• Писмото до тази статия е публикувано в Critical Care 2020 24: 369

Резюме

Хранителната терапия по време на критично заболяване е фокус на последните изследвания, с бързо увеличаване на публикациите, придружени от две актуализирани международни клинични насоки. Преводът на доказателства на практика обаче е предизвикателство поради непрекъснато развиващите се, често противоречиви констатации от проучването и препоръки за насоки. Този разказ има за цел да осигури изчерпателен синтез и интерпретация на литературата за хранене с критични грижи за възрастни, с особен акцент върху продължаващите пропуски в практиката и областите с нови данни, за да помогне на клиницистите при вземането на практически, но основани на доказателства решения относно управлението на храненето по време на различни етапи на критично заболяване.

Заден план

През последните години се наблюдава голям интерес към ролята на хранителната терапия при критично заболяване с увеличаване на публикациите и две актуализирани международни клинични насоки [1, 2]. Констатациите от изпитванията и препоръките за насоки обаче продължават да бъдат противоречиви, което прави превода на доказателствата на практика предизвикателен. Освен това става очевидно, че стадийът на критично заболяване и индивидуалните фактори като телесния състав може да са важни, когато се обмисля как хората могат да реагират на хранителни интервенции [3, 4]. Този разказ има за цел да предостави обобщение и интерпретация на литературата за хранене с критични грижи за възрастни, с особен акцент върху продължаващите пропуски в практиката и областите с нови данни, за да помогне на клиницистите да вземат практични, но основани на доказателства решения относно управлението на храненето по време на критично заболяване.

Метаболитният отговор на критично заболяване и ролята на хранителната терапия

30 kcal/kg идеално телесно тегло/ден) за средния 6-дневен период на хранене (и приблизителните изчислени клинични цели на енергетиката), но не повлиява смъртността или някакви вторични клинични резултати [8]. Трябва обаче да се отбележи, че това проучване включва много „обща“ (или неизбрана) популация и че може да е имало прехранване. По-нататъшната работа след хок може да увеличи разбирането и клиничните последици от тези резултати. Липса на полза се наблюдава и при хипокалорични (ниско енергийни и адекватни протеини) и трофични (ниско енергийни и протеинови) стратегии за хранене в сравнение със стандартните грижи, също предоставени в началото на критично заболяване и за кратки периоди [9, 12]. Резултатите от тези проучвания подкрепят хипотезата, че за смесени пациенти с интензивно отделение интервенциите в храненето в острата ранна и остра късна фаза на критично заболяване може да не повлияят на клиничните резултати и да причинят вреда в някои групи. Следователно по-малко от 100% от енергийните разходи трябва да бъдат насочени през този период поради ендогенно производство на глюкоза. Остава неизвестно дали интервенциите в храненето продължават за по-дълго време, влияят ли на функционалното възстановяване и качеството на живот [3].

Насоки за хранителна терапия при критично заболяване

Понастоящем има четири международни насоки за клинична практика, които да информират управлението на храненето на критично болни пациенти [1, 2, 13, 14]. Таблица 1 обобщава всяка насока и очертава ключови препоръки и тяхното ниво на подкрепящи доказателства.

Енергия при критично заболяване

Определянето на енергийните нужди е едно от най-значимите предизвикателства при критично заболяване и е от жизненоважно значение, тъй като предписаните цели се използват за насочване на храненето. Предсказуемите уравнения, които оценяват енергийните разходи, са най-често използваният метод поради тяхната лекота на приложение, но често са неточни в сравнение с измерените енергийни разходи с помощта на индиректна калориметрия [15]. Таблица 2 обобщава защо прогнозните уравнения се различават от измерените енергийни разходи [16, 17]. Важното е, че неточностите се увеличават в крайностите на теглото, при най-тежкото неразположение и при по-възрастните и по-недохранени популации [16, 18]. Въпреки тези недостатъци, прогнозните уравнения продължават да се използват широко и се препоръчват в международните клинични насоки при липса на индиректна калориметрия [1, 2].

Оценка на енергийните разходи чрез VO2 и VCO2

Поради постоянните неточности, свързани с използването на прогнозни уравнения, неотдавна в ръководството за критични грижи на ESPEN за 2019 г. при липса на индиректна калориметрия се препоръчват други методи (много от които съществуват от известно време) [2]. Разходът на енергия в покой (REE) може да бъде оценен чрез VCO2 (производство на въглероден диоксид) от вентилатора и пренаписаната формула на Weir (REE = VCO2 × 8.19) или чрез VO2 (консумация на кислород) от катетър на белодробна артерия по метода на Fick [19, 20,21,22]. Неотдавнашно проучване при 84 критично болни пациенти съобщи за по-високо ниво на съгласие между енергийните потребности, изчислени по метода VCO2 и измерени REE в сравнение с други прогнозни уравнения [20]. Има методологични ограничения, които трябва да се отбележат при този метод: използва се предполагаем нормален дихателен коефициент (RQ) от 0,85, който е RQ за повечето хранителни продукти (с RQ = VCO2/VO2, обикновено вариращ между 0,67 и 1,2 в зависимост от дела на въглехидрати, мазнини и протеини, които се изгарят) [23]. Въпреки това, при критично заболяване, RQ може също да бъде повлиян от ендогенното производство на глюкоза и от периоди на хипо- и хипервентилация и е вероятно да варира между популациите [19, 20].

