Резюме

Заден план

Детската заболеваемост и смъртност остават високи в Индонезия, като острите респираторни заболявания (ARI) и диарията са водещите два здравословни проблема при деца под 5 години. Целяхме да опишем хранителния статус, практиката на хранене и управлението на случаите на ОРЗ и диария на бебета от два региона на Индонезия през първите 6 месеца от живота.

изключително

Методи

Това проучване е наблюдателно проучване, проведено успоредно с изпитване за имуногенност и ефикасност на орална ротавирусна ваксина (RV3-BB) в регионите Klaten и Yogyakarta, Индонезия. Майките са били интервюирани на 3 времеви точки: през първите 6 дни от живота на бебето им и на 8-10 и 22-24 седмична възраст. Зададените въпроси включват история на бременността, хранителен статус на бебето, състояние на хранене и здраве на бебета в рамките на до 2 седмици преди оценката.

Резултати

Между февруари 2013 г. и януари 2014 г. бяха наети 233 двойки майка-бебе. 60% (136/223) от кърмачетата са били изключително кърмени (EBF) до 6-месечна възраст с най-силна подкрепа за EBF, отчетена от самите майки 70% (101/223) и 25% (36/223) от техните партньори. На 6 месеца 6% (14/223) от бебетата са с поднормено тегло и силно поднормено тегло; 4% (8/223) пропилени и сериозно пропилени; и 12% (28/223) са закърнели и силно закърнели. Непрепоръчителната употреба на лекарства е висока, като 54% ​​(21/39) от новородените с отчетена кашлица в рамките на 2 седмици след оценка получават лекарства за кашлица, 70% (27/39) антихистамин, 26% (10/39) муколитик и 15% (6/39) орален бронходилататор. На възраст 22–24 седмици, кърмачетата с докладвана диария в рамките на 2 седмици от оценката са имали ниска употреба на орални разтвори за рехидратация (ORS) (3/21; 14%) и цинкова терапия (2/21; 10%).

Заключение

В това уникално наблюдателно проучване процентите на кърмене от 60% на 6 месеца са под индонезийската национална цел от> 75%. Придържането към насоките на СЗО за лечение на ОРЗ и диария беше лошо, с висока употреба на непрепоръчителни лекарства за кашлица и перорални бронходилататори през първите 6 месеца от живота и ниска употреба на ORS и цинкова терапия. В Индонезия е необходимо непрекъснато обучение на работещите в първичното здравеопазване и родителите относно управлението на често срещани заболявания.

Заден план

Идентифицирането на ефективни стратегии за превенция и управление на болестите в Индонезия остава важна цел за намаляване на заболеваемостта и смъртността от ОРЗ и диария. Световната здравна организация (СЗО) и Детският фонд за спешна помощ на ООН (UNICEF) препоръчват изключително кърмене (EBF) за 6 месеца, продължаване на кърменето до 2-годишна възраст и подобряване на управлението на случаите в здравните заведения за защита, превенция и лечение на пневмония и диария [11]. По същия начин правителството на Индонезия препоръчва EBF за първите 6 месеца да подобри хранителния статус и да осигури допълнителна защита срещу ARI и диария [7,8,9, 12,13,14,15], но националното покритие на EBF беше съобщено от Министерството на здравеопазването да бъде само 54% ​​на 6 месеца през 2013 г. [5]. Освен това рутинната национална имунизационна програма обхваща BCG, хепатит B, полиомиелит, DPT, HiB и ваксини срещу морбили, с ротавирусни и пневмококови ваксини, ограничени в момента до частния сектор [10].

Едно от предизвикателствата на управлението на случаите в здравните заведения в развиващите се страни е лошото спазване на наличните насоки за лечение на ОРЗ и диария [16, 17], което води до неточна оценка на признаците и симптомите, които допринасят за неправилна диагноза, неподходящо лечение [16,17, 18] и лоши резултати [19, 20]. В Индонезия настоящите налични насоки за управление на случаите на ARI от индонезийското педиатрично общество и СЗО са симптоматично облекчаване и поддържане на адекватна орална хидратация за лечение на инфекции на горните дихателни пътища (URTI) и антибиотици за пневмония [21, 22]. Съвременната практика за управление на случаи, като предписването на лекарства и как са спазени препоръките на СЗО и местните педиатрични пациенти за ОРЗ и диария в Югоизточна Азия, включително Индонезия, не е добре описана.

