Allana Sucher, PharmD, BCPS
Доцент по фармацевтична практика

Дакша Потнис, кандидат за PharmD, клас от 2014 г.

Джейкъб Хартман, кандидат за PharmD, клас от 2014 г.
Фармацевтично училище Regis University
Денвър, Колорадо

US Pharm. 2013; 38 (9): HS12-HS16.

РЕЗЮМЕ: Много различни видове инфекции могат да се появят по време на бременност. Честите инфекции включват болести, предавани по полов път (сифилис, гонорея, хламидия, херпес), инфекции на пикочните пътища, стрептококова болест от група В, листериоза и токсоплазмоза. По време на бременност могат да се използват редица схеми на антимикробна терапия. Фармацевтите са в ключова позиция за подобряване на резултатите за бременни жени с някоя от тези инфекции чрез препоръки за антимикробна терапия, мониторинг за неблагоприятни ефекти, предотвратяване на лекарствени взаимодействия и консултиране относно спазването. Консултативните пунктове за бременни жени включват подходящи превантивни мерки, като промяна в начина на живот.

Инфекция, която се появява по време на бременност, може не само да навреди на майката, но може да засегне и нейния плод (или новородено) или нейния партньор. 1 Тази статия се фокусира върху избрани инфекции, които могат да възникнат по време на бременност, включително полово предавани болести (ППБ), инфекции на пикочните пътища (ИПП), стрептококова болест от група В (GBSD), листериоза и токсоплазмоза.

Сифилис: Бактериална инфекция, причинена от Treponema pallidum, сифилис засяга приблизително 2 милиона бременни жени по целия свят. 2 Ако не се лекува по време на бременност, сифилисът може да причини спонтанен аборт, мъртво раждане в късен срок, ниско тегло при раждане, неонатална смърт или вродено заболяване. 2

Тъй като ранното идентифициране на инфекцията е от съществено значение за предотвратяване на увреждане на плода и усложнения, препоръчително е всички бременни жени да бъдат рутинно изследвани със серологичен тест за сифилис при първото пренатално посещение, с повторно тестване през третия триместър и при раждането за тези, които остават при повишен риск от инфекция. 1

Парентералният пеницилин G (PCG) е единственият агент с документирана ефикасност срещу сифилис по време на бременност. Следователно всички бременни жени със сифилис трябва да бъдат лекувани с PCG според стадия на инфекцията (МАСА 1). Десенсибилизацията се препоръчва за пациенти, които са алергични към пеницилин. 1 Реакцията на Jarisch-Herxheimer (треска, студени тръпки, миалгия, главоболие, хипотония и тахикардия) се среща при приблизително 45% от бременните жени, лекувани от сифилис. 3 Въпреки че тази реакция обикновено започва в рамките на часове от лечението и отзвучава 24 до 36 часа по-късно, тя може да причини тежки маточни контракции, преждевременно раждане или фетален дистрес през втората половина на бременността. 2,3 Следователно бременните жени трябва да бъдат съветвани незабавно да потърсят медицинска помощ след лечение на сифилис, ако се развие треска, контракции или намалено движение на плода. 1

време

Гонорея и хламидия: Гонореята, бактериална инфекция, причинена от Neisseria gonorrhoeae, засяга около 13 000 бременни жени годишно. 4 Хламидията, причинена от бактерията Chlamydia trachomatis, е отговорна за инфекциите при приблизително 100 000 бременни жени всяка година. 4 Ако не бъдат лекувани по време на бременност, тези инфекции могат да причинят преждевременно раждане, инфекция на матката или вродена инфекция под формата на конюнктивит, пневмония или разпространено заболяване. 4,5

За да се предотвратят усложнения и неонатална инфекция, се препоръчва рутинно скрининг на всички бременни жени за C trachomatis и скрининг на рисковите за N gonorrhoeae по време на първото пренатално посещение, с повторно тестване през третия триместър - за хламидия при пациенти на възраст 25 години или по-малко, както за хламидия, така и за гонорея при тези, които остават с повишен риск от инфекция. 1

Тъй като пациентите, заразени с N gonorrhoeae, често са коинфектирани с C trachomatis, тези, лекувани за гонококова инфекция, също трябва да получат средство с активност срещу хламидии. 1 Препоръчителната схема на лечение за бременни жени с неусложнена гонорея е еднократна доза цефтриаксон 250 mg интрамускулно (IM) или цефиксим 400 mg перорално, давана в комбинация с азитромицин 1 g перорално като еднократна доза (препоръчителното лечение на хламидия по време на бременност) . Всички пациенти трябва да бъдат тествани за ерадикация на хламидия 3 седмици след завършване на лечението. 1,5

