Присъединителна следдипломна програма по епидемиология, Федерален университет в Пелотас, Пелотас, Бразилия, MRC Интегративен епидемиологичен отдел, Училище за социална и общностна медицина, Университет в Бристол, Бристол, Великобритания

глобалната

Отдел за хранене на филиали, Училище за обществено здраве, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия, Център за епидемиологични изследвания в здравеопазването и храненето, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия

Отдел за хранене на филиали, Училище за обществено здраве, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия, Център за епидемиологични изследвания в здравеопазването и храненето, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия

Отдел за оценка на политиката за обществено здравеопазване, Училище за обществено здраве, Imperial College London, Лондон, Великобритания

Присъединяване Вашингтонски университет в Медицински факултет на Сейнт Луис, Програма по физикална терапия, Сейнт Луис, Мисури, Съединени американски щати

Отдел за хранене на филиали, Училище за обществено здраве, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия, Център за епидемиологични изследвания в здравеопазването и храненето, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия, докторска програма по глобално здраве и устойчивост, Училище за обществено Здравеопазване, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия

Отдел за хранене на филиали, Училище за обществено здраве, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия, Център за епидемиологични изследвания в здравеопазването и храненето, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия

Център за епидемиологични изследвания в областта на здравето и храненето, Университет в Сао Пауло, Сао Пауло, Бразилия, Отдел за оценка на политиката в областта на общественото здраве, Училище за обществено здраве, Imperial College London, Лондон, Великобритания, Департамент по епидемиология, Институт по социална медицина, Държава Университет в Рио де Жанейро, Рио де Жанейро, Бразилия

  • Мария Каролина Борхес,
  • Мария Лора Лузада,
  • Тиаго Херик де Са,
  • Антъни А. Лавърти,
  • Даяна С. Пара,
  • Хосефа Мария Фелеггер Гарзило,
  • Карлос Аугусто Монтейро,
  • Кристофър Милет

Цитат: Borges MC, Louzada ML, de Sá TH, Laverty AA, Parra DC, Garzillo JMF, et al. (2017) Изкуствено подсладени напитки и реакцията на глобалната криза на затлъстяването. PLoS Med 14 (1): e1002195. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002195

Публикувано: 3 януари 2017 г.

Финансиране: THdS се финансира от Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (402648/2015-3). CM се финансира от награда на НИПЧ за научна професия. Финансистите не са играли роля в дизайна на проучването, събирането и анализа на данни, решението за публикуване или подготовката на ръкописа.

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Съкращения: ADA, Американска диабетна асоциация; AHA, Американска сърдечна асоциация; ASB, изкуствено подсладена напитка; ILSI, Международен институт за науките за живота; NCP, Национална програма за кариес; PAHO, Панамериканска здравна организация; RCT, рандомизирано контролирано проучване; SSB, захар подсладена напитка; USDA, Министерство на земеделието на САЩ; СЗО, Световната здравна организация

Произход: Не е въведен в експлоатация; външно рецензиран.

Обобщени точки

  • През март 2015 г. Световната здравна организация (СЗО) публикува преработени насоки за приема на захар, които призовават националните правителства да въведат политики за намаляване на приема на захар и да увеличат обхвата на регулиране на подсладените със захар напитки (SSBs).
  • Изправени пред нарастващата заплаха от регулаторни действия върху SSBs, транснационалните компании за напитки реагират по много начини, включително инвестиции във формулирането и продажбите на изкуствено подсладени напитки (ASB), рекламирани като по-здравословни алтернативи на SSBs.
  • Липсата на последователни доказателства в подкрепа на ролята на ASB в предотвратяването на наддаване на тегло и липсата на проучвания за други дългосрочни ефекти върху здравето укрепват позицията, че ASBs не трябва да се популяризират като част от здравословната диета.
  • Насърчаването на ASB трябва да се обсъжда в по-широк контекст на допълнителните потенциални въздействия върху здравето и околната среда. Освен това е необходима по-солидна доказателствена база, без конфликти на интереси.

