Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) засяга 7 на всеки 1000 бременни жени в Обединеното кралство и представлява метаболитно разстройство, което обикновено се развива през третия триместър на бременността [94].

бременност

Свързани термини:

  • Жълтеница
  • Урсодезоксихолова киселина
  • Холестаза
  • Прогресивна фамилна интрахепатална холестаза
  • Мутация
  • Пруритус
  • Бременност от третия триместър
  • Чернодробно заболяване

Изтеглете като PDF

За тази страница

Чернодробна патология при бременност

Интрахепатална холестаза по време на бременност

С изчислената средна честота от 0,1% до 2%, интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) е една от най-важните причини за жълтеница по време на бременност. 15–18 Географското, етническо и фамилно групиране са доста видни в ICP и трябва да се вземат предвид при диференциалната диагноза на жълтеница по време на бременност. ICP се съобщава при до 27% от бременностите в Чили, 13% в Боливия, 1% до 3% в Швеция, Финландия, Полша и Австралия и по-малко от 1% във Франция, Китай и Северна Америка. 15, 17, 19 Освен това има значителни етнически различия в рамките на конкретни географски региони. Например в Чили и Боливия честотата на ICP е значително по-ниска при белите популации в сравнение с местните араукански (Чили) или Aimara (Боливия) индианци. 20, 21 Въпреки че последните проучвания предполагат, че ICP може да представлява общата клинична проява на патологично хетерогенна група от чернодробни и жлъчни нарушения, 16, 22, 23 не са предложени диагностични критерии за по-специфична подкласификация на групата заболявания, които клинично се проявява като ICP.

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Интрахепаталната холестаза на бременността се характеризира с триада на сърбеж, анормални резултати от LFT, включително серумни жлъчни киселини на гладно над 10 μmol/L, и спонтанно разрешаване на признаци и симптоми след раждане или прекъсване на бременността. ICP се среща най-често през третия триместър, въпреки че може да се появи по всяко време на бременността. Сърбежът, който е проявяващ се симптом при почти всички засегнати жени, обикновено е по-тежък през нощта и най-често засяга дланите на ръцете, стъпалата и багажника. Жълтеницата се среща в 10% до 25% от случаите, което прави ICP втората водеща причина за жълтеница по време на бременност (след вирусен хепатит). Когато настъпи жълтеница, тя обикновено следва появата на сърбеж от 2 до 4 седмици. Други симптоми като тъмна урина, светли изпражнения или стеаторея, гадене, повръщане и дискомфорт в корема също могат да присъстват, но са по-малко специфични. 15, 19, 24 Симптомите на ICP обикновено продължават по време на бременността, но отшумяват в рамките на 1 до 3 седмици след раждането или прекъсването на бременността. Клиничните лабораторни находки при ICP включват леко повишен серумен билирубин (предимно директен), леко повишени серумни аминотрансферази и, най-важното, значително повишен серумен жлъчни киселини на гладно 15, 25 (Таблица 45-3).

С изключение на леко повишен риск (15, 18, 26, 27 За разлика от това, феталните усложнения на ICP са по-сериозни и се състоят от недоносеност (19% до 60%), фетален дистрес (22% до 33%), оцветяване с меконий ( увеличен с фактор 1,5) и перинатална смърт (1% до 2%). 27, 28 По-скорошните наблюдения обаче предоставят сериозни доказателства за пряка връзка между нивата на жлъчните киселини на гладно и майчино-феталните усложнения на ICP., в проспективно кохортно проучване на близо 45 000 бременности с 693 случая на ICP, не е установено увеличение на феталния риск, когато нивата на серумните жлъчни киселини при майките са по-малко от 40 μmol/L. 18, 29 Въпреки че тези наблюдения предполагат бъдещо лечение на пациенти с лека ICP (серумни жлъчни киселини 30–33 В рандомизирани клинични проучвания е доказано, че урсодезоксихолевата киселина е по-ефективна от холестирамин или дексаметазон за осигуряване на симптоматично облекчение при пациенти с ICP. 30, 31

ПАТОЛОГИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Тъй като диагнозата ICP обикновено се прави според клиничните критерии, чернодробната хистопатология при ICP не е докладвана подробно. Счита се, че находките са фини и се състоят предимно от хепатоцелуларна жлъчка и каналикулярни жлъчни запушалки, предимно в перицентрално разпределение с минимална или никаква хепатоцелуларна некроза и минимално портално възпаление 34–36 (фиг. 45-1). Хистологичната диференциална диагноза на интрахепаталната холестаза е широка и включва други често срещани образувания като индуцирано от лекарства хепатоцелуларно увреждане и ранна екстрахепатална билиарна обструкция. Независимо от това, комбинацията от интрахепатална холестаза с клинични характеристики (сърбеж и повишени серумни жлъчни киселини) на практика ограничава общата диагноза до ICP.

ПАТОГЕНЕЗА

Най-специфичните данни идват от генетични изследвания на подгрупа пациенти с ICP, при които заболяването е свързано с повишена серумна GGT активност. Първоначално се съобщава за две родословия с ICP при майките на деца, родени с автозомно-рецесивна форма на прогресивна фамилна интрахепатална холестаза (PFIC) и повишена серумна активност на GGT, заболяване, обикновено наричано PFIC тип 3. 46, 47 Показано е, че засегнатите деца имат хомозиготни мутации в гена на мултирезистентност 3 (MDR3), докато майките, които са били хетерозиготни за MDR3, развиват ICP по време на бременност. Човешкият MDR3, който алтернативно е известен като хепатоцелуларен фосфолипиден транспортер ABCB4, е p-гликопротеин с мултирезистентност клас III, който медиира транслокацията (или „обръщането“) на фосфатидилхолин (лецитин) през жлъчно-каналикуларната мембрана на хепатоцитите.

За да характеризира по-добре патогенната роля на MDR3 в развитието на ICP, Dixon и сътрудници са изследвали осем жени с ICP и са повишили серумна активност на GGT, които нямат лична или фамилна анамнеза за PFIC. 48 Анализът на ДНК последователност разкри хетерозиготна мисенс мутация в MDR3, което доведе до експресията на нефункционален протеин на клетъчната повърхност при един от осем пациенти. Няколко последващи доклада за връзката между MDR3 и ICP предоставят допълнителни доказателства за дефект в този каналикуларен транспортен протеин в патогенезата на ICP. Като цяло се смята, че до 15% от всички пациенти с ICP се представят с болестта като последица от мутации в гена ABCB4/MDR3.

Чернодробни заболявания

Д-р Кийт Немергът, д-р Едуард С. Литлууд, в анестезия и нечести заболявания (пето издание), 2006 г.

Интрахепатална холестаза по време на бременност (IHCP).

IHCP се среща често по време на бременност, с големи разлики между популациите. Причината му е неизвестна, но свързаните фактори включват лична или фамилна анамнеза за IHCP и анамнеза за холестаза с орални контрацептиви. Началото обикновено е през третия триместър, обикновено със симптоми на сърбеж, гадене и в някои случаи болки в корема. Жълтеница се появява при около една четвърт от пациентите, обикновено седмици след появата на сърбеж. Алкалната фосфатаза обикновено е повишена над нормалното увеличение на бременността, а трансаминазите обикновено са нормални, но понякога могат да бъдат леко повишени. В онези редки случаи, в които се извършва чернодробна биопсия, хистологичните находки обикновено се ограничават до холестаза без възпалителни или некротични промени.

IHCP обикновено има минимално въздействие върху майката; разрешаването на симптомите и лабораторните отклонения обикновено приключва в рамките на един месец от раждането. Повишена е честотата на преждевременните раждания и може би перинаталната смъртност. Лечението включва наблюдение на майката и плода, урсодезоксихолева киселина, която намалява сърбежа и може да забави прогресията на IHCP, и профилактично приложение на витамин К за компенсиране на холестатичната малабсорбция.

