Това съдържание е селекция от „Хранене при грижи за рака (PDQ®) -Здравна професионална версия“, разработена от Националния институт по рака към Националните здравни институти.
Пълното съдържание е достъпно на: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional

грижи

Храненето играе основна (но не винаги напълно разбрана) роля в много аспекти на развитието и лечението на рака. 1 Недохранването е често срещан проблем при пациенти с рак, който е признат за важен компонент на неблагоприятни резултати, включително повишена заболеваемост и смъртност и намалено качество на живот.

Загубата на тегло е определена като показател за лоша прогноза при пациенти с рак. 2 Доказано е, че към момента на поставяне на диагнозата 80% от пациентите с рак на горната част на стомашно-чревния тракт и 60% от пациентите с рак на белия дроб вече са претърпели значителна загуба на тегло 3, обикновено дефинирана като поне 10% загуба на телесно тегло в 6 месеца време. 4

Добрите хранителни практики могат да помогнат на пациентите с рак да поддържат тегло и хранителните запаси на тялото, като предлагат облекчение от симптомите на въздействието на храненето и подобряват качеството на живот. 5 Лошите хранителни практики, които могат да доведат до недохранване, могат да допринесат за честотата и тежестта на страничните ефекти от лечението и да увеличат риска от инфекция, като по този начин намаляват шансовете за оцеляване. 6

Симптомите на въздействието на храненето са тези симптоми, които възпрепятстват приема през устата. Те включват, но не се ограничават до, анорексия, гадене, повръщане, диария, запек, стоматит, мукозит, дисфагия, промени във вкуса и обонянието, болка, депресия и тревожност. 7 Ранното разпознаване и откриване на риск от недохранване чрез хранителен скрининг, последван от изчерпателни оценки, все повече се признава като наложително при разработването на стандарти за качество на грижите в онкологичните практики. 2 Нежеланото наддаване на тегло може да бъде ефект от химиотерапевтичното лечение на ранен стадий на рак, вероятно резултат от намаление на метаболизма в покой. 8 Следователно хранителните практики на лица, диагностицирани с рак, трябва да се оценяват през целия континуум на грижата, за да отразят променящите се цели на хранителната терапия.

Хранителният статус често е застрашен от естествената прогресия на неопластичното заболяване. Промените в хранителния статус започват още при диагностицирането, когато психосоциалните проблеми също могат да повлияят неблагоприятно на приема на диета и продължават чрез лечение и възстановяване. Протеиново-калоричното недохранване (PCM) е най-честата вторична диагноза при лица с диагноза рак, произтичаща от неадекватния прием на въглехидрати, протеини и мазнини, за да отговори на метаболитните нужди и/или намалената абсорбция на макронутриенти. PCM при рак е резултат от множество фактори, най-често свързани с анорексия, кахексия и ранното усещане за ситост, често срещано от хора с рак. Тези фактори варират от променени вкусове до физическа неспособност за поглъщане или смилане на храна, което води до намален прием на хранителни вещества.

Индуцираните от рак аномалии в метаболизма на основните хранителни вещества също увеличават честотата на PCM. Такива аномалии могат да включват непоносимост към глюкоза и инсулинова резистентност, повишена липолиза и увеличен обмен на протеини в цялото тяло. Ако не се лекува, PCM може да доведе до прогресивно загуба, слабост и отслабване, тъй като синтезът на протеини се намалява и чистата телесна маса се губи, което може да доведе до смърт. 9

Анорексията, загуба на апетит или желание за ядене, обикновено присъства при 15% до 25% от всички пациенти с рак при диагностициране и може да се появи като страничен ефект от лечението. Анорексията е почти универсален страничен ефект при лица с широко метастатично заболяване 10, 11 поради физиологични промени в метаболизма по време на канцерогенезата. Анорексията може да се влоши от странични ефекти от химиотерапия и лъчева терапия, като промени във вкуса и обонянието, гадене и повръщане. Хирургичните процедури, включително езофагектомия и гастректомия, могат да предизвикат ранно засищане, преждевременно усещане за пълнота. 4 Депресията, загубата на лични интереси или надежда и тревожните мисли може да са достатъчни, за да доведат до анорексия и да доведат до PCM. 3 Публикувани са препоръки, основани на доказателства, описващи различни подходи към проблемите на свързаната с рака умора, анорексия, депресия и диспнея. 12 Други системни или локални ефекти на рака или неговото лечение, които могат да повлияят на хранителния статус, включват хиперметаболизъм, сепсис, малабсорбция и препятствия. 9

