1 Катедра по патология, Медицински колеж Grant Govt, Byculla, Мумбай 400008, Индия

етиопатогенеза

Резюме

Хроничната язва на крака се определя като дефект в кожата под нивото на коляното, който продължава повече от шест седмици и не показва тенденция към заздравяване след три или повече месеца. Хроничната язва на долната част на краката е относително често срещано състояние сред възрастните, което причинява болка и социален дистрес. Състоянието засяга 1% от възрастното население и 3,6% от хората на възраст над 65 години. Язвите на краката са изтощителни и значително намаляват качеството на живот на пациентите. Честите причини са венозни заболявания, артериални заболявания и невропатия. По-рядко срещаните причини са метаболитни нарушения, хематологични нарушения и инфекциозни заболявания. Тъй като много фактори водят до хронична улцерация на долната част на крака, е необходим интердисциплинарен подход към систематичната оценка на пациента, за да се установи патогенезата, окончателната диагноза и оптималното лечение. Правилната диагноза е от съществено значение, за да се избегне неподходящо лечение, което може да причини влошаване на раната, да забави зарастването на раната или да навреди на пациента. Изследователите изобретяват по-нови начини за лечение на пациенти с хронична язва на крака, така че те да могат да имат по-качествен живот и намаляване на личната финансова тежест.

1. Въведение

Съобщава се, че CLU оказва влияние върху почти всеки аспект от ежедневието: болката е често срещана, сънят често е нарушен, мобилността и работоспособността обикновено са ограничени и личните финанси често са неблагоприятно засегнати. Известно е също така, че социалните дейности са ограничени поради страх от нараняване и отрицателен образ на тялото. CLU обикновено се свързва със значителна заболеваемост, висока цена на здравеопазването, загуба на производителност и намалено качество на живот [1–12].

2. Епидемиология

Хроничните язви на краката засягат 0,6–3% от тези на възраст над 60 години, увеличавайки се до над 5% от тези на възраст над 80 години. CLU е често срещана причина за заболеваемост и разпространението му в общността варира от 1,9% до 13,1% [6]. Смята се, че честотата на язви нараства в резултат на застаряването на населението и повишените рискови фактори за атеросклеротична оклузия като пушене, затлъстяване и диабет. По време на живота си почти 10% от населението ще развие хронична рана, със смъртност, свързана с раната, от 2,5% [4].

Според Дружеството за заздравяване на рани, около 15% от възрастните възрастни в САЩ страдат от хронични рани, включително предимно венозни застойни язви, язви под налягане (рани от рани) и диабетни (невропатични) язви на краката. Всяка година на 2 до 3 милиона повече американци се диагностицират различни видове хронични рани [7]. Оценката на годишната честота на язва на крака във Великобритания и Швейцария е съответно 3,5 и 0,2 на 1000 индивида. Разпространението на съдова язва в САЩ се оценява на 500 000 до 600 000 и нараства с възрастта [8, 9].

Според проучването в Ирландия разпространението е 0,12%, но е 1,03% при пациентите на възраст над 70 години. Жените са били два пъти по-склонни да бъдат засегнати. Венозната болест представлява 81% от язвата, а артериалната болест - 16,3%, докато язвата поради диабетна невропатия и ревматоиден васкулит е необичайна. Язвите на краката са важен източник на заболеваемост в застаряващото ни население [10].

В Бразилия, проучване, проведено в Ботукату, Сао Пауло, отчита 35,5% разпространение на разширени вени и 1,5% разпространение на тежка хронична венозна недостатъчност с язва или белег на язва [11]. Болестта на периферните артерии, заболяването на кръвообращението, често свързано с незарастващи рани, засяга около 8 милиона американци и 12–20% от американците във възрастова група 65–72 години. Смята се, че в света има над 7,4 милиона язви под налягане, за които е възможно да се направи оценка, тоест като се изключи огромният брой развиващи се страни [12].

В Западна Австралия (WA) през 1994 г. е установено, че язви на краката засягат 1,1 на 1000 население (0,11% точково разпространение). Това проучване демонстрира, че 24% от язвите са присъствали в продължение на 1 година, 35% са имали проблем с язва в продължение на 5 години, 20% са имали 10 или повече епизода на язва и 45% от страдащите са били приковани в къщи [13].

Според проучване, проведено в Германия, венозната недостатъчност е доминиращият причинителен фактор при 47,6% и артериалната недостатъчност при 14,5%, а 17,6% от язвите се дължат на комбинирана артериална и венозна недостатъчност. По-редки причини включват васкулит (5,1%), екзогенни фактори (3,8%) и пиодерма гангренозум (3,0%) [14].

