Резюме

Препоръчваме да промените името на синдрома на млечно-алкалния на калциево-алкалния синдром, тъй като новата терминология отразява по-добре променящата се епидемиология и разбирането за това разстройство. Понастоящем калциево-алкалният синдром е третата най-честа причина за постъпване в болница за хиперкалциемия, а тези с най-голям риск са в постменопауза или бременни жени. Честотата на калциево-алкалния синдром нараства до голяма степен в резултат на широкото използване на калциеви и витамин D добавки без рецепта. Рекламата за лечение или профилактика на остеопороза отдавна насърчава тази употреба. Сложните механизми, медииращи калциево-алкалния синдром, зависят от взаимодействието между червата, бъбреците и костите. Нови прозрения относно неговата патогенеза се фокусират върху ключовата роля на калциево-чувствителните рецептори и TRPV5 каналите в модулацията на бъбречната екскреция на калций. Възстановяването на извънклетъчния кръвен обем, увеличаването на GFR и отделянето на калций и прекратяването на добавките с калций осигуряват най-доброто лечение.

дошли

През 1915 г. Бертрам Уелтън Сипи представя коктейл от Чикаго за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника с почасово приложение на мляко, сметана, яйца и зърнени храни от фарина, диетата Сипи, прекъсната на половин час от алкален режим, включващ калцинирана магнезия, натрий бикарбонат и бисмутов субкарбонат, които тогава са били известни като Sippy прахове. 1 Тъй като методът Sippy придоби популярност, някои пациенти развиха токсични прояви, включително силно неприязън към млякото, главоболие, гадене, повръщане, умствено замъгляване и бъбречна недостатъчност, които в крайна сметка станаха известни като млечно-алкален синдром от работата на Burnett. 2–4 Приблизително една трета от случаите водят до трайно бъбречно увреждане. 5

Честотата на млечно-алкалния синдром намалява с появата на хистаминови блокери и доксициклин за лечение на язвена болест; Въпреки това, синдромът се възражда, започвайки през 90-те години, до голяма степен в резултат на жени в постменопауза, приемащи калций и витамин D без рецепта за лечение или профилактика на остеопороза, хронично разстройство, засягащо повече от 10 милиона души в САЩ Държави. 5,6 В съвременната ера този синдром е третата най-честа причина за прием в болница за хиперкалциемия след хиперпаратиреоидизъм и хиперкалциемия на злокачествени заболявания, с докладвана честота в диапазона от 8 до 38%. 7,8

„Млякото“ при млечно-алкалния синдром вече не отразява етиологичния произход на съвременната версия на това разстройство и някои предлагат състоянието да бъде преименувано на калциево-алкален или синдром на Rolaids-кисело мляко. 9,10 Препоръчваме също така да промените името на калциево-алкален синдром в съответствие с нова епидемиология и нововъзникваща патофизиология, свързана с бъбречния метаболизъм на калция. Неразделна характеристика на калциево-алкалния синдром е историята на прекомерно поглъщане на калций и често абсорбиращи се алкали, което води до класическата триада на хиперкалциемия, метаболитна алкалоза и различна степен на бъбречна недостатъчност. 5,11,12

По-ранният млечно-алкален синдром, използващ диетата Sippy, често се проявява с хиперфосфатемия след продължително поглъщане на фосфорсъдържащо мляко със сметана. 13 За разлика от това, съвременната версия на калциево-алкалния синдром се свързва с хипофосфатемия или ниски нормални серумни нива на фосфор в резултат на фосфор-свързващите свойства на калциевия карбонат. 5,11,14 Тази хипофосфатемия е по-изразена при пациенти в напреднала възраст 14 или такива с хранителни разстройства 15, които са склонни да имат относително ниска консумация на протеин и следователно фосфор; ниските нива на фосфат стимулират бъбречния метаболизъм на калцитриола и съответно абсорбцията на калций от червата. 16 Нивата на 1,25-хидроксивитамин D при пациенти с калциево-алкален синдром, разбира се, обикновено са ниски в условията на хиперкалциемия, въпреки че някои са в ниските нормални граници и може би неадекватно високи. 11,14 Тези последни нива могат да зависят от предишно излагане на добавки с витамин D, тъй като витамин D често се добавя към някои калциеви препарати, които се продават без рецепта, но е необходима повече епидемиология за изясняване на тази експозиция.

