Владимир Нейчев

клон за ендокринна онкология, NIH-Национален институт по рака, Bethesda, MD 20892, САЩ

Джон Борусо

b Отделение по хирургия, болница Danbury, Danbury CT 06810, САЩ

Резюме

Въведение

Исхемия и некроза на червата е необичайно усложнение на анорексия нервна болест (AN), което може да създаде значителни диагностични и терапевтични предизвикателства. Прегледът на съществуващата литература показва, че смъртността при това състояние достига 80%.

Представяме случай на 30-годишна жена с дългогодишен АН, усложнен от исхемия и некроза на цялото тънко черво и десния хемиколон.

Заключение

Необходим е висок индекс на съмнение за исхемия на червата, когато пациентите с АН имат коремни симптоми. Навременната диагностика и лечение може да предотврати некроза на червата и смърт.

1. Въведение

Anorexia nervosa (AN) е все по-често срещано и потенциално животозастрашаващо психиатрично разстройство с множество усложнения от тежка загуба на тегло и недохранване [1], [2], [3]. АН засяга предимно юноши с съотношение между жени и мъже 20: 1 [4] .

Хроничният глад засяга всички органи и предизвиква безброй психологически и соматични симптоми. Някои усложнения, включително ендокринен дисбаланс, хипотермия, брадикардия и аменорея са широко разпространени и може да са необходими за диагностициране на АН. Други усложнения са необичайни и могат да създадат значителни диагностични и терапевтични предизвикателства.

Исхемията на червата е необичайно усложнение на АН, което може да доведе до инфаркт на червата (некроза) и смърт. Поради своята рядкост литературата за това състояние е оскъдна и се занимава изключително с доклади за случаи. В миналото са описани само 4 случая [5], [6], [7], [8] .

Ние съобщаваме за случай на исхемия и некроза на цялото тънко черво и десния хемиколон и очертаваме възможните възможности за диагностика и управление.

2. Дело

30-годишна жена с дългогодишен АН и индекс на телесна маса (ИТМ) от 11 kg/m 2 се представи в спешното отделение с няколкодневна анамнеза за гадене, повръщане, диария и влошаване на коремна болка. Имала е анамнеза за предишни хоспитализации за тежка слабост и корекция на електролитен дисбаланс и анемия.

При това приемане тя беше изтощена и дехидратирана с раздут корем и признаци на генерализиран перитонит. Тя беше в хиповолемичен шок с пулс 92/min и кръвно налягане 70/30 mmHg. Тя беше хипотермична 34.3 ° C, тахипнеична до 30/min с кислородно насищане от 98% върху 2 L назална канюла. Лабораторната оценка разкри метаболитна ацидоза (рН 7,21, PaCO2 30 mm Hg, дефицит на база 19 mEq/L) и електролитно разстройство с натрий 116 mmol/L, калий 3,9 mmol/L, хлорид 85 mmol/L, бикарбонат 10 mmol/L, кръв уреен азот 94 mg/dL, анионна междина 21 mmol/L и креатинин 3,01 mg/dL. Тя е имала микроцитна анемия с брой на белите кръвни клетки 14 200/mm 3, хемоглобин 10,7 g/dL, хематокрит 31%, среден корпускуларен обем 73 fL и тромбоцити 546 000/mm 3. Сканирането на коремна рентгенова снимка (AXR) и компютърна томография (CT) (фиг. 1 A-C) показва обширна портална венозна газообразна пневмоза на стените на червата и червата.

анорексия

(А) Аксиална КТ, показваща обширен портален венозен газ (бяла стрелка); (B) коронална КТ, показваща чревна пневматоза (бяла стрелка); (C) коремна рентгенова снимка, показваща портален венозен газ (черна стрелка).

Първоначалното лечение включва агресивна реанимация с интравенозни кристалоиди, инфузия на натриев бикарбонат, поставяне на назогастрална сонда (NGT) за стомашна декомпресия, широкоспектърни системни антибиотици и прием в интензивното отделение (ICU) за внимателно наблюдение.

Въпреки междинния отговор на непрекъснат течен болус през следващите три часа, хемодинамичният статус на пациента остава нестабилен, което изисква добавяне на вазоактивни агенти към режима на лечение. По това време се смята, че влошаването на състоянието на пациента, причинено от исхемия на червата и неконтролиран източник на сепсис, е малко вероятно да бъде обърнато само с неоперативни мерки. Беше проведено подробно обсъждане на потенциалните рискове и ползи от алтернативите на оперативното и неоперативното лечение с пациента и семейството на пациента. Окончателното решение беше да се отведе пациентът в операционната зала за проучвателна лапаротомия, възможна резекция на червата и контрол на източника на сепсис. Изследването на корема разкри некроза на цялото тънко черво и десния хемиколон, което беше счетено за несъвместимо с оцеляването. Пациентът изтече скоро след операцията.