Генитален херпес: Гениталният херпес, вирусна инфекция, причинена от херпес симплекс вирус тип 1 и 2, засяга повече от 800 000 бременни жени годишно в Съединените щати. 6,7 В повече от 90% от случаите на неонатален херпес (който засяга кожата, окото, устата или централната нервна система или причинява дисеминирана инфекция), бебето придобива инфекцията по време на вагинално раждане, когато е изложено на заразени секрети в гениталния тракт на майката. Следователно, за да се предотврати неонатална инфекция, цезарово сечение (CD) се препоръчва за жени, които имат активни генитални лезии или продромални симптоми, предполагащи генитален херпес по време на раждането. 7 Освен това, през третия триместър, жените без генитален херпес трябва да се въздържат от полов акт с партньори, за които е известно, че имат генитален херпес, или да се въздържат от възприемчив орален секс с партньори, за които е известно, че имат оролабиален херпес. 1

Безопасността на ацикловир, валацикловир и фамцикловир за лечение на херпес по време на бременност не е установена и нито едно от тези средства не е одобрено за употреба по време на бременност. 1,8 Няма повишен риск от големи вродени дефекти при употребата на ацикловир по време на бременност, а приемът на ацикловир между 36-та седмица от бременността и раждането намалява честотата на рецидиви на заболяването и нуждата от CD. 1,8,9 Следователно насоките за лечение на CDC за полово предавани болести препоръчват употребата на ацикловир над други антивирусни средства по време на бременност. 1 ТАБЛИЦА 2 изброява общи режими на перорално дозиране на ацикловир. IV ацикловир може да се използва при тежки инфекции. 1


ИПП - независимо дали са асимптоматични или симптоматични - са най-честата бактериална инфекция по време на бременност, срещаща се при приблизително 20% от пациентите. 10,11 Асимптоматична бактериурия (ASB) е наличието на повече от 100 000 образуващи колонии единици бактерии на ml урина от две последователни уринарни култури, възникващи при липса на симптоми на ИМП. 12 Циститът обикновено се проявява с спешност и/или честота на уриниране, дизурия или хематурия, докато пиелонефритът обикновено включва системни симптоми като треска, чувствителност на костовертебралния ъгъл, болка в хълбока и гадене и повръщане, в допълнение към симптомите на цистит. 10,13

От 2% до 10% от бременните жени с ASB, 15% до 45% ще развият пиелонефрит, ако не се лекува. 11 Това е така, защото по време на бременност настъпват много физиологични промени, които в крайна сметка водят до застой на урина в уретерите или пикочния мехур, увеличавайки риска от инфекция. 11 Важно е да се предотврати пиелонефрит по време на бременност, тъй като той може да причини майчини или перинатални усложнения (т.е. преждевременно раждане, ниско тегло при раждане или смърт на плода). 11,14,15 Следователно, пациентите трябва да бъдат изследвани за бактериурия чрез уринова култура поне веднъж в началото на бременността (обикновено при 12-16 гестационна седмица или първо пренатално посещение), с антибиотично лечение в случай на положителни резултати. 12,14 Някои експерти се застъпват за повтарящ се скрининг на урина във всеки триместър, за да се подобри откриването на ASB. 10,13

Най-честата микробна етиология на ИМП по време на бременност е Escherichia coli. 10 Допълнителни патогени включват други грам-отрицателни пръчки от семейство Enterobacteriaceae и стрептококи от група В (GBS). 10,13 Количествената култура на урина е златният стандарт за диагностика на ИМП по време на бременност, но ако не е налична, трябва да се използват местни модели на резистентност за избор на антибиотик с активност срещу Е коли. 10,11 Често използваните антимикробни схеми за ASB или цистит включват 3- до 7-дневен курс на нитрофурантоин и използване на цефалоспорин от първо поколение, като цефалексин. 10,11,12 Може да се има предвид и еднократна доза фосфомицин, въпреки че има ограничен опит с употребата на този агент по време на бременност. 12

След завършване на какъвто и да е курс на антибиотици за лечение на пиелонефрит, трябва да се направи посявка на урина, за да се потвърди отзвучаването на бактериурията. За целите на наблюдението се препоръчват месечни посеви на урина. 11 Тъй като рецидивиращият пиелонефрит се среща при 6% до 8% от бременните жени, антибиотичната профилактика с нитрофурантоин 100 mg перорално дневно или цефалексин 250 до 500 mg перорално дневно се препоръчва за всички пациенти по време на бременността до 4 до 6 седмици след раждането. 11,15

GBSD е основната инфекциозна причина за неонатална заболеваемост и смъртност в Съединените щати. Основната микробна етиология на GBSD е Streptococcus agalactiae, грам-положителен организъм, който асимптоматично колонизира влагалището или ректума. S agalactiae се среща при приблизително 10% до 30% от бременните жени. Ежегодно GBS причинява около 1200 случая на инвазивно заболяване (особено сепсис и пневмония), обикновено през първите 24 до 48 часа от живота на бебето. 16.

Основният рисков фактор за GBSD при новородени е вътреродовата колонизация на GBS при майката. Новороденото се заразява чрез излагане на GBS, който може да се изкачи в амниотичната течност. Детето може също да бъде изложено на GBS по време на преминаване през родовия канал. 16.

