Уенди Скинта

1 Медицинска загуба на тегло в Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

глад

2 BOUNCE програма за детско затлъстяване, Файетвил, Ню Йорк, САЩ

3 Асоциация по медицина на затлъстяването, Денвър, Колорадо, САЩ

4 SUNY Upstate, Файетвил, Ню Йорк, САЩ

5 One Stone Technology, Файетвил, Ню Йорк, САЩ

Харолд Байес

6 Изследователски център за метаболизъм и атеросклероза в Луисвил, Луисвил, KY САЩ

Никол Смит

Резюме

Тази статия е съавтор на майката на дете със затлъстяване и инсулинова резистентност, която дава нейната перспектива. Той също е съавтор на лекуващия клиник по медицина на затлъстяването и изследовател в клинични изследвания за затлъстяване (и двамата са сертифицирани по медицина на затлъстяването), които дават своите перспективи. Дискусията се фокусира върху потенциалната клинична употреба на метформин при лечение на млади пациенти със затлъстяване и инсулинова резистентност. Статията включва това, което е научно известно за механизмите на действие на метформин и как тези механизми се отразяват в клиничния отговор на млади пациенти.

Историята на Григорий от майка Никол

Теглото на Григорий ни тревожи от около 4-годишна възраст. През цялото време беше гладен. Нямаше значение какво яде, това никога не го изпълняваше. Всяка година той отиваше на лекар за физическото си състояние и ние ще говорим за притесненията ми с теглото му. Лекарят го изпращаше на кръвни изследвания, за да провери щитовидната жлеза и т.н., и всичко винаги щеше да се върне добре. Грегъри е високо дете и височината му винаги е била извън класациите. Увеличаването на теглото винаги е било кредано, докато той е висок. Многократно щяхме да чуем: „Той просто ще бъде голямо момче.“ Това не беше достатъчно основателна причина за мен, затова реших да го заведа при диетолог и да видя дали нейната програма ще му свърши работа. Не продължи много дълго, защото горкото дете гладуваше! Бих обърнал внимание на всичко, което би ял. Събирах обедите му всеки ден за училище. Ние не сме семейство, което да яде много навън или да яде боклуци през цялото време. Така че, просто не можах да разбера защо той продължаваше да наддава. Освен това Грегъри също е много активно дете. Той винаги е навън, бяга наоколо, играе баскетбол - просто винаги в движение. Той не е от хората, които седят наоколо и не правят нищо. Той е може би единственото дете, което познавам, което не обича да играе видео игри!

Тогава един ден случайно бях онлайн, четейки новините и видях статия за д-р Скинта. Думите от статията: „Вашето дете ви казва, че са гладни и вие казвате, че няма начин да бъдете гладни“, останаха в главата ми и си помислих, че трябва да го доведа при нея (това изявление вероятно беше направено в моята къща пет пъти на ден всеки ден). И така, назначих консултация и научих за възможността за инсулинова резистентност. Това е нещо, което никога не ми беше споменавано от нито един лекар - или обсъждано, че това може да е проблем за него. През януари стартирахме програмата. На Грегъри му беше направена кръвта и резултатите от него бяха, че той е бил тежко инсулиноустойчив. Никога през 4-те години, през които той се бореше с теглото си, не беше тестван за това. Той беше поставен на метформин, за да помогне на инсулиновата си резистентност. Освен това се срещнахме с диетолога, за да разгледаме диетата му. Трябваше да направим само няколко малки промени с диетата му, защото вече го накарах да се храни здравословно. Трябваше да добавим повече протеини към диетата му и той определено трябваше да пие повече вода.

Откакто Грегъри е бил на лекарството и е работил с д-р Скинта, той е загубил 10 фунта и е нараснал на сантиметър. Той се чувства отлично към себе си и е научил толкова много за храната. Вече не гладува през цялото време. Първият път, когато не довърши вечерята си и каза: „Мамо, аз съм пълен“, едва не паднах! Това никога не се беше случвало досега! Всъщност беше обратното, беше „Мамо, все още съм гладен, мога ли да получа още?“ Когато отива на последващи посещения, е толкова полезно за него, когато вижда класациите с напредъка си. Научил е за теглото на водата и как, когато набира мускули и расте, мащабът не намалява, но все още губи мазнини. Опита се да яде McDonald’s веднъж, откакто участва в програмата, и му стана лошо. Вече не иска да яде в заведения за бързо хранене, защото е научил колко лошо е за корема му. Само за 5 месеца той е съвсем ново дете. Той е по-щастлив; той се чувства по-добре и може да прави малки неща, които преди не е могъл, като да се наведе и да си върже обувките или да се качи в камиона на баща си, без никой да му помага. Любимото му нещо е, когато ни покаже, че може да прави клек. Той казва: „Вижте! Не можех да направя това преди! "

Лекарска перспектива

Григорий е класически пример за дете с тежка инсулинова резистентност, което не може да контролира апетита си. Ако детето не може да постигне ситост, внедреният план за хранене и режим на упражнения стават без значение.

