Д-р Gurvinder Rull, Прегледано от д-р Hannah Gronow | Последна редакция на 11 март 2016 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

абсцеси

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите някой от нашите здравни статии по-полезен.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Интраабдоминален сепсис и абсцеси

В тази статия
  • Въведение
  • Хистопатология на перитонит
  • Етиология
  • Епидемиология
  • Презентация
  • Разследвания
  • Управление
  • Прогноза

Въведение

Терминология

Първичен перитонит
Това е термин, използван за състояние, при което възпалението възниква в самия перитонеум, а не в резултат на патология, възникнала в друг орган. Типичен пример е бактериалната инфекция, произтичаща от интраперитонеална диализа. Спонтанният бактериален перитонит (SBP) е специфично състояние, което се появява при пациенти с асцит, вторичен на хронично чернодробно заболяване; наблюдава се главно при хоспитализирани пациенти и рядко се среща при асимптоматични амбулаторни пациенти. [1]

Вторичен перитонит
Това се случва, когато патологичен процес, съседен на перитонеума, причинява възпаление. Типичен пример е перфорацията на вискуса.

Локализиран перитонит
Този термин се използва, когато възпалението е в ограничена зона, например в съседство с възпалено апендикс или дивертикул преди разкъсване.

Генерализиран перитонит
Както може да се подозира, този термин се използва, когато възпалението е широко разпространено - например след разкъсване на вискуса.

Интраабдоминален сепсис
Това е термин, използван за всяка интраабдоминална инфекция и обхваща както локализиран, така и генерализиран перитонит.

Абсцеси
Това са локализирани колекции от заразена течност и могат да бъдат прости или сложни (многолокулирани). Най-често срещаните зони са подхепатални, тазови и параколични улуци, но абсцеси могат да се развият и в по-малката торбичка, периспленичната област и между малките примки на червата и тяхната утайка.

Набиращи популярност статии

Хистопатология на перитонит

Патологичният процес, в основата на който стои перитонитът, включва оментума („коремен полицай“), който се опитва да ограничи зоната, като обгърне инфекцията. Засегнати са и съседни черва и фибринозни сраствания. Смята се, че химически механизми като освобождаването на цитокини и антимикробни пептиди също допринасят за процеса. Ако този процес се провали, възниква генерализиран животозастрашаващ перитонит. [2]

Етиология

Причината за интраабдоминален сепсис и абсцеси е широка. Примерите включват:

  • Горна част на стомашно-чревния тракт (хранопровод, стомах и дванадесетопръстник) - злокачествено заболяване, травма, перфорация на пептична язва, ятрогенен (напр. Ендоскопия).
  • Долен стомашно-чревен тракт (дебело черво, цекум, ректум и анус) - исхемично черво, дивертикулит, херния, обструкция, възпалително чревно заболяване, апендицит, травма.
  • Черен дроб/жлъчни пътища/панкреас/далак/бъбреци - холецистит. злокачествено заболяване, панкреатит, ендокардит.
  • Пикочно-половите пътища - възпалително заболяване на таза, злокачествено заболяване.

Епидемиология

Честотата зависи от причината. В болнични условия разпространението на SBP е около 10%. [3] Три проучвания на пациенти с перфориран апендицит установяват честота на образуване на следоперативен абсцес от 20%. Друго проучване на пациенти, подложени на апендектомия, установява честота на локализиран и генерализиран перитонит съответно от 26,4% и 14,0%. [4]

Презентация

Симптоми

Абсцес
Симптомите са силно променливи и зависят от местоположението на абсцеса. Симптомите могат да включват треска, болка навсякъде в корема, диария или илеус. Субфреничният абсцес може да причини болка в гърдите, а също и болка в рамото. Абсцесите на Psoas мускулите могат да доведат до болка в хълбока, която излъчва в слабините.

Перитонит
Основната характеристика е коремната болка. В зависимост от мястото на инфекцията и основната патология, тя може да бъде коварна, скучна и лошо локализирана от самото начало, като постепенно се влошава и локализира с разпространението на инфекцията. По-генерализирана болка може да се развие, ако състоянието не е ограничено. В някои случаи (например стомашна перфорация) остра генерализирана болка е налице от началото. Може да присъстват и анорексия, гадене и повръщане.

Признаци

Абсцес
Диаграмата за температурата обикновено се описва като „люлееща се“ или „въртяща се“ (люлееща се пирексия). При ректално изследване може да има осезаема коремна възпалителна маса или гореща нежна маса (типично след апендектомия). В ранните етапи клиничната картина може да е на болен пациент с малко физически признаци, особено ако абсцесът е дълбоко заложен.