3. Дискусия

Стомашно-чревните (GI) усложнения са добре разпознати при пациенти с АН [9], [10]. Много пациенти с АН (до 60%) в даден момент са посещавали клиницист за оплаквания от стомашно-чревния тракт, включително коремна болка, гадене, повръщане или подуване на корема. Повечето от тези неспецифични симптоми обикновено представляват някои от често наблюдаваните нефатални усложнения на стомашно-чревния тракт, като забавено изпразване на стомаха, забавено транзитно време на тънките черва или запек [9]. Следователно тези оплаквания могат да се считат за по-притеснителни, отколкото опасни. От друга страна, същите симптоми могат да бъдат ранната проява на някои от по-рядко срещаните, но потенциално животозастрашаващи усложнения на стомашно-чревния тракт, като спонтанно разкъсване на стомаха, панкреатит или исхемия на червата и некроза.

Ишемия и некроза на червата е рядко усложнение на АН с много малко случаи, описани в литературата [5], [6], [7], [8]. И петте пациенти, включително нашия случай, са млади жени с тежка загуба на тегло (среден ИТМ 11 ± 1 kg/m 2) и влошаване на АН, което изисква многократни хоспитализации.

Ранното представяне и признаци, включително коремна болка, гадене, повръщане и подуване на корема, са неспецифични и се развиват коварно в продължение на няколко дни. Следователно е трудно да се твърди, че разграничаването между възможна исхемия и други често наблюдавани усложнения на стомашно-чревния тракт може да бъде изключително предизвикателно на този ранен етап. Клиничното съмнение за исхемия на червата става много по-голямо, когато се развият признаци на перитонит, телесна диария, сепсис и циркулаторен колапс с характерни радиологични характеристики на чревна пневматоза и портални венозни газове, очевидни при AXR и CT сканиране. В това отношение не е изненадващо, че диагнозата на исхемия на червата е била забавена при четири от всеки пет пациенти (80%) със средно време от появата на симптомите на стомашно-чревния тракт до установяване на диагнозата и лечението от около 3 дни (диапазон 1–4 ). Петият пациент е диагностициран в рамките на 12 часа от развитие на симптоми на стомашно-чревния тракт, докато е бил в болница за лечение на влошен хранителен статус [7]. Въпреки че тази пациентка не е развила перитонит, тя е имала патогномоничните рентгенографски находки на чревна пневматоза и портални венозни газове на AXR.

Всички пациенти първоначално са били наблюдавани внимателно и управлявани чрез агресивна реанимация, NGT, интравенозни антибиотици и почивка на червата.

И четирите пациенти, които са имали късно представяне и генерализиран перитонит, са подложени на проучвателна лапаротомия. Пациентът, който няма данни за перитонит и е диагностициран през първите 12 часа, е бил лекуван неоперативно.

Патологичните интраоперативни находки включват един случай на некроза на десния хемиколон [6], един случай на некроза на крайния илеум и цекума [8], и случай на исхемия и некроза на цялото дебело черво [5]. Нашият пациент имаше некроза на цялото тънко черво и десния хемиколон. И четирите пациенти, подложени на лапаротомия за генерализиран перитонит, са починали. Пациентът без данни за перитонит, който е бил лекуван неоперативно, е оцелял. Общата смъртност е 80%.

Острата мезентериална исхемия може да се дължи на оклузивна или неклузивна обструкция на артериалния или венозния кръвен поток. Оклузивната артериална обструкция най-често се дължи на емболи или тромбоза на мезентериални артерии, докато оклузивната венозна обструкция най-често се дължи на тромбоза или сегментарно удушаване. Неоклузивната артериална хипоперфузия най-често се дължи на спланхнична вазоконстрикция, вторична на мезентериалната циркулация с нисък поток. Патофизиологията на исхемията на червата при АН не е напълно изяснена. Прегледът на докладваните случаи обаче показа, че изглежда, че всички пациенти развиват не оклузивна форма на исхемия на червата, най-вероятно свързана с многобройните медицински усложнения на АН. Сред възможните основни причини са хроничното недохранване, последвано от електролитно разстройство и големи промени в течността при хранене, структурни сърдечно-съдови аномалии, водещи до мезентериална циркулация с нисък дебит, както и раздуване на червата от тежък запек или стомашно-чревна пареза.

4. Заключение

Бързата диагноза е от съществено значение за предотвратяване на катастрофални събития, свързани с чревния инфаркт. Необходим е висок индекс на подозрение за исхемия на червата, когато пациентите с АН имат коремни симптоми. Както се подразбира от прегледа на малкото случаи, описани в литературата, правилната и навременна диагноза и лечение на исхемия на червата през първите 24 часа от представянето са от решаващо значение за предотвратяване на некроза на червата и смърт.