Целта ни беше да опишем хранителния статус, практиката на хранене и управлението на случаите на ARI и диария на бебета, включени в клинично изпитване с ротавирусна ваксина през първите 6 месеца от живота в регионите Klaten и Jogjakarta в Индонезия. По-специално това проучване се фокусира върху скоростта на EBF, хранителния статус на кърмачетата, оценен при три посещения във времето и лекарствата, предписани за ARI и диария. Предположихме, че [1] лошият хранителен статус ще бъде често срещан при кърмачетата, [2] процентите на EBF ще бъдат високи и че [3] лечението на острата ARI и диария няма да бъде в съответствие с наличните насоки в Индонезия.

Методи

Проведохме наблюдателно проучване, успоредно с клинично изпитване на орална ротавирусна ваксина (RV3-BB) в регионите Klaten и Yogyakarta, Индонезия.

Проучете местоположението и населението

Това проучване е проведено на 11-те места за изследване, включени във фаза IIb RV3-BB Rotavirus Vaccine Clinical Trial от 14 февруари 2013 г. и 8 януари 2014 г., включително девет центъра за първична здравна помощ и две болници, в Klaten (провинция Централна Ява) и Sleman (полуградско, провинция Джокякарта). Изборът на тези центрове за първично здравеопазване беше да предоставят информация от селски и полуградски села. Както регионите Klaten, така и Sleman се намират в Java, най-гъсто населеният остров в Индонезия. Регионът Klaten е разположен в централната ява, на границата между централната ява и провинциите Джокякарта. Регионът е разделен на 26 области с население от малко над 1,2 милиона души [23]. Sleman, се намира в провинция Джокякарта и е по-урбанизиран, с население от 1 167 481 души през 2015 г. [24]. През 2010 г. делът на семействата, живеещи в бедност в Klaten, е малко по-висок в сравнение със Sleman (17,5% срещу 10,7%) с национално ниво от 13,3% [25,26,27].

Набиране в това проучване

Това проучване набира участници от тези, които са дали съгласието си да участват във фаза IIb ваксинално клинично изпитване на RV3-BB. Основното ваксинално проучване рандомизира 1649 участници да получават или ваксина, или плацебо, с проследяване на възраст до 18 месеца за оценка на ефикасността на ваксината. За да се изпълни една от второстепенните цели на изследването, имунният отговор беше оценен в предварително определена подгрупа от 282 от участниците в проучването. Пробното изпитване за ваксина Фаза IIb е регистрирано в австралийския регистър за клинични изпитвания в Нова Зеландия (https://www.anzctr.org.au, идентификационен номер на регистрация на ACTRN12612001282875).

След раждането потенциалните участници в проучването са посещавали болница или Център за първично здравно обслужване на възраст 0–5 дни за оценка на допустимостта за изпитване преди прилагането на първата доза изследван продукт. Основните критерии за включване в проучването са доносените бебета в добро здраве с тегло при раждане между 2,5-4 кг включително. Основните критерии за изключване включват всички медицински, психиатрични или социални условия на родител/настойник, които според мнението на изследователя биха попречили на родителите/настойниците/настойниците на новороденото да дадат правилно информирано съгласие или да спазят протокола от изследването; новородени с известна или подозирана потисната имунна система, кръвоизлив диатеза или такива, които са получавали кръвни продукти или други разследвани продукти; новородени с ХИВ позитивна майка; кърмачета, при които Разширената програма за имунизационни ваксини е противопоказана; и умерено или тежко заболяване 48 часа преди рандомизиране. След като участниците бяха счетени за допустими да участват в проучването за имуногенност, майките бяха поканени да участват и да дадат съгласие за нашето проучване. Проучването включва два компонента:

Лични интервюта за събиране на информация за хранителния статус, практиката на хранене и управлението на случаи на ОРЗ и диария; както и.

Събиране на проби от кърма за анализ на корелацията на майчините антитела с приема на ваксина (анализи в ход; данните не са представени).

Нашето проучване започна месец, след като 49 участници вече бяха назначени в изследването за имуногенност. От останалите 233 участници поканихме всяка майка да даде съгласие за нашето проучване. Ние се обърнахме към останалите 233 участници в процеса. Общо 233 от 282 майки в проучването за имуногенност на проучването са включени в това проучване.

Събиране на данни

Формуляри за доклад за случаи (CRF)

Отделни CRFs за конкретно проучване са предназначени за събиране на необходимите данни във всяка от трите точки за последващо оценяване в това проучване чрез интервю с майката лице в лице. Часовете за трите посещения (0–5 дни, 8–10 и 22–24 седмична възраст) бяха в съответствие с посещенията за дозиране на изпитвания продукт (IP) на изпитването, което се случи в болниците или първичното здравно обслужване центрове.