Молекулярна и генетично базирана диагностика

Интрахепатална холестаза по време на бременност като пример

Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) има сложна етиология със значителен генетичен компонент. В PFIC3 наблюдението, че майките на деца, страдащи от това заболяване, имат повишена вероятност за ICP, дава първа улика, че вариантите на същите гени придават чувствителност към ICP (вж. Таблица 9-4). Функционални варианти, причиняващи тежко функционално увреждане, когато присъстват в хомозиготна форма при деца с PFIC3, могат да бъдат демонстрирани при жени с ICP. 51 Едно генно проучване в 563 случая на ICP потвърждава ключова роля за общите вариации около локусите ABCB4 и ABCB11. 52

Спектърът на свързаните с ABCB4 заболявания, илюстриран на фиг. 9-4, показва, че тежките функционални варианти, причиняващи PFIC3, могат да бъдат описани като върха на айсберга, когато става въпрос за генетичния фон на холестазата. 53 Докато тежките/хомозиготни ABCB4 мутации причиняват PFIC3 при деца, леките и/или хетерозиготни варианти представляват генетични рискови фактори (вж. Таблица 9-5), които заедно с други фактори, като хормони, лекарства или инфекции, създават повишен риск не само за холестаза, но за жлъчна фиброза и холелитиаза. 54 Част от този спектър е и синдромът на холелитиаза (LPAC), свързан с нисък фосфолипид, който се среща при пациенти на възраст под 40 години; дефицитът на жлъчен фосфатидилхолин води до интрахепатални и екстрахепатални холестеролни камъни, които причиняват повтарящи се симптоми след холецистектомия и могат да бъдат предотвратени от урсодезоксихолевата киселина. 55

Чернодробна болест при жените

Внутрихепатална C-холестаза на Р регнация (ICP)

ICP е нарушение, характеризиращо се с пруритус и лека жълтеница, което обикновено се проявява през втория или третия триместър на бременността и отзвучава малко след раждането. Въпреки че е свързано с много ниска майчина заболеваемост и смъртност, ICP крие значителен риск за плода, включително повишен риск от преждевременно раждане, околоплодни течности, оцветени с меконий, синдром на дихателен дистрес на новороденото и неонатална смърт. 13–15 Процентите на фетална смъртност варират от 11 до 20% в зависимост от проучването.

Предложени са много теории за патогенезата на ICP. Една теория предполага, че естрогенът може да бъде фактор, тъй като този хормон се увеличава през цялата бременност. В подкрепа на тази теория е фактът, че жените с многобройни бременности имат повишено производство на естроген и са изложени на повишен риск от ICP. 16 Наследствените фактори също могат да бъдат замесени, тъй като жените със семейна и лична история на ICP имат повишен риск от развитие на това разстройство. 17 Хетерозиготна мутация в гена за множествена лекарствена резистентност-3 (MDR3) може да бъде открита при до 20% от жените с ICP, а наскоро беше проучено по-голямо семейно родословие, което демонстрира доказателства за връзка на доминиращата форма на ICP с хетерозиготност за мутация на MDR3. 18 Освен това изглежда, че факторите на околната среда играят роля, тъй като това разстройство се среща при по-малко от 1% от бременностите в Съединените щати и Европа, но усложнява до 20% от бременностите в Чили и има по-висока честота през зимните месеци . 19.

Обикновено жълтеницата се развива след 22-та седмица на бременността, но е съобщена още през първия триместър. 20 Пруритусът съществува едновременно с жълтеница и може да бъде единственият симптом на ICP в до 50% от случаите. Интересното е, че сърбежът често се развива по дланите и стъпалата, а след това се издига през останалата част от тялото. Ключова диагностична характеристика е повишаването на нивата на серумна жлъчна киселина, с повишаване на фракцията на хенодеоксихолевата киселина и холевата киселина с 10 до 100 пъти това на здравата бременна жена. 21 Билирубинът рядко надвишава 6 mg/dl, алкалната фосфатаза може да бъде повишена до четири пъти горната граница на нормата, а трансаминазите също могат да бъдат леко повишени. За поставяне на диагнозата не е показана чернодробна биопсия.