Въпреки че има малко индийски проучвания за епидемиологията на хроничните рани, едно проучване оценява разпространението на 4,5 на 1000 население. Честотата на острите рани е повече от двойна при 10,5 на 1000 население [15].

Според данни от епидемиологични проучвания честотата на хроничните язви при хирургично хоспитализирани пациенти в Китай е 1,5% до 20,3%. В едно проучване, от 580 области на рани при 489 пациенти, 366 или 63% са язви на долните крайници [16, 17].

Периодичното разпространение на язви на крака в Нова Зеландия се оценява на 79 на 100 000 годишно, въпреки че анализът на улавянето и възстановяването предполага по-точна оценка, която е между 393 и 839 на 100 000 годишно [18]. Разпространението на язва на крака се увеличава драстично с възрастта, въпреки че язви могат да се появят при доста млади хора и има записи на хора, страдащи от венозни язви до 60 години.

3. Етиопатогенеза

Съобщава се, че язви, свързани с венозна недостатъчност, съставляват 70%, артериални заболявания 10%, а язви със смесена етиология 15% от язви на краката [19]. Останалите 5% от язви на краката са резултат от по-рядко срещани патофизиологични причини и тази последна група включва значителни предизвикателства в диагностиката, оценката и управлението [20].

В западния свят язви на краката се причиняват главно от венозна недостатъчност, артериална недостатъчност, невропатия, диабет или комбинация от тези фактори (Таблица 1) [21]. Венозните язви са най-често срещаният вид язви на краката, което представлява приблизително 70% от случаите. Артериалните заболявания представляват още 5% до 10% от язви на краката; повечето от останалите се дължат или на невропатия (обикновено диабетна), или на комбинация от тези заболявания [21, 22]. Проучването от Индия показва, че етиологията на хроничните рани включва системни състояния като диабет, атеросклероза, туберкулоза и проказа. Други основни причини включват венозни язви, язви под налягане, васкулит и травма. Докладът от проучването посочва, че неподходящото лечение на остри травматични рани е най-честата причина за хроничната рана [15]. Китайско проучване показва, че основната етиология (67%) на язвата е травма или травматични рани, усложнени от инфекция. Язвите на диабет, венозни язви и язви под налягане представляват съответно 4,9%, 6,5% и 9,2%. По-голямата част от тези рани са били наблюдавани при фермери и други земеделски работници [16, 17].

Полезно е язвите на краката да се разделят на тези, които се срещат в областта на гетата и тези, които се появяват в предната част на краката, тъй като етиологията в тези две места е различна. Най-малко два етиологични фактора могат да бъдат идентифицирани в една трета от всички язви на долните крайници. Венозни язви най-често се появяват над медиалните или страничните малеоли. Артериалните язви често засягат пръстите на краката или пищяла или се появяват над точките на натиск. Невропатичните язви са склонни да се появяват на стъпалото на крака или над точките на натиск [23, 24].

Пациентите с намалена подвижност или затлъстяване могат да развият язва в областта на гетата поради венозна хипертония в резултат на неадекватно функциониране на телесната мускулна помпа. Най-честите причини за язви на васкулит са ревматоиден артрит, системен лупус и полиартериит нодоза. Кръвните дискразии, които най-често водят до улцерация на крака, са сърповидно-клетъчна болест, таласемия, тромбоцитемия и полицитемия rubra vera [23]. Други хематологични нарушения, свързани с развитието на язви на краката, включват левкемия, наследствена сфероцитоза, тромботична тромбоцитопенична пурпура, гранулоцитопения и поликлонална диспротеинемия [6]. Язви на краката, свързани с хематологични нарушения, обикновено са резултат от микроциркулаторна оклузия [25].

Микроциркулаторните и съдови нарушения, които могат да доведат до нетипична улцерация на крака, включват феномена на Рейно, язви на Марторел и кожен васкулит. Има многобройни нарушения, които могат да доведат до невропатия на долната част на краката и свързана с нея язва поради безсмислено нараняване, изгаряния или язви под налягане, например проказа, алкохолна невропатия и tabes dorsalis [6].

Според неотдавнашен доклад хроничното бъбречно заболяване (ХБН), хипертонията и миокардната исхемия също могат да бъдат свързани с повишен риск от развитие на язви на краката, включително тежки язви, които налагат ампутация. Освен това има съобщения за по-високи нива на недохранване и недостиг на витамини и минерали като цинк при пациенти с хронични венозни язви на краката в сравнение с общата популация [5].

