Резюме

Заден план

Хроничната коремна болка е често срещан клиничен проблем. Въпреки това, диагностицирането на хронична коремна болка често изисква подробни диагностични оценки в допълнение към достатъчно вземане на анамнеза и физически преглед, поради неясната етиология.

Представяне на дело

Ние съобщаваме за случай на 36-годишен мъж с хронична коремна болка, произхождаща от следоперативни сраствания. Следоперативните сраствания са често срещани явления и коремната хирургия може да причини силна коремна болка, чийто източник може да бъде трудно откриваем. Тестът на Carnett е полезен за откриване на чувствителност на коремната стена и за определяне на засегнатия коремен квадрант. Включването на употребата му с подробна хронологична клинична история допринася за подобряване на диагностичната точност. В допълнение към гореспоменатата информация, вниманието към фините образни констатации може да осигури по-голяма диагностична точност.

Заключения

Болката в корема, предизвикана от следоперативни сраствания, се намалява чрез лапароскопска адхезиолиза. Тестът на Carnett е ефективно средство за оценка на болката и откриване на нейната причина.

Заден план

индуцирана

Диаграма на Ишикава (диаграма на костите на рибата) за мъж, представящ оплакване за „хронична коремна болка“

Тест на Карнет А (а) и тест B на Carnett (б, ° С). Първо, проверяващият потвърждава зоната на нежност при пациента в спокойно, легнало положение (а). Второ, проверяващият потвърждава дали нежността продължава, влошава се или намалява в същия момент, докато пациентът повдига краката (б) или издига главата и раменете (° С)

Представяне на дело

36-годишен мъж, произхождащ от Латинска Америка, представи в нашето амбулаторно отделение оплаквания от болки в корема, които продължават 2 месеца. Пациентът е забелязал за първи път болка вдясно в корема 2 месеца преди посещението и болката постепенно се влошава. Болката в корема е локализирана в област, варираща от дясната горна до дясната странична част на корема. Пациентът е претърпял холецистектомия за остър холецистит като 32-годишен в Латинска Америка и се е преместил в Япония за работа приблизително 3 години преди първоначалното си посещение в нашата болница. Той се беше върнал в Латинска Америка веднъж около 6 до 7 месеца, преди да се яви в нашата клиника. Когато се връща в Япония, теглото му се е увеличило от 130 на 145 кг. Той не изпитва болки в корема веднага след завръщането си в Япония, но, както беше отбелязано по-горе, той започна постепенно да усеща болка в дясната странична област около 2 месеца преди представянето.

За първи път той посети друго спешно отделение в болницата 1 месец след появата на болката. Първоначално се подозираше спазъм на стомашно-чревния тракт и той беше лекуван с тикизиев бромид. Въпреки че медикаментите частично облекчават коремната му болка, по-голямата част от болката продължава. Резултатът от обработката от уролог е отрицателен, въпреки че се подозира нефролитиаза. Болката в корема му се влошава при промяна на позата и по този начин се подозира, че е с по-скоро соматичен, отколкото висцерален произход. Болките в корема продължават въпреки лечението с локсопрофен натриев хидрат и никаква причина за коремна болка не е открита при по-нататъшни оценки, включително хематологичен лабораторен анализ, анализ на урината, гастроскопия или коремна компютърна томография (CT). Накрая той беше насочен към нашата болница за допълнително изследване.

Резултатите от скрининга за депресия са отрицателни и пациентът не е имал симптоми като загуба на интерес, депресивни чувства или някакви специфични промени в околните условия, като промени в семейството или работната среда. Той няма анамнеза за полово предавани инфекции и жизнените му показатели са в нормални граници. Резултатът от неговия физически преглед беше положителен за теста на Carnett и предишният хирургически белег от приблизително 18 cm беше очевиден в дясната подребрена област. Пациентът изпитва силна болка около хирургическия белег, която се влошава при потупване. Няма локализирани кожни обриви около болката. Болката му се влошава до 8 по скалата на болката, когато се движи, например по време на изправяне или преобръщане едновременно. Когато той спря да се движи, болката беше частично облекчена в рамките на 1 минута (3 по скала на болката). Когато се движи отново, коремната болка отново се изостря. Следователно, той се събуди от коремната болка при преобръщане. Не е открито възпаление (броят на левкоцитите е 8580/mm 3 и С-реактивният протеин е 0,10 mg/dl), а други лабораторни находки са неспецифични, включително чернодробна/бъбречна функция, кръвна глюкоза и електролити. Анализът на урината показва броя на червените кръвни клетки Фиг. 3

