Цян Ли

Ретроспективни наблюдателни изследвания, Evidera, 430 Bedford Street, Suite 300, Lexington, MA 02420 USA

Стивън У. Блум

Ретроспективни наблюдателни изследвания, Evidera, 430 Bedford Street, Suite 300, Lexington, MA 02420 USA

Джоана С. Хуанг

Икономика на здравето и изследвания на резултатите, Novo Nordisk Inc, Plainsboro, NJ USA

Mette Hammer

Икономика на здравето и изследвания на резултатите, Novo Nordisk Inc, Plainsboro, NJ USA

Томас Р. Граф

Здраве на населението, здравна система Geisinger, Danville, PA САЩ

Резюме

Заден план

Изследвани са електронни медицински записи и данни за застрахователни претенции от здравната система Geisinger, за да се оценят реалните разходи за здравеопазване при наднормено тегло или затлъстяване на различни гликемични етапи, включително нормална гликемия, преддиабет (PreD) и диабет тип 2 (T2D).

Методи

Медицинската история на субектите от пробата беше сегментирана на различни гликемични етапи чрез диагностични кодове, гликозилиран хемоглобин А1с или лабораторни резултати от плазмената глюкоза на гладно и използване на антидиабетни лекарства. Използването на здравни ресурси, обхванато от претенциите и свързаните с тях разходи (в стойности за 2013 г.), бяха изследвани за всеки гликемичен етап. Връзката между разходите и индекса на телесна маса (ИТМ) се оценява чрез регресии и се коригира за социодемография. Прогнозирахме коригираните допълнителни годишни разходи, свързани с висок ИТМ, спрямо нормалния ИТМ (18,5–24,9 kg/m 2).

Резултати

Въведение

Затлъстяването, заболяване, класифицирано като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥30 kg/m 2, се превърна в основен проблем на общественото здраве в САЩ, засягащ над една трета (35,7%) от населението [1]. Наднорменото тегло или затлъстяването е рисков фактор за множество скъпи съпътстващи заболявания, като метаболитни заболявания, сърдечно-съдови заболявания и някои видове рак [2]. Годишните разходи, свързани със затлъстяването и свързаните с него съпътстващи заболявания, се оценяват на 315,8 млрд. Долара през 2010 г., което представлява 27,5% от разходите за здравеопазване в САЩ [3]. Очаква се разходите, свързани с наднормено тегло или затлъстяване, да достигнат 861 милиарда долара през 2030 г. [4].

Затлъстяването е силно свързано с преддиабет (PreD) и диабет тип 2 (T2D). Диабетът, хронично метаболитно разстройство, характеризиращо се с хипергликемия, засегна приблизително 9% (29 милиона) от населението на САЩ през 2012 г. [5]. Освен това 37% (81 милиона) от американците на възраст над 20 години са имали PreD [6]. Диабетът е отговорен за преките медицински разходи в размер на 176 милиарда долара през 2012 г. [7]. T2D обхваща приблизително 90–95% от всички случаи на диабет [6]. Затлъстяването е един от най-често срещаните рискови фактори за T2D, а T2D е един от най-честите съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването [8]. Съобщава се, че рискът от развитие на T2D се увеличава с 6,7 пъти в сравнение с нормалния ИТМ за мъже със затлъстяване и 12,4 пъти за жени със затлъстяване [2]. Всъщност управлението на телесното тегло също е ключов фактор за успешното управление на T2D [9]. Повече от 60% от пациентите с T2D са със затлъстяване [10] и приблизително 57% от общите разходи за T2D се дължат на затлъстяването [11]. Въздействието на затлъстяването върху T2D се разпростира върху пациенти с PreD. По-високият ИТМ е свързан с по-висок риск от развитие на PreD и ускорява прогресията от PreD към T2D [12]. Затлъстяването обяснява поне частично повишените разходи при пациенти с ПЗ в сравнение с пациенти с нормална гликемия [13].

Оценката на икономическата тежест от наднорменото тегло и затлъстяването при даден статус на диабет на дадено лице може да бъде информативен и полезен инструмент в процеса на вземане на решения относно икономически ефективни стратегии за превенция и управление на затлъстяването, както се разглежда от различни доставчици на здравни услуги и политици, но количествените данни са оскъдни. Целта на това проучване е да помогне за запълване на тази празнина в литературата и оценка на разходите за здравеопазване в САЩ от наднормено тегло или затлъстяване на различни гликемични етапи, включително нормалния гликемичен стадий (т.е. еугликемия), PreD и T2D.