При първоначалното интервю бяха събрани данни за антенаталния период, включително произход на майката и наддаване на тегло по време на бременност, месечен доход на семейството, среда на живот, здраве и бременност, както и здравословното състояние на бебето след раждането. Второто и третото интервю се фокусираха върху храненето, състоянието на хранене и здравето на бебето, включително лекарства, предписани за ОРЗ или диария, както припомниха родителите през предходните 2 седмици. Теглото и дължината на бебето се записват по време на посещения в клиниката за ваксинация или се търсят от медицинските досиета, когато посещенията лице в лице са били неуспешни в рамките на двуседмичния прозорец от планираната среща. Допълнителни данни бяха получени от медицински архиви, съхранявани в местните клиники за първично здравно обслужване (ПМС), когато майки съобщават за някакво заболяване, което налага клинично посещение през предходните 2 седмици. Провеждали са се интервюта по телефона, когато интервютата в клиники не са били възможни и са се опитвали домашни посещения, ако родителите не са били в контакт с тях по телефона.

Клинични определения

Социално-икономическият статус беше отчетен чрез месечен доход на семейството и беше определен като нисък, ако доходът беше 5 000 000 IDR (повече от 375 USD) на месец. EBF се определя като бебета, които са били кърмени изключително по време на оценката без допълнителна храна или адаптирано мляко. Най-силната подкрепа на EBF беше определена като кой е докладван от майката да предостави най-силната подкрепа за продължаване на EBF и опцията е била тя, бащата или някой роднина или приятел. Майките бяха попитани за причини дали са спрели да кърмят преди оценката.

Хранителният статус на бебето се определя от височината и теглото и е класифициран съгласно дефинициите на СЗО, където 1 SD и ≤2 SD над средната стойност са класифицирани като възможен риск от наднормено тегло,> 2 SD и ≤3 SD над средната стойност са класифицирани като наднормено тегло и тегло за дължина> 3 SD над средното е класифицирано като затлъстяване. Всеки респираторен симптом, като хрема и хрипове, свързан с кашлица със или без треска, се определя като „ARI с кашлица“. „ARI без кашлица“ се определя като всеки респираторен симптом, както по-горе, без кашлица, със или без наличие на треска. Диарията се определя като три или повече изпражнения за период от 24 часа, които са по-разхлабени от нормалното.

Етика

Етично одобрение за изпитване за ротавирусна фаза IIb и това проучване е получено от Медицинския факултет на Университета в Гаджа Мада в Индонезия (KE/FK/465/EC и KE/FK/788/EC) и Royal Children Hospital, Мелбърн, Австралия (HREC № 32060 и 34212).

Анализ на данни

Демографските характеристики, факторите на околната среда, здравословното състояние на бременността и подробностите за раждането на изследваната популация са представени като средства ± SD или медиани и интерквартилни диапазони (IQR) за ненормални данни (непрекъснати променливи) и числа и пропорции за категорични променливи. Храненето, състоянието на хранене и здравето на бебето са представени в трите точки (0–6 дни след раждането, 8–10 седмици и 22–24 седмици). Разпространението на EBF, както и управлението на ARI и диария при тези, които съобщават за епизод на ARI/диария през предходните 2 седмици, са представени като пропорции. STATA версия 11.0 беше използвана за извършване на всички анализи на данни.

Резултати

Общо 233 от 282 (83%) участници в подпроучването за имуногенност на проучването са били включени в това проучване между февруари 2013 г. и януари 2014 г. По-голямата част от участниците са от селски Klaten (188/233; 81%) и полуградски Sleman (45/233; 19%).

Демография на майките

Медианата (IQR) за майчината възраст е била 29 (диапазон: 24–34) години, като по-голямата част от майките от селските райони (81%) (Таблица 1). По-голямата част от майките са предимно безработни (157/233; 67%), с нисък социално-икономически статус (188/233; 81%), като средното училище е най-високото постигнато ниво. Редовният дневен прием на каквито и да било добавки с желязо по време на бременност е бил висок (226/233; 97%). Добавките с калций също са високи (171/233; 77%), като само 57% (126/233) от майките пият обогатено мляко (калций, желязо, фолиева киселина и витамини) и само 45% (99/223) приемат витамин С таблетки по време на бременност. Повечето майки са имали нормално раждане (186/233; 80%), с малко раждания с цезарово сечение (33/233; 14%) и ниска честота на усложнения (13/233; 6%).