През 11-те си години на лечение на детското затлъстяване установих, че има два фактора, които са наложителни за едно дете да постигне успех. Първо: семейството трябва да е ангажирано и желае да направи промени в къщата по един начин. Нека да разгледаме ситуацията със семейството на Грегъри. Както Никол посочи, Григорий като цяло беше много здрав ядец. Нямаше нищо против плодовете и зеленчуците. Майка му го изпраща на училище със здравословен, пълен обяд всеки ден. За разлика от повечето американски семейства, те не се хранеха много често навън. Мама много внимаваше да не има нездравословна храна в къщата. Знаеше как да чете етикети за хранене и разбираше макронутриентите и съставките. Вечерите бяха предимно домашно приготвени и седяха редовно, за да вечерят заедно като семейство. Всички бяха на борда със здравословни хранителни навици. За мен вече беше адресирано най-предизвикателното поведение на семейното хранене.

Второ, апетитът на детето трябва да се контролира - нещо, което често се пренебрегва, но е критична част от процеса. Както често чувах от родители, Никол ми каза, че Грегъри е „бездънна яма“. Грегъри ми обясни, че никога не се чувстваше сит и често напускаше масата след няколко порции вечеря и все още искаше още. Самият Грегъри не можеше да повярва колко е способен да яде в сравнение с други деца.

Грегъри имаше класически случай на инсулинова резистентност. Тъй като физическият преглед на Грегъри разкри значителни акантози нигрикани, изобщо не бях изненадан. Инсулинът е стомашно-чревен пептиден хормон, секретиран от бета-клетки на панкреаса в отговор на повишаване на нивата на глюкоза, както се случва при консумацията, храносмилането и усвояването на въглехидратите. Инсулинът помага за вкарването на глюкозата в мускулите, за да се съхранява като гликоген, стимулира липогенезата, потиска липолизата в мастната тъкан и насърчава отлагането на гликоген и мазнини в черния дроб. Диагностично Грегъри имаше повишени нива на инсулин. Ако имаше повишени нива на инсулин с повтарящи се ниски нива на кръвната захар, тогава човек можеше да подозира инсулином. Но Григорий не е имал хипогликемия. Той имаше по-често представяне на високо нормална глюкоза при повишени нива на инсулин. Това е вероятно, защото когато активността на инсулина е прогресивно нарушена, нивата на инсулин се повишават, нивата на глюкозата се повишават, а бета клетките на панкреаса допълнително увеличават своята (компенсаторна) секреция на инсулин.

Като се има предвид, че както инсулинът, така и лептинът (хормон, секретиран от мастната клетка или адипоцит), се считат, че насърчават ситостта, може да се очаква, че повишаването на нивата на инсулин и лептин, често срещано при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, ще служи като ефективно противодействие регулаторен механизъм за намаляване на апетита и предотвратяване на наднормено тегло и затлъстяване. Но в настоящата ни епидемия от затлъстяване тези контрарегулаторни механизми се оказаха ограничени. Възможно е други психологически, екологични, хормонални или физиологични фактори да преодолеят всяко потенциално намаляване на апетита с хиперинсулинемия и хиперлептинемия. Друг предложен механизъм обаче предполага, че центровете за мозъчен апетит могат да станат „резистентни“ към сигнализиране за инсулин и лептин. Именно тази (макар и недоказана при хората) инсулинова и лептинова резистентност може да помогне да се обясни защо повишените нива на инсулин и лептин в кръвта изглежда не намаляват апетита при много хора с наднормено тегло. Но защо на първо място хората с наднормено тегло или затлъстяване развиват инсулинова резистентност?

Някои пациенти без затлъстяване могат да развият инсулинова резистентност чрез генетични аномалии, водещи до дефицити в инсулиновата сигнализация. Но за по-честите презентации на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, ограниченията в прекомерното съхранение на енергия в периферната подкожна мастна тъкан водят до хипертрофия на адипоцитите и последваща интраорганелна дисфункция (напр. Митохондриален и ендоплазмен стрес). Дисфункцията на адипоцитите и мастната тъкан насърчава адипосопатичните ендокринни и имунни отговори, които допринасят за метаболитни нарушения като инсулинова резистентност, повишена глюкоза, повишено кръвно налягане и дислипидемия. Освен това, насърчаваните от адипосопатия ограничения в съхранението на излишната енергия също допринасят за увеличаване на циркулиращите свободни мастни киселини, които могат да бъдат „липотоксични“ за други телесни тъкани, което отново може да допринесе за инсулинова резистентност [1–3].

Горното може да помогне да се обясни същността на глада на Григорий и защо му е било толкова трудно да постигне пълнота, въпреки че е ял. Може също да помогне да се обясни неговият полезен отговор на метформин. Планът ми с Грегъри включваше както хранително, така и медицинско управление, за да помогне да се овладее гладът му. От хранителна гледна точка исках да намаля глада чрез увеличаване на макронутриентите, които подобряват ситостта: постните протеини и здравословните мазнини. За да намаля възпалението, апетита и липогенезата, намалих неговата захар и нишестените въглехидрати в диетата му, което допълнително ще насърчи ситостта. Това до известна степен помогна, но не беше достатъчно, за да овладее глада му. Следващата ми стъпка беше да започна метформин 500 mg и да работя до 1000 mg два пъти дневно с храна. Григорий беше невероятно отзивчив към този режим и се съобразяваше с лекарствата си. Въпреки че сме работили само 5 месеца, Грегъри вече е загубил 9% от телесното си тегло. Майка му, която стана пациент, за да издържа сина си, вече е загубила 25 фунта по същото време и е близо до целта си (фиг. 1, 2 2).