Методи

Източник на данни

Данните са получени от базата данни MedMining ®, която съдържа електронни медицински досиета (EMRs) от здравната система Geisinger, интегрирана здравна система, обслужваща северна Пенсилвания с 880+ мултиспециални лекарски практики, 5 болнични кампуса, 72 първични и специализирани клиники и здравен план. Здравните досиета, които се водят в електронна форма в здравната система на Geisinger от 1996 г., обхващат над 4 милиона субекта и съдържат информация за демографските характеристики (възраст, пол и раса/етническа принадлежност), срещат подробности от стационарни, амбулаторни и офис- базирани настройки (включително диагностични и процедурни кодове), поръчки за лекарства, жизнени показатели, лабораторни резултати и действителни разходи, направени от здравната система Geisinger за тези срещи.

Налични са данни на ниво претенции за подгрупата пациенти, които са записани в здравния план на Geisinger (GHP) и са свързани с данните на EMR. Данните за искове за GHP включват записите за искове за всички допустими членове на GHP за всички услуги (включително медицински услуги и попълнения с рецепта). Записаните в GHP са покрити от различни видове застраховки (46% са покрити от организация за поддържане на здравето (HMO), 34% от предпочитана организация за доставчици (PPO), 11% от HMO на Medicare, 3% от PPO на Medicare и 6% от други видове).

Уча дизайн

Използван е дизайн на напречно сечение за изследване на връзката между ИТМ и разходите за здравеопазване по време на всеки гликемичен етап. Анализите бяха проведени поотделно за нормални стадии на гликемия, PreD и T2D. Един индивид може да има множество гликемични етапи с течение на времето поради преходи между етапите и по този начин може да бъде включен в множество анализи.

Избор на проби

Популацията от основно проучване, от MedMining EMRs и данни за искове между януари 2004 г. и май 2013 г., трябваше да отговаря на всички следните критерии за включване: (1) ≥2 години записване в GHP; (2) ненулева стойност на ИТМ (или тегло и височина); (3) възраст ≥18 години; и (4) липсват кодове за диагноза на диабет тип 1 (Международна класификация на болестите, девета редакция, клинична модификация [ICD-9-CM]: 250.x1, 250.x3) или вторичен диабет (ICD-9-CM: 249. xx). Популацията на основното проучване съдържа 153 561 субекта. Поради ограничение на размера на данните, бихме могли да получим обща извадка от до 100 000 обекта от набора от данни на MedMining. Първо избрахме всички субекти с потенциални PreD или T2D етапи (част I проба) от основната популация на изследването, т.е. всички пациенти с гликемични лабораторни тестове (плазмена глюкоза на гладно [FPG] или гликозилиран хемоглобин [HbA1c]), T2D диагноза (ICD-9 -CM: 250.x0, 250.x2) или използване на антидиабетни лекарства. В извадката от част I имаше 43 639 субекта. Останалите субекти в основната популация, които не отговарят на нито един от критериите за извадка от част I, се предполага, че имат нормален гликемичен статус. Избрахме на случаен принцип 51% извадка от тези субекти (част II извадка) до ограничението за броя на нашите субекти.

Субектите (както проби от част I, така и част II) бяха изключени от проучването, ако по време на най-продължителното непрекъснато записване в плана за GHP и до някаква бременност (периода на изследване) те са имали (1) 2); (3) състояния, свързани с неволна промяна на теглото (злокачествено заболяване, вирус на човешка имунна недостатъчност, кахексия, анорексия, необичайно наддаване или загуба на тегло, затруднения при храненето, стомашно-чревни разстройства, възпалителни заболявания на червата, панкреатит и хранителни дефицити, с изключение на недостиг на витамини); или (4) бариатрична хирургия, тъй като драстичното намаляване на теглото и високите разходи, свързани с операцията, могат да отклонят връзката между ИТМ и разходите.

Идентификация на гликемичния етап

Данните между януари 2004 г. и май 2013 г. бяха изследвани, за да се идентифицират гликемичните етапи за всеки субект, както е показано на фиг. 1. T2D, като краен стадий на гликемичния континуум, първо е идентифициран с поне един диагнозен код от 250.x0 или 250.x2, или поне два лабораторни резултата от HbA1c ≥6.5% и/или FPG ≥126 mg/dL или каквато и да е употреба на неметформинови антидиабетни лекарства. Преди появата на T2D, или ако T2D не е намерен в всички данни, PreD е търсен и дефиниран като поне един лабораторен резултат от HbA1c 5.7–6.4% и/или FPG 100–126 mg/dL. И накрая, субектите се считат за нормален гликемичен стадий (без предшестваща история на PreD или T2D), ако имат ≥2 години непрекъснато записване без лабораторни резултати над нормалното ниво на гликемия и без използване на антидиабетни лекарства. Лабораторните резултати за определяне на PreD и T2D следват препоръките на Американската диабетна асоциация [9].