Хранителен статус на бебето

По-голямата част от кърмачетата имаха нормално тегло за възрастта и дължина за възрастта и през трите времеви точки. Въпреки това, въпреки че всички бебета са имали тегло при раждане> 2,5 kg при раждане, на възраст 8-10 и 22-24 седмици, 5% от бебетата са имали тегло по възраст и тегло по дължина за възраст 1 SD и ≤2 SD) е 20% (44/233), 18% (41/228) и 16% (37/223), съответно. По-голямата част от кърмачетата с нормален антропометричен статус при раждането също имат нормален антропометричен статус на възраст 22–24 седмици (Таблица 3). Повечето бебета (222/223; 99%) не са получавали никакви хранителни добавки, като желязо, от раждането до 6 месеца. На 8-10 седмици 80% (183/228) от майките все още са били с EBF, което е спаднало до 60% (136/223) за 6 месеца.

Сред тези, които кърмят бебетата си, майките съобщават, че най-силната подкрепа за EBF е била от самите майки 70% (101/223) и 25% (36/223) от техните партньори (Таблица 4). Най-честата причина за прекратяване на EBF след 6 месеца е майките, които се нуждаят от връщане на работа (18/223; 25%), последвано от неадекватно предлагане на кърма (12/223; 16%) и липса на увереност на майката, че кърмата е адекватна хранене (12/223; 16%). Повечето майки хранеха (кърма и/или адаптирано мляко) своите бебета много често, като 69% (158/223) хранеха детето си над 10 пъти на ден до 22–24-седмична възраст.

Здраве на бебетата и управление на случаите на ОРЗ и диария

Дискусия

Това е едно от първите проучвания, описващи хранителния статус, практиката на хранене и здравния статус, особено ARI и управлението на случаите на диария, през първите 6 месеца от живота в Индонезия. Проучването е проведено заедно с клинично изпитване срещу ротавирусна ваксина в три отделни времеви точки след раждането и е предоставило ценна информация за практиките на кърмене и управлението на ARI и диария в два региона на Индонезия.

В допълнение към докладваното подхранване в това проучване, ние също идентифицирахме 5% от бебетата с наднормено тегло или затлъстяване. Освен това една пета от общото количество бебета, участващи в това проучване, са били изложени на възможен риск от наднормено тегло и може да се нуждаят от допълнителна хранителна оценка. Подобряването на икономическите условия в развиващите се страни може да увеличи разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването, които съществуват едновременно с недостатъчно хранене, чрез фактори като промени в начина на живот (като намаляване на физическите дейности), урбанизация и агресивни интервенции в храненето за недохранени деца [31]. През 2014 г. Индонезийското педиатрично дружество публикува насоки за управление и профилактика на детското затлъстяване. За деца на възраст 0–12 месеца се препоръчва изключително кърмене до 6 месеца с продължаване на кърменето до 12 месеца. Други препоръки включват въвеждането на голямо разнообразие от храни, избягването на подсладени напитки и леки закуски и липса на телевизори в спалните [32].

Предписването на лекарства за кашлица за ОРЗ през първите 6 месеца, включително отхрачващи средства (Glyceryl Guaiacolate или Guaifenesin), антихистамини (Chlorpeniramin maleat) и муколитици (амброксол), беше много често в нашето проучване, въпреки че не беше препоръчано от Индонезийското педиатрично общество и СЗО. Отхрачващи средства, муколитични агенти в лекарства за кашлица, антихистамини и перорални бронходилататори не се препоръчват лекарства за лечение на URTI при деца. В допълнение, систематичен преглед съобщава, че повечето лекарства за кашлица при деца не са ефективни [38, 39] и има редица съобщения за токсичност и смъртни случаи, свързани с лекарства за кашлица при малки бебета, [40, 41] най-вече поради хлорфенирамин малеат (CTM) и амброксол. В настоящото проучване CTM е второто най-често предписвано лекарство за кашлица при бебета, особено в първичните здравни заведения. Проучванията съобщават, че CTM може да потисне централната нервна система или да причини аритмии [41, 42]. Сред 10 смъртни случая при кърмачета, свързани с настинка и кашлица

Заключение

В проспективно кохортно проучване на хранителния статус и управлението на остри респираторни заболявания и диария при новородени, включени в клинично изпитване за ваксини в Индонезия, нивата на EBF за 6 месеца са под индонезийската национална цел. Придържането към препоръчаните насоки на СЗО за управление на случаи на ОРЗ и диария през първите 6 месеца от живота беше лошо, с висока употреба на лекарства за кашлица и перорални бронходилататори. Нашите открития подчертават необходимостта от непрекъснато обучение на доставчиците на здравни услуги в общността в подкрепа на EBF и оптимално управление на случаите за ARI в детството и диария в Индонезия.