Подадено за публикуване на 1 август 2017 г. Прието за публикуване на 12 декември 2017 г.

ефект

Тази статия е представена на най-добрата сесия на научния труд на 49-та годишна среща на Обществото за акушерска анестезия и перинатология, Сиатъл, Вашингтон, 12 май 2017 г.

Александър J. Butwick, Anisha Abreo, Brian T. Bateman, Henry C. Lee, Yasser Y. El-Sayed, Olof Stephansson, Pamela Flood; Ефект на индекса на телесна маса на майката върху следродилния кръвоизлив. Анестезиология 2018; 128: 774–783 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002082

Изтеглете файла с цитат:

Резюме

Не е ясно дали затлъстяването е рисков фактор за следродилен кръвоизлив. Авторите предполагат, че затлъстелите жени са изложени на по-голям риск от кръвоизлив, отколкото жените с нормален индекс на телесна маса.

Авторите проведоха кохортно проучване на жени, които са били подложени на хоспитализация в Калифорния между 2008 и 2012 г. Използвайки многостепенна регресия, авторите изследват връзките между индекса на телесна маса с кръвоизлив (първичен резултат), атоничен кръвоизлив и тежък кръвоизлив (вторични резултати). Бяха извършени стратифицирани анализи според режима на доставка.

Абсолютният процент на кръвоизливи е 60 604/2 176 673 (2,8%). В тази кохорта 4% от жените са с поднормено тегло, 49,1% от жените са с нормален индекс на телесна маса, 25,9% от жените са с наднормено тегло и 12,7%, 5,2% и 3,1% от жените са в клас I, II и III от затлъстяването, съответно. В сравнение с нормалния индекс на телесна маса при жените шансовете за кръвоизлив и атоничен кръвоизлив са умерено увеличени при жени с наднормено тегло (кръвоизлив: коригирано съотношение на коефициентите [aOR], 1,06; 99% CI, 1,04 до 1,08; атоничен кръвоизлив: aOR, 1,07; 99% CI, 1,05 до 1,09) и клас затлъстяване I (кръвоизлив: aOR, 1,08; 99% CI, 1,05 до 1,11; атоничен кръвоизлив; aOR, 1,11; 99% CI, 1,08 до 1,15). След вагинално раждане жените с наднормено тегло и затлъстяване са имали до 19% увеличени шансове за кръвоизлив или атоничен кръвоизлив; като има предвид, че след цезарово сечение, жените от който и да е клас на затлъстяване са имали до 14% намален шанс за тежък кръвоизлив.

Констатациите на авторите предполагат, че затлъстяването при майки има умерен ефект върху риска от кръвоизлив. Посоката на връзката между кръвоизлива и индекса на телесна маса може да се различава в зависимост от режима на раждане.

Следродилният кръвоизлив е водеща причина за майчината заболеваемост и смъртност. Честотата на следродилните кръвоизливи се увеличава. Честотата на майчиното затлъстяване също се увеличава; обаче връзката между затлъстяването и следродилния кръвоизлив е неясна.

Не е установено, че затлъстяването е силен рисков фактор за следродилен кръвоизлив.

КРЪВЪТ ПОСТПАРТУМ е водеща причина за майчината заболеваемост и смъртност в Съединените щати. 1–3 Освен това между 1994 и 2006 г. процентът на следродилни кръвоизливи се е увеличил с 26%. 4 Добре известни рискови фактори, включително многоплодна бременност, многоводие, плацента превия и отслабване, обясняват само малка част от опасността. 5 Като част от регионалните и национални усилия за намаляване на степента на тежка перипартална заболеваемост, е необходимо изясняване на 6-8 на по-малко установени рискови фактори за следродилен кръвоизлив, за да се направи предварителна оценка на риска. Оценката на риска е от важно клинично значение за акушер-гинеколозите и анестезиолозите. И двата набора от доставчици играят ключови роли в планирането на триажа, управлението и грижите за перинаталните грижи за жени в риск от следродилен кръвоизлив.

