Jeremiah T. Martin

катедра по хирургия, Медицински колеж на Университета в Кентъки, Лексингтън, KY, САЩ

Майкъл Л. Цибул

b Катедра по патология и лабораторна медицина, Медицински колеж на Университета в Кентъки, Лексингтън, KY, САЩ

Джоузеф Б. Цвишенбергер

катедра по хирургия, Медицински колеж на Университета в Кентъки, Лексингтън, KY, САЩ

Хасан К. Реда

катедра по хирургия, Медицински колеж на Университета в Кентъки, Лексингтън, KY, САЩ

Резюме

В този доклад описваме необичайно представяне на киста на хранопровода. Кистите на хранопровода обикновено са доброкачествени и често са асимптоматични, докато прогресивното разширяване води до симптоми на обструкция. Случайното откритие обикновено налага изрязване. В описания случай, пациентът има признаци на уголемяване и опасения за инфекция след опит за ендоскопска биопсия на лезията. След прием и първоначално лечение с антибиотици тя беше отведена в операционната за резекция чрез торакотомия. Преглеждаме литературата и подчертаваме конвенционалната практика за оперативно лечение на кисти на хранопровода без използване на инвазивни диагностични оценки.

1. Въведение

Кистите на хранопровода са втората най-често срещана доброкачествена езофагеална лезия след лейомиома, но тяхната поява е рядка и представлява спектър от патология, който включва истински кисти на дублиране на хранопровода, бронхогенни кисти и ентерични кисти. 1 Кистите на хранопровода често са асимптоматични, докато прогресивното разширяване води до симптоми на обструкция. Те могат да се проявят и с усложнения, включително улцерация, кръвоизлив и инфекция. 1,2 Общоприето е, че дори случайното откритие е индикация за хирургична ексцизия 3; тук обаче представяме пациент, който е бил насочен към нас след клинично влошаване след ендоскопска биопсия на кистата.

2. Представяне на казус

Представяме случая с 41-годишна жена със значителна минала медицинска история на болестта на Crohn, която налага субтотална колектомия с крайна илеостомия. Трябва да се отбележи, че нейната болест на Crohn е стабилна и по време на тази презентация тя не е била на каквато и да е имуномодулираща терапия. По време на обработката за дисфагия е установено, че тя има маса в задния медиастинум. Тя беше оценена чрез ендоскопски ултразвук, който разкри маса 4 cm × 1 cm, която изглеждаше хомогенна със загриженост за злокачествен потенциал. Извършена е ендоскопска аспирация на масата с фина игла с ултразвуково управление, което дава дебел материал. Окончателната цитология демонстрира протеинови отломки с изобилие от макрофаги, което е в съответствие с работещата диагноза на дублираща киста на хранопровода.

Пет дни след ендоскопската си процедура тя се оплаква от нарастваща болка в гърдите и одинофагия. Тя се представи в спешното отделение на нашата институция, където се подложи на рутинна обработка за болка в гърдите. Тя беше приета за наблюдение, с обща клинична картина за наличие на инфекция с нискостепенна треска. Нейните лабораторни тестове в този момент показват левкоцитоза от 12 800 с 86% неутрофили. CT на гръдния кош и бариева лястовица разкриха, че кистата се е увеличила (фиг. 1 и 2). На EUS кистата е с максимален диаметър 4,0 cm и пет дни по-късно това се е увеличило до 6 cm по време на нейните симптоми. Започнала е лечение с широкоспектърни антибиотици. Въпреки това тя развива фебрилни епизоди с температурни скокове от 102,2 ° F. В продължение на 24 часа тя не е имала решение на дискомфорта в гърдите. Въпреки че нейната левкоцитоза се е разрешила при антибиотична терапия, е взето решение да я заведе в операционната зала за изследване, като се има предвид продължаващата й болка и треска.

езофагеална

Контрастна КТ на гръден кош показва хомогенна долна медиастинална маса със странично изместване на хранопровода.

Бариевата лястовица демонстрира екстралумална компресия на хранопровода без данни за комуникация между кистата и лумена на хранопровода.

Дисталният хранопровод беше изложен чрез дясна торакотомия и кистата беше лесно идентифицирана под долния белодробен лигамент на интрамурално място (фиг. 3 А). По време на мобилизацията, кистата се разкъса и гнойният материал беше събран и култивиран. Възможна е пълна ексцизия (фиг. 3 Б) и след езофагоскопия за потвърждаване целостта на лигавицата на хранопровода гръдният кош е затворен с гръдни тръби, поставени за дренаж. Крайните култури от кистозния материал разкриват само бели клетки без организми (фиг. 4).