4. Патогенеза на хронични язви на краката

4.1. Венозни язви

При венозни заболявания язви обикновено се намират в областта на гетата между глезена и прасеца, често в медиалния аспект на крака. Венозни язви възникват от некомпетентност на венозната клапа. Клапната некомпетентност в дълбоките вени води до разтягане на съдовете и разтягане, за да се приспособи допълнителният кръвен поток. Клапите не могат ефективно да се затворят, което води до ретрограден кръвен поток и венозна хипертония [27]. Венозната хипертония води до изтичане на течност от разтегнатите вени в тъканите, причинявайки отлагане на кафеникаво/червен пигмент в областта на гетата на крака. Венозна язва се появява в зоната на гета в 95% от случаите, особено около малеоларната (заоблените издатини на глезена) [28]. Вените могат да бъдат повредени от операция, травма или DVT, което причинява обратен поток от кръв във венозната система в точката на увреждане. Други причиняващи фактори включват многоплодна бременност, затлъстяване, вродени аномалии на вените и разширени вени.

Друг фактор, който влияе върху развитието на венозни язви на крака, е отказ на помпа на телешки мускули. Неизправността на телешката помпа възниква в резултат на парализа, обездвижване, спане на стол с зависими крака за дълги периоди от време и фиксирани глезенни стави. Телешкият мускул, чрез свиване и отпускане, подпомага потока на кръвта обратно към сърцето през вените. Неизправността на този механизъм причинява застой на кръв и повишено венозно налягане [29].

Има три основни теории за това как се развива улцерацията. (1) Теория за фибринов маншет: фибриногенът изтича от разширените капиляри на епидермиса, образувайки перикапиларен фибринов маншет. Тогава това е отговорно за намалената дифузия на кислородна кръв към тъканите, което води до улцерация. (2) Теория за захващане на левкоцитите: венозната хипертония намалява градиента на налягането между артериоларния и венуларния край на капилярите. Това води до бавно движение на кръвта в тези капиляри и увеличава прилепването на кръвните клетки към ендотела. След това се освобождават възпалителни медиатори (ICAM-1, VCAM-1) и реактивни кислородни видове, което води до заличаване на функциониращите капилярни бримки, утежняваща исхемията и води до улцерация. (3) Теория на микроангиопатията: доказано е, че някои от капилярите при пациенти с венозни язви на крака са запушени от микротромби или показват дълъг интракапилярен застой. Това от своя страна може да намали храненето и оксигенацията на кожата, предразполагайки към язви [30].

Венозната язва е хронично заболяване, което се характеризира с периоди на обостряне и ремисия. Венозните язви често се лекуват дълго, което води до физически и психологически дискомфорт и се отразява негативно на функционалния статус на пациента [11].

4.2. Артериални язви

Язви на артериални крака се появяват в резултат на намален артериален кръвен поток и последваща тъканна перфузия [31]. Артериалната или артериоларната оклузия поради някаква причина може да доведе до исхемия на кожата и подкожните тъкани, което може да доведе до язва. Периферните съдови заболявания, дължащи се на атеросклероза, диабет с микроваскуларно или макроваскуларно заболяване и/или васкулит могат да доведат до исхемичен крак, водещ до язва [30, 31]. Намаляването на кръвоснабдяването причинява смърт на тъкан в областта, захранвана от засегнатата артерия. Развитието на язва често е бързо с дълбоко разрушаване на тъканите. Крайникът изглежда бледо и има забележима липса на коса.

Има три механизма, участващи в патофизиологията на исхемичната язва на крака: (1) екстрамурално удушаване (2) удебеляване на стените или нарастване и (3) интрамурално ограничаване на кръвния поток. Често има значително припокриване и точната патогенеза не винаги може да бъде добре дефинирана. Повечето остри форми на васкулит и някои подостри и хронични форми е вероятно да причинят язви на крака поради тъканна хипоксия и ексудация на фибрин-подобни вещества [17].

Артериалната язва обикновено се появява върху пръстите на краката, петите и костните издатини на стъпалото. Язвата изглежда „пробита“ с добре очертани ръбове и бледа, негранулираща и некротична основа [31].

4.3. Диабетна язва на стъпалото

Диабетните язви на краката са често срещани и се очаква да засегнат 15% от всички индивиди с диабет по време на живота им. Например, приблизително 18% от пациентите с диабет на възраст над 65 години в САЩ имат незарастващи язви на краката [7]. Сега се оценява, че 15–20% от пациентите с такива язви на краката продължават да се нуждаят от ампутация. Почти 85% от ампутациите се предшестват от диабетни язви на стъпалото [32]. В световен мащаб се изчислява, че долен крайник се губи на всеки 30 секунди в резултат на инфекция на диабетна рана [7].

