Докато диетата, упражненията и модификацията на поведението са ключови компоненти на управлението на теглото, няколко физиологични механизма действат за запазване на излишното телесно тегло, което налага обсъждане и разговори с пациента.

С Леон И. д-р Игел и д-р Скот Айзъкс

Повишаването на теглото, вторично за лекарствата, е модифицируем рисков фактор за затлъстяване. За пациенти със затлъстяване и коморбиден диабет, хипертония или депресия, изборът на правилното лекарство може да предотврати нежеланото наддаване на тегло и дори да насърчи загубата на тегло.

Тъй като много пациенти не успяват да поддържат значителна загуба на тегло, в доклада за практическото използване на фармакотерапията при затлъстяване 1 Леон И. Игел, д-р и колеги, подканват клиницистите да разгледат ефекта на лекарството върху теглото като част от оценката на потенциалните странични ефекти и взаимодействия при избор на лекарство.

„Лекарите знаят, че някои лекарства могат да увеличат теглото, но те не винаги знаят какви алтернативи има“, каза д-р Игел, асистент по клинична медицина в Отдела по ендокринология, диабет и метаболизъм в Weill Cornell Medicine. EndocrineWeb.

„Важно е лекарите да се запознаят с алтернативи, които могат да ограничат наддаването на тегло или дори да помогнат при отслабване, и да се чувстват комфортно при обсъждането на тези възможности с пациентите си“, каза той.

теглото

Помислете за ефектите от теглото на лекарствата за диабет

Това е особено вярно, когато се управлява диабет, при който наддаването на тегло е силно свързано с инсулин и лекарства за понижаване на глюкозата, които действат директно върху инсулина, включително тиазолидиндиони (TZD), сулфонилурейни продукти и меглитиниди. 1 Доказано е обаче, че антидиабетните лекарства, които действат чрез други механизми, са неутрални или насърчават загубата на тегло.

„Сега, когато осъзнаваме, че инсулинът може да не е най-добрият вариант за пациент със затлъстяване, особено този, който вече има сърдечно-съдови заболявания или е изложен на повишен риск, има смисъл да изберете лекарство, което балансира ефекта на инсулина върху наддаването на тегло“, д-р Игел каза EndocrineWeb. „Одобряват се нови лекарства, които имат ефекти върху загубата на тегло, както и сърдечно-съдови ползи, а нашето изследване има за цел да помогне на клиницистите да направят добре информиран избор.“

Изберете Тегловни неутрални антидиабетни лекарства

  • Метформин действа чрез множество механизми, включително промени в физиологията на хипоталамуса, за да предизвика намаляване на приема на храна.
  • Агонистите на глюкагоноподобния пептид 1 (GLP-1) подобряват глюкозозависимата секреция на инсулин, забавят изпразването на стомаха и намаляват постпрандиалния глюкагон, което води до намаляване на апетита и засилено чувство на ситост.
  • Инхибиторите на ко-транспортер 2 на натрий-глюкоза (SGLT2) намаляват реабсорбцията на глюкоза през бъбреците, което води до повишена екскреция на глюкоза с урината.
  • Инхибиторите на дипептидил пептидаза IV (DPP-4) и инхибиторите на алфа-глюкозидазата (AGI) изглеждат неутрални или водят до минимални промени в теглото.
  • Pramlintide, амилиновият аналог, използван в комбинация с инсулин, повишава ситостта и намалява приема на храна.

За пациенти със затлъстяване и диабет тип 2, изискващи инсулин, Насоките за клинична практика на Ендокринното общество препоръчват да се предписва поне едно лекарство за насърчаване на загуба на тегло, като метформин, GLP-2 агонист или прамлинтид, за да се смекчи увеличаването на теглото, свързано с употребата на инсулин. . 2

„Различните инхибитори на GLP-1 и SGLT2 могат да имат различен ефект върху теглото или да имат сърдечно-съдова полза и те трябва да бъдат обсъдени с пациентите. Налични са само ограничени данни, така че дадено лекарство може да има полза, но то не е доказано в клинично проучване ", каза Скот Д. Исакс, ендокринолог и специалист по затлъстяване в Атланта, Джорджия, пред EndocrineWeb "Проучванията за сърдечно-съдова безопасност все още продължават и през следващите 1-3 години се очакват повече данни. GLP-1 са по-добри за отслабване от SGLT2. "

Предписвал съм от време на време SGLT2 за хора с диабет, за да поддържат загуба на тегло и трябва да се отбележи, че Johnson & Johnson разследва SGLT2 комбиниран продукт, който ще има индикация за отслабване, според д-р Игер.