Въведение

Хранителният прием на добавени захари се е увеличил драстично в световен мащаб през последните няколко десетилетия, съвпадайки с увеличаване на затлъстяването и неинфекциозните заболявания. Около 75% от всички преработени храни и напитки съдържат добавена захар в САЩ [1]. Консумацията на подсладени захарни напитки (SSB), включително газирани безалкохолни напитки, плодови ароматизирани напитки, спортни/енергийни напитки и готови за пиене кафета и чайове, допринася за над 46% от добавената захар в диетата на САЩ [2], са вторият по големина източник в диетата на бразилците [3] и представляват близо една трета от приема на захар сред британските юноши [4]. Въпреки че SSBs са основен фактор за общия прием на калории, те съдържат малко, ако има такива, основни хранителни вещества. Има убедителни епидемиологични доказателства, свързващи консумацията на SSB с повишен риск от наднормено тегло и затлъстяване и диабет тип II [5–7].

През март 2015 г. Световната здравна организация (СЗО) публикува преработени насоки за приема на захар [8], призовавайки националните правителства да въведат политики за намаляване на приема на захар до по-малко от 10% от общата енергия. Насоките отбелязват, че допълнителни ползи за здравето ще получат, ако приемът на захар може да бъде намален до по-малко от 5% от общата енергия. Тези препоръки предизвикаха засилен акцент върху политически действия за намаляване на приема на захар в световен мащаб; по-специално, интервенциите за ограничаване на потреблението на SSB са били приложени или предложени в малък брой юрисдикции [9]. Те включват данъци върху SSBs в Мексико [10], Франция [11], Унгария [12] и САЩ (Филаделфия [13] и Бъркли [14]) и най-скоро предложени в Обединеното кралство [15] и Ирландия [16 ]. Предупредителните етикети са въведени или предложени в Калифорния [17] и Чили [18], както и рекламни ограничения и забрана за продажби в училища в Бразилия [19] и Чили [18]. Докато доказателствата за ефективността на тези интервенции все още се появяват, неотдавнашно проучване установи, че въвеждането на данък SSB в Мексико е свързано с 6% намаление на продажбите, с по-голямо въздействие върху домакинствата с нисък социално-икономически статус [10].

Отговор на транснационалните компании за напитки към нарастващия натиск за регулиране на SSB

Транснационалните компании за напитки признават, че справянето с нарастващите здравословни проблеми относно техните продукти е необходимо, за да се гарантира дял от продажбите, ръст на обема и общи финансови резултати. Като пример, в официалния годишен задължителен доклад за Американската комисия за ценни книжа и борси за 2014 г., Coca-Cola декларира, че „някои изследователи, здравни застъпници и диетични насоки предполагат, че консумацията на подсладени със захар напитки ... е основната причина за повишено затлъстяване цени и насърчават потребителите да намалят или премахнат потреблението на такива продукти “[20]. В същия доклад се посочва, че „възможни нови или увеличени данъци върху подсладените със захар напитки от държавни образувания за намаляване на потреблението или за повишаване на приходите; допълнителни правителствени разпоредби относно маркетинга, етикетирането, опаковането или продажбата на нашите подсладени захарни напитки; и отрицателната публичност, произтичаща от действителни или заплашени съдебни действия срещу нас или други компании в нашата индустрия, свързани с маркетинга, етикетирането или продажбата на подсладени захарни напитки, може да намали търсенето или да увеличи цената на нашите подсладени захарни напитки, което може да се отрази неблагоприятно нашата рентабилност “[20].