Пациентите с диабет са изложени на по-висок риск от артериални заболявания и невропатия, поради което могат да развият язви поради двата обекта. В допълнение, хипергликемията поражда риск от язви, вторични вследствие на невропатично увреждане на сензорната, двигателната и вегетативната функция, обикновено в ръката и крака, или разпределението на „отглеждане и ръкавици“ [24]. Етиологията на диабетните язви на стъпалата обикновено има много компоненти [33]. Основните основни причини са отбелязани като периферна невропатия и исхемия от периферни съдови заболявания. Други фактори при язвата са травма, деформация, образуване на калус и оток [32, 33].

4.4. Язва под налягане

Язвите под налягане са, както подсказва името им, причинени главно от необлекчен натиск. Те обикновено се появяват върху костни изпъкналости като сакрума или петата, но могат да се появят на всяка част на тялото, подложена на натиск. Приблизително 70% от всички язви под налягане се срещат в гериатричната популация. Язвите под налягане могат да бъдат основен източник на инфекция и да доведат до усложнения като септицемия, остеомиелит и дори смърт. Предотвратяването на увреждане от натиск върху кожата и подлежащата тъкан е съществена част от лечението при рискови пациенти [1].

5. Управление на хронични язви на краката

Идеалният план за управление на пациенти с хронични язви на крака трябва да включва ранен стратегически и координиран подход за предоставяне на правилната възможност за лечение за всеки отделен пациент, базиран на точна оценка на основната патофизиология [34].

Лечението на язви на краката трябва да включва подробна история на появата на проблема, изследване на краката и кожата, изследвания и начини на лечение. Успешното управление на язви на краката изисква ясна диагноза, установяване на план за лечение, точно наблюдение и спазване на плана, тъй като язвата намалява по размер. Образованието и обучението са жизненоважни за всички, които се занимават с грижи за пациенти с хронична язва.

5.1. Клинична оценка
5.1.1. История

Първата стъпка към диагностицирането на всяка язва на крака е съставянето на изчерпателна история и оценка на пациента (Таблица 2) [35]. Това трябва да включва общ здравен статус, социална и професионална ситуация, минала и настояща медицинска история на съответни заболявания (като дълбока венозна тромбоза, диабет, автоимунни нарушения, възпалително заболяване на червата и заболявания на съединителната тъкан), състояние на кожата, текущо съдово състояние, размер и форма на крайниците, както и анамнеза и състояние на язвата [35]. Пациентът трябва да бъде попитан за болки в долните крайници, парестезия, анестезия и клаудикация [24]. Важно е да се определи продължителността на улцерацията и дали това е първи епизод или рецидив. Болката е основен проблем за пациенти с язва на крака, освен ако няма невропатичен компонент. Следователно липсата на болка предполага невропатична етиология. Пациентите също трябва да бъдат попитани за тяхната мобилност [23].

Клиничният ход на язвата може да предполага нейната етиология. Възможните съображения за изключване включват диабет; хипертония; хиперлипидемия; заболяване на коронарната артерия; употреба на алкохол и тютюн; тиреоидни, белодробни, бъбречни, неврологични и ревматични заболявания; периферни съдови заболявания; дълбока венозна тромбоза; по-специално кожни фактори, включително целулит, травма и скорошна операция [24].

5.1.2. Преглед

Изследването на крака трябва да включва палпация на импулси и търсене на признаците на венозна хипертония, включително разширени вени, пигментация на хемосидерин, варикозна екзема, атрофичен бланш и липодерматосклероза. Трябва да се определи обхватът на движението на тазобедрената става, коляното и глезена и да се тества усещането, за да се изключи периферна невропатия [23].

Изследването на язва трябва да включва място, размер, външен вид, основа на раната, ниво на ексудати и околната кожа (Таблица 2) [35]. Околният регион трябва да бъде изследван за болка, оток, еритем, топлина, втвърдяване, обезцветяване, мацерация, сухота, белези от предишни рани, шарка на косата, гангренозни цифри, издънки, цианоза, капилярен пълнеж и разширени вени. Важно е да се има предвид, че венозните и артериалните заболявания могат да съществуват едновременно при един и същ пациент [24].

Венозните язви значително се различават от артериалните язви (Таблица 3) [29] и други язви на долните крайници (Таблица 4) [26]. Неправилна граница на язва, черна некроза, еритем или синкави или лилави обезцветявания на съседна кожа са предположение за язва поради васкулит [2]. Болезнена язва на крака с виолетови граници предполага пиодерма гангренозум.