„Като специалист по затлъстяване често предписвам GLP-1 извън етикета за отслабване, но никога не предписвам SGLT2 за отслабване, а само диабет. Изглежда, че лираглутидът е най-добрият за отслабване, но няма добри проучвания, сравняващи агентите за отслабване, тъй като само лираглутид е одобрен за това показание “, каза д-р Исакс.

Изберете антихипертензивни лекарства за неутралност на теглото

  • Ангиотензинът е свръхекспресиран при затлъстяване и допринася за свързаната със затлъстяването хипертония, което прави инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и блокерите на ангиотензин II рецептори (ARB) желани възможности за лечение на пациенти със затлъстяване.
  • Подобно на АСЕ инхибиторите и ARBs, блокерите на калциевите канали (CCB) се считат за неутрални спрямо теглото.
  • Бета-адренергичните блокери (β-блокери), от друга страна, могат да насърчат наддаването на тегло и да предотвратят загуба на тегло чрез няколко механизма, включително потенциални неблагоприятни метаболитни ефекти върху липидите и/или инсулиновата чувствителност, както и отрицателни ефекти върху метаболизма.

Въпреки това, селективни β-блокери със съдоразширяващ компонент, като карведилол и небиволол, се препоръчват при пациенти с коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност или аритмии, които се нуждаят от β-блокер. 2 Тези агенти изглежда имат по-малък потенциал за увеличаване на теглото и минимални ефекти върху метаболизма на липидите и глюкозата.

Други антихипертензивни средства, които трябва да се избягват при пациенти със затлъстяване, включват алфа-адренергичния блокер доксазозин, поради ефекта му върху разширението на извънклетъчната течност, което води до увеличаване на теглото, и тиазидните диуретици, поради техните дозови ефекти върху хиперлипидемията и инсулиновата резистентност . 3

Нека състоянието на пациента ръководи антидепресантната терапия

Повишаването на теглото обикновено се проявява като неблагоприятен страничен ефект на многобройни антидепресанти, 1,4 но в рамките на класовете има редица възможности за наддаване на тегло.

  • Сред селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs), флуоксетин и сертралин могат да причинят загуба на тегло отначало и неутралност на теглото при продължителна употреба, въпреки че пароксетинът е свързан с най-голям риск за наддаване на тегло.
  • Трицикличният антидепресант, амитриптилин и тетрацикличният антидепресант, миртазапин, са свързани с най-голям риск за наддаване на тегло.
  • Бупропионът, инхибитор на обратното захващане на норепинефрин и допамин, е единственият антидепресант, за който последователно е доказано, че насърчава загубата на тегло.

За съжаление, не всички антидепресанти са взаимозаменяеми и изборът на агент трябва да се ръководи от обстоятелствата на отделния пациент, отбеляза д-р Игел.

Финални мисли

„Разумен лекар трябва да направи оценка на свързаните с теглото странични ефекти при избора на лекарство за хипертония, контрацепция, диабет, гърчове или психиатрични състояния. Тази статия върши добра работа, обобщавайки препоръките от Насоките на ендокринното общество, публикувани през 2015 г. “, каза д-р Айзъкс.

„Управлението на затлъстяването изисква мултидисциплинарен подход, а наддаването на тегло, вторично за лекарствата, е важен модифицируем рисков фактор", каза д-р Игел. „Нашето проучване има за цел да предостави насоки при избора на оптимален режим на лечение за пациенти със затлъстяване, който минимизира потенциала за по-нататъшно наддаване на тегло и може да допринесе за загуба на тегло. Когато е възможно, практикуващите трябва да използват неутрални или намаляващи теглото лекарства. Ако няма алтернатива, увеличаването на теглото може да бъде предотвратено или намалено, като се избере най-ниската доза от лекарството, необходима за постигане на клинична ефикасност за възможно най-кратката продължителност. “