Рохит Талвани

асистент по медицина, Институт по човешка вирусология, Отдел по инфекциозни болести, Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Мериленд, д-р Балтимор

инфекциозни

Брус Л. Гилиъм

b Доцент по медицина, Институт по човешка вирусология, Отдел по инфекциозни болести, Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Мериленд, д-р Балтимор

Чарлз Хауъл

c Професор по медицина, Катедра по гастроентерология и хепатология, Катедра по медицина, Медицински факултет на Университета в Мериленд, д-р Балтимор

d Директор на Хепатологичния изследователски университет в Мериленд, Медицински факултет, Балтимор, д-р

д-р Rohit Talwani, Институт по човешка вирусология, Медицински факултет на Университета в Мериленд, 725 West Lombard Street Room N150, Балтимор, MD 21201, 410 706-0612 (телефон) 410 706-3243 (факс), ude.dnalyramu.vhi @ inawlatr

Черният дроб съдържа приблизително една трета от масата на ретикулоендотелната система при хората. Като реципиент както на порталната, така и на системната циркулация, черният дроб играе важна роля в защитата на гостоприемника срещу инвазивни микроорганизми. Въздействието на микробните патогени върху черния дроб може да варира значително, като се проявява с голямо разнообразие от прояви от асимптоматично повишаване на аминотрансаминазите, остра чернодробна недостатъчност, чернодробна фиброза и цироза. Тази статия ще разгледа участието на черния дроб по време на системни инфекции с организми, които не се считат предимно за хепатотропни.

маса 1

Обобщена таблица на прегледаните патогени

Вируси Бактерии и
Микобактерии Паразити Гъби
Epstein Barr Virus
(EBV]		Салмонела
ентеричен серотип
типфи		Вид Schistosoma
(Шистозомоза)		Видове Candida
Цитомегаловирус (CMV)Mycobacterium
туберкулоза		Видове плазмодий
(малария)		Хистоплазма
капсулатум
Херпес симплекс вирус
(HSV) и друг херпес
Вируси		Вид Brucella
Вирус на жълтата трескаCoxiella bunerii (Q
треска)
Вирус на денгаLeptospira и
други Спирохети

ВИРУСИ

Epstein Barr Virus (EBV)

Диагнозата EBV инфекция обикновено се основава на серологията или положителното хетерофилно антитяло. Обикновено пациентите с EBV инфекции ще имат положително IgM антитяло. Находките от чернодробната биопсия варират, но обикновено включват синусоидален инфилтрат от мононуклеарни клетки в един файл, така наречения индийски топчета или индийски файл, смесен възпалителен инфилтрат на порталния тракт и леко балониране и вакуолизация на хепатоцити. Описани са също образуването на епителиод гранулом и стеатоза. [7] По-специфични допълнителни молекулярни тестове, включително in situ хибридизация и тестване на полимеразна верижна реакция (PCR) са успешно използвани както в трансплантатни, така и в естествени чернодробни проби. Съобщени са противоречиви резултати относно полезността на имунохистохимичното оцветяване на EBV антигени в проби от чернодробна биопсия. [7–9].

Лечението на EBV асоцииран хепатит обикновено е поддържащо, но има случаи на успешно лечение с тежък EBV хепатит както при имунокомпетентни [5], така и при пациенти след чернодробна трансплантация [10].

Цитомегаловирус

Подобно на EBV, цитомегаловирусът (CMV) е член на семейството на херпесния вирус с високи (60–100%) нива на серопревалентност при възрастни. [11] CMV също причинява инфекциозен синдром на мононуклеоза със съпътстващ хепатит. Синдромът на мононуклеоза, причинен от CMV при имунокомпетентни гостоприемници, е много подобен на свързано с EBV заболяване, с изключение на спленомегалията е по-рядка. Повишаването на аминотрансферазата също е често срещано при анормални нива на AST при до 91% от имунокомпетентните пациенти; само 2,8% са имали общо ниво на билирубин над 2,0. [12] Характеристиките на чернодробните биопсии сред имунокомпетентните пациенти са синусоидален и портален лимфоцитен инфилтрат и грануломи. [12–14] Телата на ядреното включване на совото око могат също да бъдат намерени в хепатоцити и епител на жлъчните пътища. [12,13].

Херпес симплекс вирус (HSV) и други херпесни вируси

Патогенезата на HSV хепатит остава спекулативна и предложените механизми включват голям инокулум на HSV, нарушен имунен отговор, включително възможни реакции на свръхчувствителност, засилена вирулентност на някои HSV щамове и директно вирусна цитопатия. [21]

Ранното лечение с ацикловир изглежда е свързано с подобрена преживяемост, което засилва необходимостта от бързо установяване на диагнозата. [21,23] В един преглед на лекуваните случаи 13 от 21 пациенти са оцелели. [24] Като се има предвид тежестта на този синдром, някои автори препоръчват лечение с ацикловир в доза 10 mg/kg IV на всеки 8 часа.

