичане е дали такъв път е отговорен за клиничния феномен на холестеролозата на жлъчния мехур. Морфологично описание на холестеролозата на жлъчния мехур е предоставено от Satoh и Koga (13), които анализират хирургично отстранени жлъчни мехури. Липидни капчици са открити не само в субмукозата, но и в интрануклеарната цитоплазма на епителните клетки. Макрофагите често присъстват между епителните клетки, които се пълнят с липидни капчици и се превръщат в пенообразни клетки. Авторите предполагат, че свободният холестерол, абсорбиран от епителните клетки на жлъчния мехур, се естерифицира в ендоплазмения ретикулум и по този начин се появява като липидни капчици. Те предложиха липидните капчици да бъдат освободени в междуклетъчното пространство и фагоцитирани от макрофаги. Макрофагите, пълни с липидни капчици, стават твърде големи и твърди, за да преминат през ендотела на лимфните съдове, а тези големи „пянасти клетки“ се натрупват в субмукозата (13). Излишното отлагане на холестерол в субмукозата също би могло да промени функцията на гладкомускулните клетки, което ще доведе до вредни ефекти върху подвижността на жлъчния мехур.

Моделът in vitro за интраартериално перфузиран жлъчен мехур потвърждава такъв серозален излив за холестерол, абсорбиран от епитела на жлъчния мехур. Скоростите на абсорбция на липиди в лигавицата на жлъчния мехур са измервани със и без плазмени липопротеини, перфузиращи съдовото дърво. Освен това бяха изследвани фрагменти от човешки жлъчен мехур, монтирани в камерите на Ussing и инкубирани с плазмени липопротеини при различни концентрации в серозната страна. Общите липопротеини и липопротеини с висока плътност (HDL) увеличават освобождаването на жлъчен холестерол и фосфатидилхолин в плазмата и намаляват тъканното натрупване на холестерол, абсорбиран от жлъчката. Почистващият ефект на плазмените липопротеини върху холестерола, абсорбиран от жлъчката, зависи от концентрацията (143).

Епителната клетка на жлъчния мехур също има способността да синтезира и естерифицира холестерола чрез дейностите на 3-хидрокси-3-метилглутарил коензим А (HMG CoA) редуктаза и ацил коензим А: ацилтрансфераза (ACAT), съответно (145). Активността на HMG CoA редуктазата е значително по-малка в лигавицата на жлъчния мехур, отколкото в чернодробната тъкан. Активността на ACAT в лигавицата на жлъчния мехур е, за разлика от това, няколко пъти по-голяма от съответната активност в черния дроб. При холестеролозата лигавицата на жлъчния мехур се характеризира с петкратно увеличение на естерифициран холестерол и нормално съдържание на свободен холестерол. В лигавицата на жлъчния мехур активността на HMG CoA редуктазата е сходна при пациенти със и без холестеролоза. Активността на ACAT на лигавицата на жлъчния мехур е повишена при пациенти с холестеролоза. Очевидна е положителна корелация между наситеността на холестерола в жлъчката и съдържанието на естерифициран холестерол в лигавицата на жлъчния мехур (146). Това проучване предполага, че повишената абсорбция на холестерол от жлъчката, последвана от повишена естерификация, е преобладаващият механизъм на холестеролозата на жлъчния мехур.

ЯМР на панкреатикобилиарната система

Сандийп Дешмук, Кристофър Г. Рот, в Основи на ЯМР на тялото, 2012

Полип

Общият термин „полип на жлъчния мехур“ обхваща няколко ясно различни лезии, които са категоризирани според тяхната етиология и злокачествен потенциал. Полипоидните лезии на стенопис се развиват в условията на хиперпластичните холецистози (термин, използван да включва спектър от пролиферативни и дегенеративни промени, включващи стената на жлъчния мехур и включително холестероза и аденомиоматоза). Тези лезии, илюстрирани от холестеролния полип и аденомиома, представляват полипоидни нараствания на хиперпластичния епител, нямат подобрение и не съдържат злокачествен потенциал. В случай на полип на холестерола, загубата на сигнал на изображения извън фазата отразява интрацитоплазмен липид. Полипоидните лезии с размери по-малко от 5 mm са почти винаги холестеролни полипи.

Аденомът е друга доброкачествена, обикновено случайна полипоидна лезия. По-често полипоиден от приседнал в морфологията, аденомът на жлъчния мехур обикновено се състои от жлезиста тъкан с епителна лигавица и вътрешно фиброваскуларно ядро. Повечето лезии се подобряват и измерват по-малко от 2 cm в диаметър (фиг. 3-55). Тъй като аденомите не се разграничават надеждно от третата категория полипоидни лезии - карцином на жлъчния мехур (освен след като са налице агресивни характеристики като метастатична инвазия или растеж), последващото наблюдение (ултразвук) е оправдано при лезии над 5 mm. 61