Изправени пред нарастващата заплаха от регулаторни действия върху SSBs, транснационалните компании за напитки реагират по много начини, включително лобиране за доброволно саморегулиране [21], въздействие върху научните изследвания [22], насърчаване на спортни събития и събития за физическа активност и изследвания като част от тяхната стратегия за социална отговорност [23] и допринасяне за предизборни кампании [21]. Те са насочени и към развиващите се пазари (например Китай, Индия и Латинска Америка), като правят значителни инвестиции в глобалния маркетинг и в преформулирането на продуктите [24]. В този контекст изкуствено подсладените напитки (ASB), като безалкохолни напитки, ароматизирана вода, сокове и готови за пиене чай и кафе, съдържащи изкуствени подсладители, се очертаха като важна алтернатива за поддържане на продажбите и печалбите на индустрията. Глобалните индустрии за напитки инвестират в разширяване на портфолиото си и пренасочване на производството към тези продукти, възприемани от някои потребители като по-здравословни.

Продажбите на ASB представляват приблизително една четвърт от пазара на безалкохолни напитки в световен мащаб [25,26]. Има данни за преминаване към по-голямо потребление на ASB в някои настройки. В САЩ делът на децата, консумиращи ASB, се е удвоил между 1999–2000 и 2007–2008 [27,28]. В Австралия покупките на газирани ASB са се увеличили с 24% между 1997 и 2011 г. [29,30], което представлява годишен темп на растеж от 3,3% за разлика от годишния спад от 0,7% в SSBs [30]. Данните за глобалните продажби показват значителна хетерогенност в различните региони, като SSBs отчитат предимно ръст на продажбите на безалкохолни напитки в развиващите се икономики, като Чили, Бразилия и Китай [31]. Потреблението на ASB обаче може да се увеличи в тези настройки, тъй като опасенията за нарастващите нива на затлъстяване влияят както върху предпочитанията на потребителите, така и върху желанието на правителството да действа.

Настоящи доказателства относно въздействието на ASB върху здравето

ASB се предлагат на пазара като здравословни алтернативи на SSBs въз основа на характеристиката им да имитират сензорните свойства на SSBs, като същевременно осигуряват нулево (или ниско) енергийно съдържание. Потенциалните ползи от ASB разчитат на предположението, че те не предизвикват (или непълна) енергийна компенсация. Съществуват обаче дългогодишни опасения, че ASB могат да задействат компенсаторни механизми [32,33], които биха могли да компенсират намаляването на енергията и приема на захар, осигурено от тяхната замяна на SSBs. Основните предложени механизми са, че ASB стимулират рецепторите за сладък вкус - което теоретично може да повиши апетита, да предизвика предпочитание към сладък вкус и да модулира секрецията на чревния хормон - или да доведе до прекомерна консумация на твърда храна поради осъзнаването на нискокалоричното съдържание на ASBs [33].

Доказателствата за дългосрочното въздействие на ASB върху управлението на теглото и свързаните с това здравни резултати са ограничени. Систематичните прегледи на наблюдателни проучвания показват, че приемът на ASB е положително свързан с повишен индекс на телесна маса както при деца [34], така и при възрастни [6,35] и до риск от кардиометаболитни заболявания (напр. Диабет тип 2 [6] и инсулт [36]) . Въпреки това, констатациите от наблюдателни проучвания могат да бъдат предубедени от остатъчно объркване, дължащо се на групирането на фактори на начина на живот и обратната причинно-следствена връзка, тъй като хората с наднормено тегло/затлъстяване са по-склонни да консумират ASB в опит да контролират теглото си [37].

Ефектът на ASB върху управлението на теглото е тестван в някои рандомизирани контролирани проучвания (RCT). Те са дали смесени открития, като някои изследвания показват нулев ефект [38–45], докато други са установили умерено намаляване на теглото [43,46–51]. Повечето от тези проучвания имат многобройни ограничения, включително кратки периоди на интервенция и проследяване, малък размер на извадката, липса на анализ за намерение за лечение, многокомпонентна намеса (например мотивационни разговори и посещения само за групата на ASB) и загуби на участници. Систематичен преглед, публикуван през 2012 г. [35], финансиран от Международния институт по науките за живота (ILSI), неправителствена организация, финансирана в голяма степен от хранително-вкусовата промишленост [52], съобщава, че замяната на SSBs с ASB води до умерена загуба на тегло.