В Съединените щати разпространението на майчиното затлъстяване непрекъснато нараства, като повече от половината бременни жени са класифицирани като наднормено тегло или затлъстяване. 9,10 Група от акушерски експерти спекулира, че нарастващото разпространение на майчиното затлъстяване в развитите страни може да обясни нарастването на честотата на кръвоизливи след раждането и те призоваха за повече изследвания, за да се изследва дали затлъстяването е ключов рисков фактор. 11 Непрекъснатите противоречия обаче обграждат потенциалната връзка между индекса на телесна маса на майката (ИТМ) и следродилния кръвоизлив. Данните от няколко популационни проучвания показват, че затлъстелите жени са изложени на повишен риск от следродилен кръвоизлив или атоничен кръвоизлив. 12,13 В други проучвания се съобщава, че затлъстяването има защитен ефект 14 или няма връзка с следродилния кръвоизлив. 15–17

Известно е, че рискът от кръвоизлив след раждането варира в зависимост от начина на раждане. 18,19 Въпреки това, съвместният ефект на затлъстяването и начина на раждане върху риска от кръвоизлив не е проучен преди това и може да изясни някои аспекти на споменатия по-рано спор. Нараняването на тъканите и хирургичната заболеваемост се срещат по-често при жени със затлъстяване, отколкото при жени без обсебване. 20,21 Тези фактори могат да допринесат за по-голям риск от следродилен кръвоизлив при жени със затлъстяване, подложени на цезарово сечение, отколкото при жени, подложени на вагинално раждане със сравним ИТМ. Следователно рискът от кръвоизлив след раждането може да не е еднакъв при всеки клас на ИТМ при всички начини на раждане. Изследването на индивидуалния и съвместния принос на затлъстяването и начина на раждане към следродилния кръвоизлив би изяснило взаимодействието между тези два потенциално важни рискови фактора и вероятно би позволило по-съобразени подходи за предотвратяване и лечение на кръвоизливи след раждането.

В това проучване нашата основна цел беше да изследваме връзката между ИТМ на майката и следродилния кръвоизлив. Ние предположихме, че затлъстелите жени са изложени на по-голям риск от следродилен кръвоизлив, отколкото жените с нормален ИТМ. Като вторични цели извършихме изследователски анализи, за да изследваме независимите връзки на ИТМ на майката с атоничен и тежък следродилен кръвоизлив, както и да изследваме съвместните ефекти на ИТМ на майката и режима на раждане върху риска от кръвоизлив.

Материали и методи

Извършихме ретроспективно кохортно проучване, анализирайки свързани жизнени статистически данни за раждане и данни за изписване от болница на жени, които са били подложени на хоспитализация в Калифорния между 1 януари 2008 г. и 31 декември 2012 г. Свързаният набор от данни дава възможност за оценка на данните за BMI на бременността, които не са налични в болницата данни за разреждане. Ражданията, настъпили във военни болници, центрове за раждане или у дома, не се отчитат в данните за освобождаване от държавна болница и по този начин са изключени от кохортата на проучването. Също така изключихме всички прекратявания, доставки по-рано от 20 гестационна гестация и жени с липсващ BMI от бременността или дати на раждане. Съветът за институционален преглед на Станфордския университет (Станфорд, Калифорния) одобри проучването.

Излагането на интерес представлява ИПТ на бременността (наричан по-долу ИТМ на майката). ИТМ на майката е категоризиран с помощта на Вътрешната класификация на Световната здравна организация. 22 По-конкретно категориите включват: поднормено тегло (ИТМ по-малко от 18,5 kg/m 2), нормален ИТМ (ИТМ между 18,5 и 24,9 kg/m 2), наднормено тегло (BMI между 25 и 29,9 kg/m 2), клас на затлъстяване I (BMI между 30 и 34,9 kg/m 2), клас затлъстяване II (BMI между 35 и 39,9 kg/m 2) и клас затлъстяване III (BMI по-голям или равен на 40 kg/m 2).