Жълта треска

Жълтата треска е синдром на вирусна хеморагична треска, пренасян от членестоноги, причинен от вируса на жълтата треска. Представител на рода Flavivirus, вирусът на жълтата треска е уникален сред вирусните хеморагични трески в способността си да причинява хепатит и жълтеница. Деветдесет процента от приблизително 200 000 случая се случват в Африка, а останалите 10% се случват в Южна Америка. [25] Изглежда, че честотата на инфекциите варира, в много случаи се случва в епидемии (с честота на инфекцията, която може да достигне до 20%), които са или сезонни, или причинени от война и други събития, които прекъсват предоставянето на здравни грижи. Както се очаква, повече случаи се съобщават в региони с ниско покритие на ваксината срещу жълта треска. И все пак, обхватът на инфекцията, особено в по-отдалечените райони на Африка и Южна Америка, е неизвестен поради липса на съобщения за заболявания, ограничени здравни ресурси за диагностика и наличие на асимптоматични или леки случаи. Между 1970–2002 г. са регистрирани 9 случая (8 смъртни случая) на жълта треска сред неваксинирани пътници от САЩ и Европа. [25]

Диагнозата обикновено се установява по клинични причини при лица с подходяща история на пътуване. Други фебрилни заболявания, които причиняват жълтеница, включват бактериален сепсис, остър HSV хепатит, лептоспироза, тежка малария, рецидивираща треска от инфекция с Borrelia recurentis, хеморагична треска от денга и остра инфекция с хепатит А, В или Е (въпреки че треската е по-малко вероятно при тези хепатотропни вируси ). Наличните в търговската мрежа тестове включват IgG и IgM ELISA, които могат да реагират кръстосано с други флавивируси, докато PCR тестовете се предлагат в изследователски лаборатории. Няма налични специфични антивирусни терапии за жълта треска. 17D жива атенюирана ваксина е достъпна за туристи в ендемични региони, но е противопоказана при бременност и имуносупресирани лица. Доклади за сериозна инфекция с атенюиран ваксинен щам са докладвани, но са изключително редки и се срещат при по-малко от една на милион ваксинации.

Денга и хеморагична треска на денга

Денгата е остро, обикновено самоограничено фебрилно зоонозно заболяване, обикновено наричано „треска на треска“. Вирусът на денга е флавивирус с 4 антигенно сходни типа (1–4); Въпреки това, човешката инфекция с един тип не дава последователно или напълно имунитет на другите видове. Световната здравна организация изчислява, че вирусът на денга заразява 50 милиона души годишно. [28] Вирусът се разпространява от комара, Aedes aegypti и разпространението на болестта обикновено се случва в разпространението на вектора (предимно тропически и субтропични региони на Африка, Карибите, Америка, Азия и Австралия). Инкубационният период варира от няколко дни до 1-2 седмици. Симптомите и тежестта на заболяването варират в зависимост от възрастта. Инфекциите често протичат безсимптомно при децата. Класическата денга се проявява с висока температура, тежки миалгии, артралгии, главоболие, ретро-орбитална болка, стомашно-чревни симптоми и обрив. Може да настъпи незначително кървене от лигавичните повърхности, хемоптиза и стомашно-чревен кръвоизлив. [29] За разлика от тях, хеморагичната треска на Денга (DHF) и синдромът на Денга Шок (DSS) се характеризират с повишена съдова пропускливост, спонтанен кръвоизлив и хипотония.

Серумните аминотрансаминази се повишават в повечето случаи (60–80%) и могат да бъдат придружени от симптоми на остър хепатит, включително болка в десния горен квадрант, хепатомегалия и жълтеница. Повишаването на ензимите достига връх на 9-ия ден и се връща към нормалните нива в рамките на 2-3 седмици. [30,31] Въпреки че наличието на чернодробна дисфункция обикновено не дава по-лоша прогноза, съобщено е, че чернодробното засягане е по-тежко при DHF и DSS и може да възникне фулминантна чернодробна недостатъчност. [31–34] Вирусът на денга е изолиран и антиген е открит в хепатоцитите, което предполага, че хепатоцитите могат да поддържат вирусна репликация. [34,35] Наскоро една група съобщи, че увреждането на черния дроб при денга се дължи на пряка инфекция на клетки на Kupffer и хепатоцити. [33] Патологичната оценка на черния дроб разкрива констатации, подобни на тези, наблюдавани при жълта треска и може да включва: центробуларна некроза, мастни изменения, хиперплазия на клетките на Купфер, тела на Съвета и промяна на моноцитите на порталните пътища. [31,36]

Диференциалната диагноза на денга е много подобна на тази при жълтата треска. Понастоящем няма ефективно антивирусно лечение и лечението е поддържащо. Въпреки че има кандидати за ваксина в процес на разработка, понастоящем няма одобрени ваксини за денга.

БАКТЕРИИ

Системните бактериални инфекции могат да окажат въздействие върху много органи, включително черния дроб. Непрякото въздействие на тези инфекции, което се наблюдава при синдроми като сепсис, са обсъдени другаде в този брой. Образуването на абсцеси в черния дроб е усложнение на много бактериални инфекции. Макар и да не е фокус на този преглед, Таблица 2 описва патогените, за които се съобщава, че причиняват чернодробни абсцеси. Тази тема също е прегледана задълбочено другаде. [37,38] Този раздел ще се фокусира върху бактериите със специфични чернодробни прояви.

Таблица 2

Инфекциозни патогени, изолирани от кистозни или масови поражения на черния дроб