Лечението е насочено към овладяване на сърбежа. Холестирамин, урсодезоксихолева киселина, фенобарбитал и дексаметазон са показани в малки проучвания за подобряване на симптомите и лабораторните отклонения. 22–24 Съществува корелация между концентрацията на серумна жлъчна киселина и честотата на фетални усложнения; жените с ниво на серумна жлъчна киселина над 40 μmol/l имат значително по-високи нива на усложнения, отколкото жени с по-ниски нива на серумни жлъчни киселини. 25 Оптималното лечение е раждането на плода и при повечето жени холестазата и сърбежът отшумяват в рамките на 1-2 седмици след раждането. За съжаление 60% от жените с ICP ще имат рецидив при бъдеща бременност.

Предаване на здравето на следващото поколение

8.5.6 Интрахепатална холестаза

Чернодробни заболявания

Д-р Анахат Дилън, д-р Рандолф Х. Стейдман, в анестезия и нечести заболявания (шесто издание), 2012 г.

Интрахепатална холестаза на бременността

Интрахепаталната холестаза на бременността (IHCP) се среща често по време на бременност, с големи разлики между популациите. Причината му е неизвестна, но свързаните фактори включват лична или фамилна анамнеза за IHCP и анамнеза за холестаза с орални контрацептиви. Началото обикновено е през третия триместър, обикновено със симптоми на сърбеж, гадене и в някои случаи коремна болка. Жълтеница се появява при около една четвърт от пациентите, обикновено седмици след появата на сърбеж. ALP обикновено е повишен над нормалното увеличение на бременността, а трансаминазите обикновено са нормални, но понякога могат да бъдат леко повишени. В редки случаи, когато се извършва чернодробна биопсия, хистологичните находки обикновено се ограничават до холестаза без възпалителни или некротични промени.

Интрахепаталната холестаза обикновено има минимално въздействие върху майката; разрешаването на симптомите и лабораторните отклонения обикновено приключва в рамките на 1 месец след раждането. Повишена е честотата на преждевременните раждания и може би перинаталната смъртност. Лечението включва наблюдение на майката и плода; UDCA, което намалява сърбежа и може да забави прогресията на IHCP; и профилактичен витамин К за компенсиране на холестатична малабсорбция.

Черният дроб при системни заболявания

Интрахепатална холестаза на бременността

Черният дроб при бременност

Епидемиология

Интрахепаталната холестаза на бременността е рядко, повтарящо се и обратимо заболяване на бременността. Това е втората най-честа причина за жълтеница при бременни жени след вирусен хепатит. Честотата на ICP варира в зависимост от демографските данни и географския регион. В САЩ честотата се оценява на около 1 на 1000 до 10 000 бременности. Латиноамериканците имат по-висок процент на заболеваемост (5,6%). 119 Общата честота в Европа е 0,7%. 120 Най-високата честота се наблюдава сред арауканските (27,6%) и аймарските (11,8%) индийци в Чили. 121 Предполага се, че зимните месеци са свързани с по-висока честота на това заболяване в Чили, поради ниските нива на серумен селен. 122 Двойни бременности имат по-висока честота в сравнение с единична бременност (20,9% срещу 4,7%, съответно). 123

Чернодробни заболявания, бременност и

Интрахепатална холестаза по време на бременност

Клинични характеристики и диагностика

ICP се характеризира с тежък генерализиран сърбеж и чернодробна дисфункция през втората половина на бременността, обикновено на 25–32 гестационна седмица, при пациент без други признаци на чернодробно заболяване; изчезва след раждането, за да се повтори при следващи бременности. Майчинският дистрес може да бъде голям и екзориациите на кожата са очевидни. Жълтеницата ще проследи сърбежа при 10-25% от пациентите, но рядко се появява без сърбеж. Тежката холестаза може да се усложни от стеаторея и малабсорбция на мастноразтворими витамини.