Съвсем наскоро публикувани данни показват, че изкуствените подсладители могат да допринесат за развитието на непоносимост към глюкоза, като променят състава и функциите на чревната микробиота [53]. Наблюдателните проспективни проучвания показват, че приемът на ASB е положително свързан с нивата на глюкозата, въпреки че тези резултати могат да бъдат повлияни от пристрастия на публикациите и остатъчни обърквания [6,35]. Малко са проведени РКИ в общата популация и резултатите са неубедителни [54].

Важно съображение при тълкуването на тези констатации е потенциалът за конфликт на интереси, тъй като спонсорираните от индустрията изследвания са често срещани [55]. Систематичните прегледи, спонсорирани от компании за храни или напитки или с други конфликти на интереси, са по-склонни да представят заключение за липса на положителна връзка между консумацията на SSB и затлъстяването, отколкото тези, които нямат спонсорство или конфликт на интереси в индустрията [55]. Наскоро систематичен преглед установи, че спонсорираните от индустрията прегледи на ASB също са по-склонни да отчитат благоприятни резултати и заключения относно ефектите на ASB върху контрола на теглото, отколкото неспонсорираните отзиви. Обратното се случи с отзиви, спонсорирани от конкурентни хранителни компании (например захарната индустрия), които са по-склонни да отчитат отрицателни резултати в сравнение с неспонсорираните отзиви. Важното е, че авторите изчисляват, че „почти половината от рецензиите са имали автори, които не са разкрили съответните конфликти на интереси с хранителната индустрия“ [56]. Тези констатации подчертават съществения и сложен характер на пристрастия от конфликти на интереси в изследванията на ASB.

В обобщение, наличните доказателства не подкрепят пряко ролята на ASB в индуцирането на наддаване на тегло или метаболитни аномалии, но също така не показват последователно, че ASB са ефективни за отслабване или предотвратяване на метаболитни аномалии. Доказателствата за въздействието на ASB върху здравето на децата са дори по-ограничени и неубедителни, отколкото при възрастните.

Въздействия върху околната среда на подсладените напитки

Екологичните последици от ASB и SSB трябва също да бъдат внимателно проучени, предвид техните незначителни хранителни ползи и потенциално вредно въздействие върху здравето. Голямата консумация на подсладени напитки води до високо образуване на твърди отпадъци и кумулативно химическо замърсяване, засягащо морския живот и замърсявайки хранителната верига, което поражда опасения относно безопасността на храните за здравето на хората [57–59]. Обемът на водата, необходим за производството на 0,5 L пластмасова бутилка газирана безалкохолна напитка, се изчислява от 150 до 300 L вода [60]. Във Великобритания потреблението на безалкохолни напитки през 2011 г. (14,685 милиарда L) допринася за около 4,5 милиона тона CO2e в атмосферата [61], или приблизително 300 g CO2e за L. Освен това изкуствените подсладители наскоро бяха признати за нововъзникващи замърсител на околната среда във водната среда. Домакинствата, малките предприятия и промишлеността допринасят за освобождаването на подсладители във водната среда, с оскъдни изследвания върху техния екотоксикологичен профил и последици за здравето на планетите [62,63].

Последици за политиката

Въпреки че настоящите насоки, разработени за органите на общественото здравеопазване и потребителите, постоянно препоръчват консумацията на SSB да бъде обезсърчена [8,64–66], те предоставят контрастни препоръки относно приема на ASB. Като пример, Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американската диабетна асоциация (ADA) посочват, че заместването на захар с изкуствени подсладители в храни и напитки може да доведе до умерена загуба на тегло, въпреки че се признава, че подкрепящите доказателства може да са недостатъчни [66 ], докато Панамериканската здравна организация (PAHO) посочва, че както напитките с прекомерна свободна захар (≥10% от общата енергия), така и напитките с каквото и да е количество други подсладители („хранителни добавки, които придават сладък вкус на храната“) трябва да бъдат подложени на регулаторни мерки [64,67].