Анорексията може да ускори хода на кахексия, 3 синдром на прогресивно изхабяване, доказан от слабост и изразена и прогресивна загуба на телесно тегло, мазнини и мускули. Изчислено е, че кахексията е непосредствената причина за смърт при 20% до 40% от пациентите с рак; може да се развие при индивиди, които изглежда ядат достатъчно калории и протеини, но имат първична кахексия, при която свързаните с тумора фактори предотвратяват поддържането на мазнини и мускули. Особено рискови са пациентите със заболявания на стомашно-чревния тракт.

Етиологията на раковата кахексия не е напълно изяснена. Кахексията може да се прояви при лица с метастатичен рак, както и при лица с локализирано заболяване. Няколко теории предполагат, че кахексията се причинява от сложна комбинация от променливи, включително тумор-произведени фактори и метаболитни аномалии. 11 Базалният метаболизъм при кахектичните индивиди не е адаптивен, т.е.може да бъде увеличен, намален или нормален. 13 Някои хора реагират на хранителна терапия, но повечето няма да видят пълен обрат на синдрома, дори при агресивна терапия. 6 По този начин най-разумният и изгоден подход към кахексията е предотвратяването на нейното иницииране чрез мониторинг на храненето и хранителна намеса. 14.

Скрининг и оценка на храненето

Храненето в раковите грижи олицетворява предотвратяване на заболяване, лечение, излекуване или поддържащо успокояване. Трябва да се внимава, когато се обмислят алтернативни или недоказани хранителни терапии по време на всички фази на лечение на рак и поддържащо успокояване, тъй като тези диети могат да се окажат вредни. Хранителният статус на пациента играе неразделна роля при определянето не само на риска от развитие на рак, но и на риска от свързана с терапията токсичност и медицински резултати. Независимо дали целта на лечението на рака е лечение или палиация, ранното откриване на хранителни проблеми и бързата намеса са от съществено значение.

Оригиналните принципи на хранителни грижи за хора с диагноза рак са разработени през 1979 г. 15 и са все още много актуални и днес. Проактивните хранителни грижи могат да предотвратят или намалят усложненията, типично свързани с лечението на рак. 15

Много хранителни проблеми произтичат от локалните ефекти на тумора. Туморите в стомашно-чревния тракт например могат да причинят обструкция, гадене, повръщане, нарушено храносмилане и/или малабсорбция. В допълнение към ефектите от тумора могат да се появят значителни промени в нормалния метаболизъм на въглехидратите, протеините и/или мазнините. 10

Хранителните прогностични показатели, които най-често се признават като предсказващи за лош резултат, включват загуба на тегло, загуба и недохранване. В допълнение, значителната загуба на тегло по време на диагнозата е свързана с намалена преживяемост и намален отговор на операция, лъчева терапия и/или химиотерапия. 16.

Недохранването и съпътстващата загуба на тегло могат да бъдат част от представянето на индивида или могат да бъдат причинени или влошени от лечението на заболяването. Установено е, че идентифицирането на проблеми с храненето и лечението на свързаните с храненето симптоми стабилизират или обръщат загубата на тегло при 50% до 88% от онкологичните пациенти. 17

Скринингът и оценката на храненето трябва да бъдат интердисциплинарни; здравният екип (напр. лекари, медицински сестри, регистрирани диетолози, социални работници, психолози) трябва да бъдат включени в управлението на храненето през целия континуум на раковите грижи. 18 Понастоящем са на разположение редица инструменти за скрининг и оценка, които да се използват при хранителна оценка. Примерите за тези инструменти включват Prognostic Nutrition Index, 19, 20 забавено тестване на свръхчувствителност, специфични за институцията насоки и антропометрия. Всеки от тези инструменти може да помогне за идентифициране на лица с хранителен риск; за съжаление, стойностите, получени с помощта на такива инструменти, могат да бъдат променени от състоянието на хидратация и имунния компромис, често срещан при лица с диагноза рак. В допълнение, всяка от тези обективни мерки може да носи разходи по отношение на лабораторно или практическо време. Един автор е предоставил полезен преглед на процедурите за оценка на пациенти с напреднал рак. 21.