Измерване на енергийните разходи при критично болни - индиректна калориметрия

Индиректната калориметрия позволява измерването на VO2 и VCO2 чрез вентилатора и е златен стандартен метод за измерване на REE при критично заболяване, когато се прилагат идеални условия за изпитване [24]. Както европейските (ESPEN), така и американските (ASPEN/SCCM) насоки за клинична практика препоръчват използването на индиректна калориметрия за измерване на енергийните разходи (Таблица 1) [1, 2].

Протеин при критично заболяване

При състояния на стрес, като например при критично заболяване, синтезът на протеини в остра фаза и тези, участващи в имунната функция, се увеличават, за да подпомогнат възстановяването [30]. Настъпва бърза и значителна загуба на скелетна мускулна маса, за да се осигурят предшественици аминокиселини, които да подпомогнат този процес [31]. Въпреки липсата на категорични доказателства, клиничните насоки препоръчват доставянето на протеини между 1,2 и 2 g/kg/ден (Таблица 1) въз основа на предположението, че подобно на енергията, доставянето на адекватен протеин ще намали загубата на скелетни мускули и ще подобри клиничните резултати. Насоките на ASPEN/SCCM също дават препоръки за по-високо осигуряване на протеини при специфични клинични състояния (т.е. изгаряния, затлъстяване и мултитравма), които отново се основават на ограничени, предимно данни от наблюдения и експертно мнение [1]. Разликата в препоръките за клинични насоки за доставка на протеини отразява липсата на качествени проучвания, изследващи ролята на осигуряването на протеини върху клиничните резултати.

Доставка на протеини и клинични резултати

По-високото осигуряване на протеини е свързано с подобрена преживяемост в редица наблюдателни проучвания [32,33,34,35,36]. И обратно, по-високото доставяне на протеини по време на прием на интензивно отделение е довело до повишено производство на урея и е свързано с повишено загуба на мускули в малко наблюдение на проучване [10, 11, 31, 37].

В RCTs, целящи да сравнят високо спрямо по-ниско доставяне на протеин при критично заболяване, не е показана полза от повишена доза протеин, въпреки че повечето са недостатъчно способни да демонстрират ефект върху клиничните резултати [11, 37,38,39]. Най-големият RCT (н = 474) изследването на интравенозен протеин, предоставен в доза до 100 g/ден в сравнение със стандартните грижи, не установява влияние върху първичния резултат от бъбречна дисфункция [37]. По-малък RCT сравнява интравенозния протеин в доза от 0,8 g/kg (н = 60) или 1,2 g/kg (н = 59) доставени в продължение на десет дни, докато се контролира енергийният прием [38]. Въпреки че не е имало разлика в първичния резултат от силата на ръкохватката, групата, която е получила по-високата доза протеин, е имала по-малко умора и по-голяма дебелина на предмишницата (с помощта на ултразвук) на ден 7 [38]. Тези констатации обаче могат да бъдат повлияни от некоригирани смутители и трябва да се тълкуват с повишено внимание [40].

Времето за доставка на протеини може също да повлияе на клиничните резултати. Две наблюдателни проучвания съобщават за повишена преживяемост с ранно увеличено доставяне на протеини (ден 3-4) [32, 33]. В най-голямото проучване (н = 2253), ранно доставяне на протеин (> 0,7 g/kg/ден спрямо ≤ 0,7 g/kg/ден) е свързано с повишена преживяемост (коригирана HR 0,83, 95% CI 0,71–0,97, стр = 0,017) [33]. Противно на тези констатации, при post hoc вторичен анализ на проучването EPaNIC, кумулативна доза протеин, а не кумулативната доза глюкоза, рано по време на престоя на интензивното отделение е свързана със забавено отделяне на интензивно отделение [41]. Освен това, едноцентрово ретроспективно кохортно проучване (н = 455) съобщава за по-нисък прием на протеин (0,8 g/kg/ден) след ден 3 е свързан с по-ниска 6-месечна смъртност (коригирана HR 0,609; 95% CI 0,480–0,772, стр

Колко енергия и протеини получават пациентите в клиничната практика?

Една от най-важните информации, която клиницистите трябва да вземат предвид, е, че пациентите не получават предписаната доза енергия и протеин. В неотдавнашно ретроспективно обсервационно проучване на 17 524 пациенти, полученото средно ± стандартно отклонение енергия и протеин е 56 ± 30% и 52 ± 30% от предвидената цел [43]. Това постоянно се показва в различни периоди от време и географски региони [44]. Причините за това са многофакторни, включително прекъсвания на EN за процедури, забавено започване на хранене и стомашно-чревна непоносимост [45].

Към какви енергийни и протеинови цели трябва да се стремят клиницистите?

В светлината на настоящите доказателства авторите подкрепят постепенното въвеждане на хранителна терапия по време на острите фази на критично заболяване, с енергийни и протеинови цели, посочени на фиг. 1. При пациенти, които са „в риск“ от синдром на повторно хранене, е от решаващо значение че хранителната терапия се въвежда бавно и електролитите се наблюдават внимателно и се заместват при необходимост [46]. Ако е налице хипофосфатемия (напр. Фиг. 1

преглед

Препоръки за хранително управление по хранителен статус и фаза на критично заболяване