Като цяло има консенсус в националните хранителни насоки, базирани на храни, които препоръчват избягване или намаляване на приема на SSB. Въпреки това насоките за консумация на ASB са смесени (вижте таблица S1 за списък с насоки) [68]. Насоките, които обезсърчават приема на ASB за населението (напр. Австралия, Бразилия, България, Гватемала, Хондурас, Италия, Панама, Катар и Швейцария), твърдят, че ASB не са адекватни източници на хидратация, може да не помогнат за намаляване/контрол на теглото, или може да увеличи риска от зъбна ерозия поради нивата на киселинност (в случай на газирани напитки). Няколко насоки (напр. Франция, Грузия, Турция и САЩ) препоръчват ASB като алтернатива на SSB за контрол на теглото, но с няколко предупреждения, като например, че водата винаги е най-добрият избор и че ASB може да не са ефективни дългосрочна стратегия за управление на теглото.

Малко политики за храните, насочени към SSB, също се отнасят до ASB. В Мексико данъкът върху безалкохолните напитки обхващаше само SSB (с изключение на ASB и алкохолни и млечни напитки) [10], докато френският данък върху содата обхваща както SSB, така и ASB [69]. Насоките на бразилската програма за хранене в училищата забраняват придобиването на всякакви безалкохолни напитки [19], докато интелигентните закуски на Министерството на земеделието на САЩ (USDA) в училищните стандарти позволяват наличието на нискокалорични ароматизирани и/или газирани напитки за ученици от гимназията [70] ]. На 16 юни 2016 г. градският съвет на Филаделфия гласува да приеме данък от 1,5 цента за унция както на SSB, така и на ASB. До каква степен политиките, насочени към SSB, насърчават потреблението на ASB, все още не е ясно. Последният опит от Калифорния и Мексико предполага, че облагането на SSBs доведе до частично заместване на SSBs с необлагаеми напитки, главно бутилирана вода [10,71].

Трябва да се внимава при ангажирането на транснационални компании за напитки в бъдещи изследвания. Националната програма за кариес в САЩ (NCP) стартира през 1971 г. с цел предотвратяване на кариеса. Има доказателства, че захарната индустрия действа, за да повлияе на научните приоритети и бяха приети няколко стратегии, които се фокусираха върху намаляването на вредите от консумацията на захар, вместо да ограничават приема [72].

Предвид липсата на последователни данни за ефективността на ASB за контрол на теглото, потенциалното въздействие на пристрастията от спонсорството на индустрията при изследванията на ASB, високото генериране на твърди отпадъци и използването на вода и до голяма степен неизвестните дългосрочни въздействия на ASB върху здравето на човека и по отношение на околната среда, ние твърдим, че има достатъчно основания да се препоръчват политики, които пряко или косвено насърчават тяхното потребление. На практика това означава, че ASB не трябва да се препоръчват в диетичните насоки и да подлежат на същите ограничения за рекламиране и промоция като тези, наложени на SSBs. Новите данъци, въведени върху SSB, трябва да се прилагат на същото ниво към ASB. Въздействието на тези политики върху потреблението на SSB и ASB, както и върху здравните и екологичните резултати, следва да бъде обект на строга и независима оценка.

Заключение

Липсата на доказателства в подкрепа на ролята на ASB за предотвратяване на наддаването на тегло и липсата на проучвания за други дългосрочни ефекти върху здравето укрепват позицията, че ASB не трябва да се популяризират като част от здравословната диета. Насърчаването на ASB трябва да се обсъжда в по-широк контекст на допълнителните потенциални въздействия върху здравето и околната среда. Освен това е необходима по-солидна доказателствена база, без конфликти на интереси. Далеч от това да помогнат за решаването на глобалната криза на затлъстяването, характеристиките, свързани със състава на ASB (ниска хранителна плътност и хранителни добавки), моделите на консумация (потенциална промоция на предпочитания за сладък вкус) и въздействието върху околната среда (злоупотреба с природни ресурси, замърсяване или екотоксичност) правят те са потенциален рисков фактор за силно разпространени хронични заболявания.