Количество елементарен калций в различни добавки

Множество бъбречни фактори допринасят за развитието и поддържането на калциево-алкален синдром. Хиперкалциемията причинява бъбречна вазоконстрикция, като по този начин намалява GFR и намалява количествата филтриран калций, саморазмножавайки се в порочен кръг. 9,11 Докато общите характеристики на бъбречната тубулна обработка на калций са добре описани, 11,14 скорошни проучвания за ролята на калциево-чувствителните рецептори (CaSRs), които са разположени по дебелата възходяща верига на Henle и дисталния нефрон, осигуряват нови прозрения в механизма на калциево-алкалния синдром (Фигура 1).

Механизмите за бъбречен транспорт на калций зависят от местоположението на CaSR и TRPV5 канала. (A) Дебела възходяща верига на Henle. (Б) Дистална извита тубула. NKCC, натриев калиев-2-хлориден ко-транспортер; ROM-K, бъбречен външен медуларен калиев канал; NaKATPase, натриево-калиева ATPase; +, стимулира; -, инхибира; NCC, ко-транспортер на натриев хлорид; NCX, натриево-калциев обменник.

Хиперкалциемията имитира фенотипа на синдрома на Бартър чрез излишък на калций, заемащ CaSR от базолатералната страна на медуларната дебела възходяща верига на Henle, което след това възпрепятства луминалния бъбречен външен медуларен калиев канал, като по този начин инхибира транспорта на натриев хлорид през натриевия калий-2-хлорид съ-транспортьор. 14,25,28 В допълнение, този ефект заличава движещата сила на напрежението за реабсорбция на калций и повишава луминалните концентрации на калций в дисталния нефрон. Освен това метаболитната алкалоза, инициирана от поглъщане на алкали, увеличава афинитета на CaSR към калция, като по този начин засилва инхибирането на реабсорбцията на натрий и калций. 14 Загубата на натрий допринася за изчерпване на обема, което допълнително стимулира повишената абсорбция на бикарбонат заедно с калция през проксималните тубули.

С повишено доставяне на калций до дисталния нефрон, ограничаващото скоростта или мястото за фина настройка за реабсорбция на калций е през калциев канал, наречен преходен рецепторен потенциален ванилоиден член 5 (TRPV5), който е чувствителен към рН. Повишеното вътреклетъчно рН стимулира активността на TRPV5, като по този начин засилва резорбцията на калций и потенциално влошава хиперкалциемията. 14,28 Активирането на CaSR от наличието на повишен луминален калций също стимулира TRPV5-медииран приток на калций. 29 В системата за събиране на канали, луминалното активиране на CaSR в резултат на излишната концентрация на калций в лумина повишава както активността на помпата H + -ATPase, така и понижаването на експресията на аквапорин 2, което води до подкисляване на урината, системно генериране на HCO3 и полиурия. Тези последни ефекти са предложени като механизъм, който обикновено предпазва бъбреците от калцификация, индуцирана от хиперкалциурия, но има тенденция да насърчава изчерпването на обема и метаболитната алкалоза. 28,30 Тази последна хипотеза относно хиперкалциурия е противоречива. 31

Основната терапия на калциево-алкалния синдром е разширяване на обема с физиологичен разтвор за прекъсване на саморазмножаващия се цикъл на рекултивация, предизвикан от излагане на калциеви алкали. Като се има предвид, че прекомерното поглъщане на калций със или без витамин D е неразделна характеристика на този синдром, очевидната превантивна стратегия е да се ограничи приемът на елементарен калций до не повече от 1,2 до 1,5 g/d и да се избегне поглъщането на алкали, за да се намали рискът от това алкалемията допълнително предразполага към калциево-алкален синдром. 8,11,14