Препоръчват се две основни стратегии за предотвратяване на GBSD при новородени: рутинно тестване на жени в края на бременността и използването на антибиотици по време на раждането. 17 Всички пациенти между 35 и 37 гестационна седмица трябва да бъдат изследвани за GBS колонизация с вагинален или ректален тампон. 16 Intrapartum антибиотична профилактика се препоръчва за пациенти с положителен скринингов тест и за тези, които преди това са родили бебе с GBSD или имат GBS бактериурия в настоящата бременност. Препоръчва се също при пациенти с неизвестен колонизационен статус на GBS, които раждат бебе при бременност под 37 седмици, имат температура най-малко 100,4 ° F по време на раждането или имат разкъсване на мембрани за 18 часа или повече. IV PCG в доза от 5 милиона U еднократно, последвано от 2,5 до 3 милиона U на всеки 4 часа до раждането, се препоръчва терапия от първа линия. IV ампицилин в доза от 2 g веднъж, последван от 1 g на всеки 4 часа до раждането, се счита за приемлива алтернатива на PCG. Пациенти с анамнеза за нетежка алергия към пеницилини могат да бъдат лекувани с цефазолин, докато тези с тежка реакция към пеницилини могат да бъдат лекувани с клиндамицин или ванкомицин, в зависимост от чувствителността на заразния микроорганизъм. 16.

Листериоза

Листериозата се причинява от Listeria monocytogenes, грам-положителна бактерия, която обикновено се намира в почвата и водата. 18 Тази инфекция се среща предимно при пациенти в напреднала възраст или имунокомпрометирани, новородени и бременни жени. 18,19 Бременни жени с листериоза могат да бъдат безсимптомни или да изпитват само умора или мускулни болки. Инфекцията може да бъде предадена на плода през плацентата или по време на преминаването през родовия канал, което потенциално може да причини спонтанен аборт, мъртво раждане, преждевременно раждане или неонатален менингит. 18,20

Основният път, по който възниква листериозата, е поглъщането на храна, замърсена с бактерията. Всички бременни жени трябва да бъдат съветвани да ядат само напълно приготвени меса, старателно измити зеленчуци или пастьоризирано мляко и да избягват някои сирена (вж. ТАБЛИЦА 3 за повече информация). 19,21


Токсоплазмоза

Токсоплазмозата се причинява от паразита Toxoplasma gondii. Въпреки че бременните жени с тази инфекция могат да бъдат безсимптомни, инфекцията може да се предаде на плода през плацентата, потенциално причинявайки вродени заболявания, водещи до смърт на бебето или до малформации, умствена изостаналост, глухота или слепота (или при раждане, или по-късно в живота) . 22,23

Бременната жена може да се зарази с токсоплазмоза чрез излагане на храна, излагане на околната среда или предаване от животни. 22,24 При хранително предаване, основният път на инфекция е поглъщането на месо, съдържащо тъканни кисти на паразита. Тъй като кистите незабавно се убиват при 67 ° C, бременните жени трябва да бъдат съветвани да избягват да ядат недопечено месо или месо, което може да бъде замърсено от прибори или дъски за рязане, които са били в контакт със сурово или замърсено месо. 24 Ооцистните форми на паразита могат да присъстват в околната среда. Човек може също да се зарази след случайно поглъщане на почва, която е замърсена с ооцистни форми на паразита. Ето защо бременните жени трябва да носят ръкавици, докато градинарят, да мият ръцете си след градинарството и да мият плодове, билки и зеленчуци преди консумация. 22,24

Котките играят основна роля в предаването на инфекцията на хората. След като котката изяде гризач или друго малко животно, заразено с токсоплазмоза, ооцистната форма на паразита се отделя в изпражненията си до 3 седмици след заразяването. 22 Следователно бременна жена може да се зарази с токсоплазмоза, като неволно докосне устата си след смяна на кутията за отпадъци. 23 Пациентите трябва да бъдат посъветвани да държат собствените си котки на закрито; да хранят котките си за търговска употреба със суха или консервирана храна, а не със сурово или необработено месо; избягвайте бездомните котки; и избягвайте получаването на нова котка по време на бременност. Ако е възможно, пациентът трябва да избягва смяна на котешки отпадъци; ако това не е възможно, тя трябва да носи ръкавици за еднократна употреба по време на задачата и да измие ръцете си със сапун и вода веднага след това. 23,24 Тъй като паразитът не се заразява до 1 до 5 дни след изхвърлянето му в изпражненията на котка, ежедневната смяна на кутията за отпадъци ще предотврати разпространението на инфекцията. 23.

Заключение

Инфекциите са често срещани по време на бременност. Фармацевтите са в ключова позиция да подобрят резултатите както за майката, така и за плода, като съветват майката относно подходящи превантивни мерки, препоръчват оптимални схеми на антимикробна терапия и наблюдават за нежелани ефекти. Фармацевтите трябва активно да работят с пациентите и доставчиците на здравни услуги, за да осигурят правилната профилактика и лечение на инфекции по време на бременност.