тежест

Гликемична постановка. PreD преди диабет, диабет T2D тип 2

За всеки гликемичен етап данните през периода на изследване са анализирани и посочени като период на проследяване. В допълнение към горните критерии за подбор на извадката, субектите трябва да имат ≥ 1 година период на проследяване с поне една стойност на ИТМ.

Мерки за проучване

Демографията на пациентите беше измерена в началото на периода на проследяване по време на гликемичен етап и включваше възраст, пол, раса, тютюнопушене, статус на заетост, вид на застраховката и година за проследяване (от 2004 до 2011 г.). Средните стойности на ИТМ по време на период на проследяване бяха изследвани и категоризирани в пет нива според класификацията на СЗО: 18,5 ≤ ИТМ 2 (нормален ИТМ), 25 ≤ ИТМ 2 (наднормено тегло), 30 ≤ ИТМ 2 (затлъстяване клас I), 35 ≤ ИТМ 2 (затлъстяване клас II) и ИТМ ≥40 kg/m 2 (затлъстяване клас III) [14].

Статистически анализ

Резултати

Проба за изследване и характеристики

Окончателната проба от изследването, както е показано на фиг. 2, съдържа 48,344 субекта (представляващи 81,983 субекта след претегляне) в нормален гликемичен стадий, 3085 в стадия на PreD и 9,526 в стадия на T2D. Индивидуалните характеристики във всеки гликемичен стадий, стратифицирани по категория ИТМ, са описани в таблица 1. Средният ИТМ е бил 29,4, 32,4 и 33,2 kg/m 2 по време на нормалните гликемични, PreD и T2D етапи, съответно. Средната продължителност на проследяването е съответно 5,2, 3,1 и 4,6 години. Продължителността е стабилна в категориите на ИТМ във всеки гликемичен стадий.

Избор на проби. 1 Условия, свързани с неволна промяна на теглото, включват злокачествено заболяване, човешки имунодефицитен вирус, кахексия, анорексия, необичайно наддаване или загуба на тегло, затруднения при храненето, стомашно-чревни разстройства, възпалителни заболявания на червата, панкреатит и хранителни дефицити (с изключение на недостиг на витамини). Индекс на телесна маса на BMI, FPG плазмена глюкоза на гладно, GHP Health Geisinger Health Plan, HbA1c гликозилиран хемоглобин, ICD-9-CM Международна класификация на болестите, Девета ревизия, Клинична модификация, PreD преддиабет, диабет тип 2

маса 1

Демографски данни по ИТМ във всеки гликемичен етап

Таблица 2

Годишно използване на здравеопазването и разходи във всеки гликемичен етап

Въпреки важността на контрола на теглото за пациенти с PreD или T2D, има ограничени проучвания за цената на затлъстяването за тази специфична популация. Данните от Германия установяват, че затлъстяването е свързано със значително нарастване на разходите за здравеопазване сред възрастни пациенти с T2D, коригирано според възрастта, пола и усложненията на диабета [30]. Не е установено предишно проучване, което да оцени последиците от разходите за увеличаване на теглото при пациенти с PreD. В нашето проучване положителната връзка между разходите за здравеопазване и ИТМ по време на PreD етапа беше само значима за екстремното ниво на затлъстяване. Това може да се дължи на малкия размер на извадката и кратката продължителност на идентифицирания PreD етап. Независимо от това, контролът върху теглото сред пациентите с PreD е от решаващо значение. Клинично проучване показа, че в сравнение с липса на намеса или използване само на метформин, загубата на тегло е свързана със значително по-бавна прогресия от PreD към T2D [31].

Би било интересно да се изследват основните двигатели на положителната връзка между разходите и нивата на ИТМ. Съществуващата литература показва, че свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания, като диабет, хипертония и ишемична болест на сърцето, допринасят за по-голямата част, ако не и за всички, от икономическата тежест на затлъстяването [32]. Дори след контролиране на диабета, една от най-често срещаните и скъпи съпътстващи заболявания при затлъстяване, нашето проучване все още наблюдава по-високи разходи за здравеопазване при по-високи нива на ИТМ.