Първичната мярка за резултат беше следродилен кръвоизлив, който беше идентифициран в нашия набор от данни, използвайки кодове за диагностика Международна класификация на болестите, девета ревизия, клинична модификация (ICD-9-CM) 666.x. В нашите вторични анализи ние изследвахме връзките между майчиното затлъстяване с атоничен следродилен кръвоизлив и тежък следродилен кръвоизлив. След това оценихме ефекта от режима на раждане върху всяка мярка за резултат от кръвоизлив. Атоничният кръвоизлив е класифициран по ICD-9-CM кодове 666.1, а тежкият кръвоизлив класифициран съвместно по ICD-9-CM кодове за следродилен кръвоизлив и кръвопреливане. Трансфузията е идентифицирана чрез ICD-9-CM кодове 99.0x.

Статистически анализ

Статистическият анализ беше извършен със SAS 9.3 (SAS Institute Inc, САЩ). Преди анализи на данни, статистическият план за първичните и вторичните цели на изследването беше прегледан от всички изследователи на изследването през август 2015 г. Дизайнът и планът за анализ бяха оценени от членове на Станфордския институт за детско здраве в Станфордския университет (Станфорд, Калифорния) през септември 2015г.

Изследвахме модели, включващи термини за взаимодействие, за да оценим вариацията в ефекта на клас BMI върху риска от следродилен кръвоизлив, атоничен кръвоизлив и тежък кръвоизлив според начина на раждане. В стратифицираните модели за вагинално и инструментално раждане предлежанието на плацентата и раждането не са включени като ковариати, тъй като жените с предлежание на плацентата неизменно се подлагат на цезарово сечение, а раждането предхожда вагинално раждане. Също така направихме анализ на чувствителността, за да отчетем групирането според болницата, където се е случило раждането, като използваме обобщено уравнение за оценка. Този подход осреднява ефекта от класа на ИТМ във всички болници.

Не направихме априори оценка на размера на извадката. Ние обаче извършихме анализ на мощността след идентифициране на нашата аналитична извадка и преди официален анализ на данни. Изчислението на мощността се базира на броя на жените с нормален ИТМ (N = 1 068 211) и жени със затлъстяване от клас III (N = 66 591) в аналитичната проба, минимално откриваемо и клинично значимо съотношение на шансовете 2,0 за следродилен кръвоизлив при клас за затлъстяване жените в сравнение с нормалните жени с ИТМ и изчисленото разпространение на кръвоизлив след раждането от 2% сред нормалните жени с ИТМ. За да се справим с проблема с многократното тестване, ние приложихме коригиран от Bonferroni α 0,05/5 = 0,01 (въз основа на пет класа ИТМ, сравнени с нормална група ИТМ). Въз основа на тези параметри установихме, че нашата аналитична проба има адекватна мощност (β> 0,999) и следователно е достатъчно голяма, за да открие клинично значима разлика между изследваните групи.

Резултати

Диаграма на кохортния поток е представена на фигура 1. От 2475 786 жени, които са били подложени на хоспитализация в Калифорния между 2008 и 2012 г., последната кохорта се състои от 2 176 673 жени. Доставки са станали сред 276 болници в Калифорния. Предположихме, че липсващи данни липсват на случаен принцип. Разпределението на ИТМ групи е: поднормено тегло (4%), нормално ИТМ (49,1%), наднормено тегло (25,9%), затлъстяване клас I (12,7%), затлъстяване клас II (5,2%) и затлъстяване клас III (3,1%) . Имаше значителни разлики в разпределението на характеристиките на пациентите в групите с ИТМ, които са описани в таблица 1. Абсолютният процент на събитията за следродилен кръвоизлив - нашият основен резултат - е 60 604/2 176 673 (2,8%). Общата честота на атоничния кръвоизлив е 2,2%, а тежкият кръвоизлив е 0,4%. Фигура 2 показва честотата на кръвоизлив според класа на ИТМ. Честотата на следродилния кръвоизлив и тежкия следродилен кръвоизлив са сходни във всички ИТМ групи (P за тенденция> 0,05, съответно), докато честотата на атоничен кръвоизлив се различава в отделните BMI групи (P за тенденция = 0,01).

Класът на затлъстяване I, II и III се отнасят до класове I, II и III на Световната здравна организация. PPH = следродилен кръвоизлив.

Клас на затлъстяване I, II и III се отнасят до класове I, II и III на Световната здравна организация. PPH = следродилен кръвоизлив.