Появяват се леки до 20-кратни повишения на трансаминазите, но билирубинът остава

Управление

Управлението на майката е симптоматично облекчаване на сърбежа. Три малки проучвания показват, че урсодезоксихолевата киселина (UDCA) е безопасна и ефективна при дози от 600–1200 mg/ден със симптоматично облекчение, биохимично подобрение и може би подобрен фетален изход. Доказано е, че по-високите дози UDCA (до 2 g/ден) подобряват профила на жлъчните киселини както при майки, така и при бебета - надяваме се, полза за подобряване на плодовия изход. Холестираминът може да се използва за облекчаване на симптомите, но не засяга холестазата. Дексаметазон (12 mg/ден в продължение на 7 дни), като потиска производството на фетоплацентен естроген, може да даде симптоматично облекчение и насърчава зрелостта на белия дроб на плода, за да позволи ранно раждане на бебето. Никой друг агент не е с доказана ефикасност за облекчаване на майката при ICP. По време на раждането може да се наложи терапия с витамин К.

ICP води до високорискова бременност за плода с преждевременни раждания, перинатални смъртни случаи и фетален дистрес. Необходим е фетален мониторинг за хронична плацентарна недостатъчност, но няма да предотврати вътрематочна смърт от остро аноксично увреждане. Внимателната акушерска намеса ще подобри прогнозата на плода и се препоръчва ранно раждане до 35 седмици или по-рано, веднага щом има фетална зрялост. Остава да бъде доказано дали терапията с UDCA при майката ще подобри изхода на плода.

Симптомите на ICP ще изчезнат до 4 седмици след раждането, но ще се повторят при 45–70% от следващите бременности. Редки фамилни случаи на явен ICP продължават след раждането с евентуална прогресия до фиброза и цироза.

Урсодезоксихолова киселина за лечение на чернодробни заболявания

Интрахепатална холестаза по време на бременност

Интрахепаталната холестаза на бременността (ICP) е най-често срещаното чернодробно заболяване по време на бременност, характеризиращо се с необясним иначе сърбеж в края на втория и третия триместър на бременността и повишени жлъчни киселини и/или трансаминази. ICP се свързва с повишен риск от неблагоприятни перинатални резултати за плода и по-късното развитие на хепатобилиарна болест за майката (Marschall, 2015). При ICP стимулирането на нарушена хепатоцелуларна секреция може да бъде от решаващо значение за бързото облекчаване на сърбежа и подобряването на серумните чернодробни тестове, както е при някои форми на индуцирана от лекарства холестаза (Beuers, 2006). Установено е, че UDCA увеличава експресията на плацентарните транспортери на жлъчна киселина и техните регулиращи ядрени фактори, които могат да подобрят преноса на жлъчна киселина между майката и плода и да намалят нивата на жлъчните киселини в пъпната кръв, околоплодната течност и коластрата (Beuers, 2006; ., 2011). Установено е също, че UDCA коригира обратния градиент на фето-майчина жлъчна киселина в ICP (Geenes et al., 2014).

Освен това, нито едно публикувано проучване досега не е съобщавало за неблагоприятно въздействие на UDCA върху пуерпера или плода, което показва безопасното му използване през третия триместър. Освен това наблюдението, че UDCA намалява нивата на първичните жлъчни киселини в коластрата и присъствието му в кърмата е по-малко от 0,01% от дозата, приложена на майката, подкрепя безопасността на употребата му (Brites and Rodrigues, 1998).

В заключение UDCA се счита за първа линия на лечение на ICP. 15 mg/kg/ден е оптималната доза за предписване до раждането.

Препоръчани публикации:

  • Американски вестник по акушерство и гинекология
  • За ScienceDirect
  • Отдалечен достъп
  • Карта за пазаруване
  • Рекламирайте
  • Контакт и поддръжка
  • Правила и условия
  • Политика за поверителност

Използваме бисквитки, за да помогнем да предоставим и подобрим нашата услуга и да приспособим съдържанието и рекламите. Продължавайки, вие се съгласявате с използване на бисквитки .