По отношение на здравните условия, нашето проучване установи, че по време на нормалния гликемичен стадий и етапа на T2D нарастващите аптечни разходи за ИТМ между 25 и 40 kg/m 2 са по-високи от нарастващите разходи за болнични и нарастващите извънболнични разходи, докато при екстремно затлъстяване (BMI 40 kg/m 2), най-големите допълнителни разходи са възникнали в стационарните условия. По време на предварителния етап икономическата тежест на затлъстяването се дължи главно на аптечните разходи, свързани с екстремното затлъстяване. Важността на аптечните разходи се дължи поне отчасти на факта, че свързаните със затлъстяването съпътстващи заболявания са хронични състояния, които разчитат в голяма степен на лечението с рецепта.

Демографията, измерена в началото на периода на проследяване, варира в различните нива на ИТМ. По време на етапите PreD и T2D, субектите с по-високо ниво на ИТМ са много по-млади. Това предполага, че субектите с висок ИТМ прогресират до PreD или T2D в по-млада възраст. Нашето проучване изследва средния ИТМ по време на гликемичния стадий, за да обобщи общия ИТМ статус и да оцени връзката му с разходите за здравеопазване. В нашата извадка от приблизително 30% от пациентите са променили нивото на ИТМ. По-нататъшни изследвания могат да бъдат проведени, за да се анализира как варирането на ИТМ влияе върху разходите за здравеопазване.

Нашето проучване използва дизайн на изследване в напречно сечение, за да предостави моментна оценка на връзката между ИТМ и разходите за здравеопазване през целия гликемичен етап. Надлъжната характеристика на данните може да усложни оценката и следователно изисква по-усъвършенстван подход за анализ. Например, модел с фиксиран ефект с дизайн на панелно проучване може да отчете индивидуалните ефекти на хетерогенност. Въпреки това, поради хроничния характер на затлъстяването, липсата на вариации на ИТМ прави предизвикателство да се прилагат подходите за данни на панела за коментари. В допълнение, нашата извадка от проучването е имала средно 3–5 години проследяване и по този начин медицински иновации през последните години могат да повлияят на разходите и връзката на ИТМ, особено за пациенти с T2D.

Независимо от тези ограничения, нашето проучване е първият анализ за оценка на икономическата тежест от наднорменото тегло и затлъстяването при различни нива на тежест, стратифицирани по гликемичен стадий. Нашето проучване има и други силни страни. Първо, ние проследихме субекти поне 1 година до края на гликемичния етап (в рамките на непрекъснатото записване в здравния план), вместо само 1-годишна снимка на данните, както беше разгледано в предишни проучвания [25]. Констатациите от по-продължителното проследяване могат да дадат по-изчерпателна оценка на икономическата тежест на затлъстяването, тъй като е установено, че разходите за здравеопазване варират в зависимост от продължителността на времето в гликемичния стадий, особено за субекти с повишена глюкоза [13, 34]. Нещо повече, стойностите на ИТМ са измервани клинично в настоящото проучване, докато по-голямата част от публикуваните проучвания разчитат на тегло и височина, отчетени самостоятелно Теглото и височината, отчетени самостоятелно, значително подценяват измерения ИТМ на пациентите [35, 36], което води до систематични пристрастия в резултатите. В допълнение, нашето проучване съдържа подробна демографска информация, като например раса, статус на тютюнопушене и заетост, които са важни смущаващи фактори в проучванията за цената на заболяването, но не са широко обхванати и коригирани в публикувани проучвания.

Заключения

По-високото ниво на ИТМ е свързано с по-високи годишни разходи за здравеопазване във всички гликемични етапи, след коригиране на демографските характеристики. Икономическата тежест от наднорменото тегло и затлъстяването е по-висока сред субектите с PreD или T2D. Целевите програми за контрол на теглото, насочени към пациенти с преддиабет или рискови нормални гликемични субекти, както и тези с откровен T2D, трябва да могат да генерират значителна възвръщаемост на инвестициите чрез ефективно намаляване на икономическата тежест от наднорменото тегло и затлъстяването при Съединените Щати. Въздействието върху здравето на индивида и населението вероятно е още по-драматично.

Благодарности

Qian Li и Steven W. Blume са служители на Evidera, която предоставя консултантски и други изследователски услуги на фармацевтични, устройства, правителствени и неправителствени организации. На своите работни места те работят с различни компании и организации и им е забранено да получават плащания или хонорари директно от тези организации за предоставени услуги. Те анализираха данните и изготвиха ръкописа с преглед и преработка от всички автори. Joanna C. Huang и Mette Hammer са служители и акционери на Novo Nordisk Inc. Томас Граф е служител на Geisinger Health System, компанията, която изготви данните, закупени за използване в проучването, и предостави консултации по отношение на дизайна на проучването и преглед на изследването. Той няма конфликт на интереси, който да декларира.