Резултати от многостепенните анализи на логистичната регресия, показващи връзката между индекса на телесна маса на майката и резултатите от следродилния кръвоизлив

Тъй като наблюдавахме доказателства за взаимодействие между затлъстяването и начина на раждане (P Таблица 3.

Коригирани съотношения на шансовете за връзката между индекса на телесна маса на майката и резултатите от следродилния кръвоизлив, стратифициран по начин на раждане

Дискусия

В това голямо популационно кохортно проучване ние наблюдавахме само много малък ефект на ИТМ на майката върху риска от следродилен кръвоизлив. Не намерихме сериозни доказателства за положителни взаимоотношения доза-отговор между клас на ИТМ с кръвоизлив след раждането, атоничен кръвоизлив или тежък кръвоизлив. Тези открития предполагат, че затлъстяването при майките не е важен рисков фактор за следродилен кръвоизлив.

Има забележима липса на яснота в връзката между клас на ИТМ и следродилен кръвоизлив, съобщени в наблюдателни проучвания. 11 В редица популационни проучвания от Дания, Канада, Финландия и Съединените щати, сравняващи перинаталните резултати между жени със затлъстяване и жени с едноплодна бременност, затлъстяването не е свързано с следродилен кръвоизлив. 15–17,23 Данните от други проучвания показват, че затлъстелите жени са изложени на намален риск от кръвоизлив и заболеваемост. Сред 743 630 бременни жени, родили в щата Вашингтон между 2004 и 2013 г., клас III със затлъстяване има 30% намален шанс за тежък следродилен кръвоизлив в сравнение с нормалния ИТМ. 24 В едноцентрово проучване Paglia et al. съобщава, че неносебните жени са имали 1,8 пъти по-висок шанс за тежък кръвоизлив в сравнение със затлъстелите жени. 14 Butwick et al. съобщава, че сред жените, страдащи от атония на матката по време на цезарово сечение, затлъстелите жени са изложени на намален риск от свързана с кръвоизлив заболеваемост в сравнение с неносените жени. 25 Тези открития са в съответствие с обратната връзка, която наблюдавахме между затлъстяването на майката и тежкия кръвоизлив, особено сред жените, подложени на цезарово сечение.

Малкият ефект на ИТМ върху риска от следродилен кръвоизлив има важни клинични последици. Оценката на риска е критичен аспект на превенцията на следродилния кръвоизлив. Чрез идентифициране на рискови пациенти, доставчиците могат да гарантират, че са налични адекватни ресурси и персонал за управление на кръвоизлив преди раждането. Този ключов аспект на грижите е описан в консенсусния пакет за акушерски кръвоизливи, публикуван от Националното партньорство за майчината безопасност. 8 По същия начин в последните си насоки за следродилен кръвоизлив Американският колеж по акушерство и гинекология предлага да се обмисли инструмент за оценка на риска. 26 Добре установени рискови фактори, като хориоамнионит, многоплодна бременност и хипертонични нарушения на бременността, 18,19,27 вероятно ще бъдат взети предвид за включване в тези инструменти. Въпреки това, въз основа на нашите констатации, разглеждането на затлъстяването в тези инструменти за оценка на риска може да не е оправдано.

В обобщение, нашите открития показват, че затлъстяването не е силен рисков фактор за следродилен кръвоизлив. Вредният ефект върху следродилния кръвоизлив от затлъстяване вероятно ще бъде много по-нисък от съобщения по-рано в избрани анализи и може да има само умерено клинично значение.

Подкрепа за научни изследвания

Тази работа беше подкрепена от финансиране от Изследователския институт за детско здраве, Фондация Lucile Packard for Children’s Health и Наградата за клинична и транслационна наука в Станфорд (UL1 TR001085), Станфорд, Калифорния Д-р Butwick е подкрепен и с награда от Националния институт по детско здраве и човешко развитие Eunice Kennedy Shriver (K23HD070972). Д-р Стефансон е подкрепен от Шведския изследователски съвет (2013–2429) и Програмата за стратегически изследвания в епидемиологията в Karolinska Institutet, Стокхолм, Швеция.

Конкуриращи се интереси

Авторите не декларират конкуриращи се интереси.