Напречният коремен мускул показва атрофия при следоперативния белег на обикновена коремна коронална компютърна томография (а) и обикновена коремна напречна компютърна томография (б). Стрелки обозначават адхезивна област на по-големия салник

Наблюдавана е адхезия между перитонеума и по-големия омент, черен дроб и възходящо дебело черво (а). Лапароскопска адхезиолиза е проведена в тези адхезивни области (б)

Болката му в корема обаче се влоши в рамките на 1 месец, след като той възобнови работата си. Той представил кръвоизлив в пъпа, който бил мястото на лапароскопското пристанище, и инцизионната херния на корема беше потвърдена въз основа на CT. Ремонт на коремните инцизионни хернии и лапароскопска адхезиолиза са извършени 8 месеца след първата операция. След втората операция, въпреки че отне известно време, за да се подобрят някои симптоми поради инфекция на хирургичното място, симптомите на пациента в крайна сметка бяха облекчени и той поднови работата си отново 5 месеца след претърпяването на втората операция. Въпреки че съобщава за лека болка в корема и се нуждае от обезболяващи лекарства, теглото му намалява до 133 кг и той може да ходи нормално и да работи на пълен работен ден, 2 години след като първоначално посети нашата болница. Графикът на интервенциите и резултатите е показан в Допълнителен файл 1.

Дискусия

Ние съобщаваме за пациент с хронична коремна болка, предизвикана от коремна адхезия и голямото предизвикателство, което преживяхме при идентифицирането на произхода на болката му. Специфичните симптоми и физическите прегледи са особено ценни за определяне произхода на болката.

Първо, подозирахме, че коремната болка произхожда от коремната стена поради следните три причини:

Нашият пациент се представи с остра, тъпа болка в дясната част на корема и демонстрира положителен тест на Carnett. Въпреки че надеждността на този тест има някои ограничения, той има 78% чувствителност и 88% специфичност за болка, произтичаща от източник на коремна стена [4]. Болката в коремната стена се характеризира с това, че първоначално е остра, последвана от тъпа персистираща болка и е свързана с положителен тест на Carnett [4].

С постурални промени, като изправяне или обръщане в леглото, болката на пациента се влошава. Тази ситуация също показва болка в коремната стена. Сринивасан и др. [4] отбелязва, че болката може да излъчва дифузно, когато налягането в коремната стена се повиши или нервната тяга се появи по време на изправяне, повдигане, ходене или кашляне.

Болката на пациента е хронична коремна болка, което е характеристика на болката в коремната стена, която лесно може да стане хронична [4].

Някои изследвания показват, че при приблизително 10–30% от всички пациенти с хронична коремна болка коремната стена е началото [4, 21]. Повече от 90% от пациентите с хронична коремна болка имат положителен резултат от теста на Carnett и състоянието може да бъде облекчено чрез локално анестетично инжектиране в задействащите точки [22, 23]. Следователно, ние насочихме пациента към анестезиолог. Когато анестезиологът проведе локална инжекция с анестетици, коремната болка на нашия пациент беше намалена, но не се промени съществено. Carnett [20] също посочва, че има три сензорни слоя на коремната стена, които причиняват болезненост: кожата, мускулите и перитонеума. И накрая, предположихме, че болката е свързана с коремната стена и, по-специално, сметнахме, че може да се включи и перитонеална адхезия, тъй като местните анестетични инжекции са по-малко ефективни.

Съобщава се за връзка между затлъстяването и вентралната херния [34] и нашият пациент е напълнял точно преди да бъде забелязана коремна болка. Следователно затлъстяването може да е било един от факторите в етиологията на болката на пациента и нуждата му от втора операция. Ние разгледахме възможността наддаването на тегло да е свързано с тази патология. Повишеното затлъстяване увеличава количеството на висцералната мастна тъкан, което може да доведе до сраствания, включващи париеталната перитонеума или червата, за да ограничи движението или разширяването, в крайна сметка причинявайки по-силна болка, както отбелязва Kresch и др. [9]. Ето защо ние посъветвахме нашия пациент да отслабне и симптомите му най-накрая се подобриха с възстановяването на първоначалното му тегло.

Заключения

Лекарите трябва да са наясно с теста на Carnett като част от оценката на хроничната недиагностицирана коремна болка, тъй като много лекари не са запознати с този тест и не го извършват рутинно. Трудно е да се открие причината за хроничната коремна болка. Ако има доказателства за индуцирана адхезия болка в корема въз основа на историята на пациента, симптомите и физическия преглед, особено когато пациентът има положителен резултат от теста на Carnett, лекарите трябва внимателно да преценят констатациите от образни методи, като CT и да обмислят насочването към пациент на храносмилателен хирург за диагностична лапароскопия и адхезиолиза.