Друг пример за процедура за скрининг и оценка е генерираната от пациента субективна глобална оценка (PG-SGA). Въз основа на по-ранна работа по протокол, наречен Субективна глобална оценка (SGA) 22, PG-SGA е лесен за използване и евтин подход при идентифициране на лица с хранителен риск и при изпитване за последваща медицинска хранителна терапия в различни клинични условия 2, 23 Индивидуалният и/или гледачът попълва раздели за историята на теглото, приема на храна, симптомите и функцията. Член на здравния екип оценява загуба на тегло, заболявания и метаболитен стрес и извършва физически преглед, свързан с храненето. Резултатът се генерира от събраната информация. Необходимостта от хранителна намеса се определя според резултата.

Анализът на биоелектричния импеданс (BIA) също се използва за оценка на хранителния статус, определен от телесния състав. 24 BIA измерва електрическото съпротивление въз основа на чистата телесна маса и състава на телесните мазнини. Единичните измервания на BIA показват телесна клетъчна маса, извънклетъчна тъкан и мазнини като процент от идеала, докато последователните измервания могат да се използват за показване на промените в телесния състав с течение на времето. Поради разходите и достъпността, BIA понастоящем се използва ограничено и често е недостъпна в повечето амбулаторни настройки.

Дефектите на вкуса и обонянието са често срещани при пациенти с рак и могат да повлияят на хранителния статус. Относителното значение на хемосензорните промени за етиологията на недохранването е оценено при 66 пациенти с напреднал рак. 86% от пациентите съобщават за известна степен на хемосензорна аномалия; приблизително половината от пациентите съобщават за намеса в наслаждаването на любимите храни. Лош апетит, гадене, ранно засищане и хемосензорни аномалии, представени едновременно. Тези открития са свързани значително с намаления енергиен прием. Необходими са допълнителни изследвания за проектиране на хранителни интервенции за тези хемосензорни проблеми. 25

Тъй като хранителният статус може бързо да бъде компрометиран от заболяване и намален хранителен прием и тъй като хранителното благополучие играе важна роля в лечението и възстановяването от рак, ранен скрининг и намеса, както и внимателно наблюдение и оценка през всички фази на лечение и възстановяване на рака са наложителни в преследването на здравето на индивида с рак.

Цели на хранителната терапия

Оптималният хранителен статус е важна цел при лечението на лица, диагностицирани с рак. Въпреки че препоръките за хранителна терапия могат да се различават по време на непрекъснатото лечение, поддържането на адекватен прием е важно. Следователно се дава отказ от повечето хранителни ограничения, спазвани по време на религиозните празници, за тези, които са подложени на активно лечение. Хората с рак се насърчават да говорят с религиозните си водачи по този въпрос преди празник.

Независимо дали пациентите се подлагат на активна терапия, възстановяват се от ракова терапия или са в ремисия и се стремят да избегнат рецидив на рака, ползата от оптималния прием на калории и хранителни вещества е добре документирана. 26 - 28

Целите на хранителната терапия са да постигне следното:

  • Предотвратете или обърнете недостига на хранителни вещества
  • Запазете чиста телесна маса
  • Помогнете на пациентите да понасят по-добре лечението
  • Намалете до минимум свързаните с храненето странични ефекти и усложнения
  • Поддържайте сила и енергия
  • Защитете имунната функция, намалявайки риска от инфекция
  • Помощ за възстановяване и лечение
  • Максимизирайте качеството на живот.

Пациентите с напреднал рак могат да получат хранителна подкрепа, дори когато хранителната терапия може да направи малко за увеличаване на теглото. [Bib14,29bib] Такава подкрепа може да помогне за постигането на следното:

  • Намаляване на страничните ефекти
  • Намаляване на риска от инфекция (ако се прилага ентерално)
  • Намалете астенията
  • Подобрете благосъстоянието.

При лица с напреднал рак целта на хранителната терапия не трябва да бъде увеличаване на теглото или обръщане на недохранването, а по-скоро комфорт и облекчаване на симптомите. 5

Храненето продължава да играе неразделна роля за лица, чийто рак е излекуван или са в ремисия. 30 Здравословната диета помага за предотвратяване или контрол на съпътстващи заболявания като сърдечни заболявания, диабет и хипертония. Спазването на здравословна хранителна програма може да помогне за предотвратяване на развитието на друго злокачествено заболяване.