(А) Голямата интрамурална езофагеална киста е показана тук след сваляне на долния белодробен лигамент. (Б) Кистата беше напълно изрязана.

Патологичният образец демонстрира добре дефинирана кистозна стена, с улцерирана тъканна лигавица. Отбелязани са хрущялни компоненти. Оценката на кистозната течност съдържа големи количества полиморфонуклеарни бели кръвни клетки.

Нашият пациент се възстанови бързо, като гръдните тръби и назогастралната сонда бяха отстранени до следоперативния ден пет. Тя започна диета и се справи добре.

3. Дискусия

Дублиращите кисти на хранопровода представляват рядка вродена аномалия, открита в задния медиастинум. В случай на истинско дублиране на хранопровода, те са интрамурални без комуникация с лумена на хранопровода. Те обикновено са доброкачествени, но се съобщава за злокачествена дегенерация. 4 По-често острата форма се дължи на улцерация, кръвоизлив или инфекция, които могат да възникнат поради наличието на стомашно-чревен епител в кистата. 5

Кистите на хранопровода трябва да бъдат премахнати, когато бъдат открити случайно поради вероятността от прогресиране на размера и риска от усложнения. Съвременните образни методи, включително CT и MRI, позволяват отлично характеризиране на масите на хранопровода и с известна сигурност могат да предскажат пълното с течност естество на тези доброкачествени лезии. Бариевата лястовица ще разкрие външна, гладко оградена маса.

Обикновено в тези случаи се извършва ендоскопия, за да се изключи наличието на аномалии на лигавицата. Доброкачествените лезии ще демонстрират нормален гладък езофагеален епител, с доказателства за външна компресия. 2,5 Ендоскопският ултразвук (EUS) допълнително ще характеризира лезията и ще покаже дали масата се съдържа в мускулатурата на хранопровода или не. Аспирацията с фина игла под ръководството на EUS (FNA) се извършва все по-често при диагностицирането и стадирането на интраторакално злокачествено заболяване и има отличен профил на безопасност при определяне на твърди маси с честота на усложнения от около 0,5%. 6 Това обаче не е вярно в случая на кистозни лезии, при които е описана до 14% честота на усложнения. 7 По принцип маса на хранопровода, която не се проявява с аномалия на лигавицата, не трябва да се биопсира или взема проби с EUS-FNA или биопсични форцепс. Усложненията включват инфекция, кръвоизлив и медиастинит. 3

При нашия пациент е вероятно, че EUS биопсията е довела до кървене в кистата и вероятно е насложена инфекция, като се има предвид нарастваща болка, дисфагия, треска и левкоцитоза. Оперативните ни култури не бяха взети, докато не беше последван 48-часов курс на широкоспектърна антибиотична терапия, което вероятно обяснява безобидното нагнояване при операцията. Макар и рядко, инфекция на езофагеална киста след EUS-FNA е описана по-рано. 5 В този случай инфекцията, описана от Троян и колеги, е била с Candida albicans. Въпреки това, всеки организъм, колонизиращ хранопровода, може да бъде въведен в предишната стерилна кистозна течност. Индикацията за EUS-FNA в случая на Троян е загрижеността, че тази лезия може да бъде злокачествена, като се има предвид историята на пациента за високостепенен неходжкинов лимфом. Авторите коментират, че практиката на EUS-FNA трябва да се избягва, когато има съмнение за киста на хранопровода, без преобладаваща загриженост за друга патология, която може да попречи на оперативното лечение.

4. Заключение

В обобщение, нашият случай отново илюстрира, че конвенционалната практика за оперативно лечение на кисти на хранопровода без използване на инвазивни диагностични тестове трябва да остане стандарт за грижа. Диференциалната диагноза на задните медиастинални кистозни маси е достатъчно ограничена, така че да не се изисква тъканна диагностика. Опасностите от извършване на EUS-FNA в условията на кистозна лезия надвишават всяка потенциална полза.

Финансиране

Съгласие

От пациента е получено писмено информирано съгласие за публикуване на този доклад за случая и придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание при поискване.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси за разкриване по отношение на този доклад за случая.