инсулином
От Елизабет Симон-Фрейлихер, DVM, DABVP (Птича практика)
www.angell.org/avianandexotic
[email protected]
617 989-1561

Инсулиномите са тумори, секретиращи инсулин на бета-клетките на панкреаса. За разлика от кучетата, това обикновено са доброкачествени функционални тумори, въпреки че метастази могат да се появят рядко. Съобщава се за инсулиноми при порове на възраст от две до седем години. Няма пристрастие поради секс. Съвременното мислене е, че диетите с високо съдържание на въглехидрати могат да стимулират прекомерно панкреаса, евентуално да допринесат за развитието на инсулинома и много вероятно е да има и силно генетично предразположение.

Историята на пациента може да варира в зависимост от това колко внимателен е собственикът. Изглежда, че много порове постепенно се адаптират към по-ниска кръвна глюкоза и често може да се поддържа крехка хомеостаза, докато глюкозата спадне твърде ниско или подбудително събитие, като заболяване, балансира. Информираният собственик може да забележи, че порът е покорен или муден първо нещо сутрин, но след това изглежда по-добре по-късно през деня. Порът може да спи повече или дори да има периодични пристъпи на атаксия. Често собственикът приписва тези признаци на „стареене“ и няма да търси медицинска помощ. Собственикът може дори да не помисли да споменава това поведение в историята, но внимателното разпитване може да извлече информацията. Може да се опишат и гадене, птиализъм, повръщане или запушване или лапа в устата.

Констатациите от физическия преглед могат да варират от порода, който е покорен, но е нащрек (често с малко заплетен аспект), до хипотермичен пор, който е летаргичен, треперещ или дори активно прихващащ. Обикновено е налице брадикардия. В противен случай порът може да изглежда нормално или едновременно да присъстват признаци на други заболявания като заболяване на надбъбречната жлеза.

Диагностичните нива на глюкоза в кръвта са докладвани под 40 mg/dL в някои референции и под 60 mg/dL в други. Откривам, че поровете могат да имат индивидуален отговор на кръвната захар в диапазона 40-60 mg/dL. Виждал съм някои порове бдителни и активни при ниво на глюкоза в кръвта от 42 mg/dL, а други порове студени, мудни и брадикардични при 58 mg/dL. Обикновено, ако порът е симптоматичен (или при физически преглед, или в миналото) и има ниво на глюкоза в кръвта под 60 mg/dL, лечението е показано, тъй като поровете са много толерантни към лечението и оставянето на пор с нелекуван инсулином може да доведе до фатален изход хипогликемия. Припадъците, треперенето, депресията или слабо реагиращите пациенти трябва да бъдат хоспитализирани, докато кръвната захар може да се стабилизира. Въпреки че може да е необходима IV декстроза, тя трябва да се поддържа до най-ниската необходима концентрация, тъй като това допълнително ще стимулира освобождаването на инсулин и всъщност може да доведе до понижаване на кръвната захар. Трябва да се избягват оралните захари, тъй като те ще бъдат още по-стимулиращи инсулина от интравенозното приложение.

Глюкозата в кръвта при прием може да бъде силно варираща, в зависимост от това кога (и какво) порът е ял за последно. Много собственици на порове са наясно с по-очевидните признаци на хипогликемия и ще дадат на поровете си захарна течност (или ще я втрият върху венците си) като спешно лечение, преди да бъдат представени в клиниката. Това може да доведе до фалшиво нормално измерване на кръвната захар. По-категоричен тест е 3-часово гладуване преди вземане на проби. Препоръчва се кръвна работа за идентифициране или изключване на друго основно системно заболяване, тъй като основното заболяване може да бъде подбуждащият фактор, довел до дестабилизация на пор и появата на по-очевидни клинични признаци.

Образното изследване обикновено не е много полезно за откриване на инсулиноми, тъй като лезиите обикновено са много малки - само няколко милиметра или така. Много висококачествената ултрасонография и опитен ултрасонограф понякога могат да открият фини промени, но според моя опит това е рядкост.

Има противоречия относно това дали хирургичното или медицинското лечение е най-доброто лечение за инсулиноми при порове. Хирургията е предпочитана при хора и кучета и се счита за предпочитано лечение за спиране или забавяне на прогресията на болестта при поровете. Хирургията е свързана с по-дълги периоди на оцеляване (1,25-1,8 години спрямо 0,5-1,5 години само при медицинско управление). Няколко проучвания обаче показват, че повече от половината порове с нодулектомии или частични панкреатектомии ще имат повторение на клинични признаци за по-малко от една година и малък брой няма да постигнат евгликемия след операцията. След като бъдат информирани за това, много собственици отказват хирургическа интервенция в полза на медицинското управление. Според моя опит хирургичната интервенция обикновено се извършва по-често при порове, които не могат да бъдат стабилизирани по медицински начин или имат други известни хирургични заболявания като заболяване на надбъбречната жлеза.

Принципите на дългосрочното медицинско лечение на стабилния пациент включват преднизолон или преднизон (или е подходящ при порове) 0,5-1,5 mg/kg PO BID. Стероидите трябва да се титрират до най-ниската доза, необходима за поддържане на евгликемия, тъй като прогресията на заболяването често налага постепенно увеличаване на дозата с течение на времето. Настоятелно се препоръчва формулировка без алкохол, тъй като, подобно на котките, поровете смятат, че вкусът и мирисът на алкохол са толкова неприятни, че собственикът може да намери за невъзможно надеждното лечение на домашния си любимец. 3-часова кръвна глюкоза на гладно трябва да се извърши приблизително три седмици след започване на лечението, тъй като системата на ферета се стабилизира и дозата се коригира според нуждите. Кръвните глюкози на гладно трябва да се проверяват на всеки 3 месеца след това или по-рано, ако клиничните признаци се повторят. Фамотидинът е подходящо допълнение към дългосрочното приложение на стероиди, особено тъй като поровете са склонни към индуциране на язва Helicobacter mustelae и е теоретизирано, че те изпитват повишено производство на стомашна киселина с инсулиноми.

Ако преднизонът е недостатъчен за поддържане на гликемичния контрол, към схемата на лечение може да се добави диазоксид със същите параметри на мониторинг. Често дозата на преднизон може да бъде намалена, ако диазоксидът е успешен. Освен това се препоръчва диета с ниско съдържание на въглехидрати - трябва да се преустановят сладките лакомства и да се предложат ястия с високо съдържание на протеини. Ако не се вижда, че порът яде по няколко пъти на ден, трябва да се направи допълнително хранене с високо протеинова спринцовка.