Перитонит
Пациентът обикновено изглежда неразположен и притеснен. Висока температура има в началните етапи, но при тежък перитонит може да има хипотермия. Обикновено присъства тахикардия. Класическите коремни признаци са нежност при палпация, предпазваща и отскочила нежност. Нежността ще бъде максимална в областта на патологията. Тежко болните пациенти ще имат ригидност и могат да лежат със свити колене, за да минимизират движението на коремната стена. Те могат да бъдат хипотоници поради дехидратация и да показват признаци на септичен шок. Звуците на червата може да липсват. Ректалното изследване може да увеличи коремната болка (обикновено вдясно, ако е включен апендиксът и отпред, ако има възпаление на таза).

Разследвания

Те ще зависят от подозираната патология, но в повечето случаи следното вероятно ще допринесе.

  • FBC - обикновено има левкоцитоза.
  • U & Es и креатинин - може да има дехидратация.
  • LFT, амилаза и липаза - особено при съмнение за панкреатит.
  • Кръвни култури - аеробни и анаеробни за изключване на кръвен сепсис.
  • Перитонеална течност - за култура и ниво на амилаза.
  • Анализ на урината - за изключване на патология на бъбречните пътища.
  • Образна диагностика - това може да включва коремна рентгенова снимка, изправен CXR, ултразвук, CT сканиране, MRI и контрастни изследвания.

Управление

Абсцес

Наркотици
Антибиотиците обикновено се изискват парентерално. Лечението трябва да се основава на резултатите от материал от кръв или абсцес. Трябва да се работи с аеробни и анаеробни организми, така че се изисква комбинация от два агента или широкоспектърен антибиотик.

Хирургия
„Да се ​​отцеди или да не се отцеди“ е въпрос, който бушува в литературата в продължение на много години, на въпроса до голяма степен е отговорено с появата на перкутанен дренаж под КТ или ултразвуково ръководство. Това е относително нискорисков и ефективен при повечето пациенти. Неуспехът обикновено се дължи на други усложняващи фактори, като имунна недостатъчност (абсцесът често е туберкулозен) или многолокуларни абсцеси. [6]

Перитонит

Наркотици
SBP първоначално ще изисква трето поколение цефалоспорин, с допълнителна терапия, ръководена от резултатите от микробиологичната култура. При вторичен перитонит също се използва системна антибиотична терапия, но пациентите може да се нуждаят и от органна подкрепа. Най-добри резултати се постигат, когато антибиотиците започват рано. Всички пациенти вероятно ще се нуждаят от поддържаща терапия с интравенозни течности.

Хирургия
Опитът за идентифициране на причината за инфекцията трябва да се направи преди операцията, ако е възможно. В ранните етапи може да е възможно да се възприеме подход „изчакайте и вижте“ (особено при съмнение за панкреатит); в противен случай възможностите са локализиран перкутанен дренаж на абсцеси, открита хирургия или лапароскопия. Изборът ще зависи от вероятната патология и клиничното състояние на пациента. Ще се наложи спешна изследователска операция, ако пациентът бързо се влошава, дори ако основната причина не може да бъде открита. Отворената хирургия също е показана, ако има значително раздуване на червата или обширен оток на коремната стена или оток на органа. При такива обстоятелства първичното фасциално затваряне при напрежение може да бъде трудно и е свързано с полиорганна недостатъчност, некротизираща инфекция на коремната стена и повишена смъртност. Може да се наложи първоначална операция за дренаж и за отстраняване на некротична тъкан. След това могат да последват допълнителни операции за пълно отстраняване на абсцеса.

Свързаният с панкреатит перитонит често се нуждае от интензивно медицинско лечение в продължение на 12-24 часа, преди да се обмислят хирургични процедури. Предпочитат се хирургично отстраняване и многократно изследване и трябва да се избягва подкожният подход, освен ако определени колекции течност около панкреаса не изискват дренаж при стабилни пациенти.

Прогноза

Абсцес

Прогнозата се подобри значително с появата на дренаж при КТ сканиране. Смъртните случаи обикновено се дължат на основния процес на заболяването или неподозирани огнища на инфекция. Рисковите фактори за неблагоприятни клинични резултати включват по-напреднала възраст и необходимост от множество хирургични процедури.

Перитонит

Основният прогностичен фактор при SBP при пациенти с цироза е бъбречната дисфункция. Едно проучване съобщава, че смъртността сред пациентите с бъбречна дисфункция е 67%, в сравнение с само 11% от пациентите, които поддържат нормална бъбречна функция. [7]

За прогнозиране на прогнозата за перитонит са използвани различни системи за точкуване, повечето от които разчитат на системни признаци на пациента и степента, ако има такава, на органна недостатъчност. Една от най-често използваните е системата за оценка на острата физиология и хронично здраве II (APACHE II). [8]

Едно проучване установи, че прогнозата при вторичен перитонит е по-свързана с организмите, присъстващи в перитонеалната течност, отколкото с причината за перитонита. По този начин, докато не е имало разлика в честотата на шока и резултата между пациентите с постоперативен перитонит и тези с придобит в общността перитонит, ентерококите и дрождите в перитонеалната течност са свързани с по-лош резултат. Билиарният произход на перитонита е независим рисков фактор за смъртността. [9]