Marie-Ève ​​Leblanc, Audrey Auclair, Jacinthe Leclerc, Jean Bussières, Mohsen Agharazii, Fdéric-Simon Hould, Simon Marceau, Patrice Brassard, Christian Godbout, Audrey Grenier, Lyne Cloutier, Paul Poirier, Измерване на кръвното налягане при пациенти със силно затлъстяване подходът за предмишницата при различни позиции на ръцете, Американски вестник за хипертонията, том 32, брой 2, февруари 2019 г., страници 175–185, https://doi.org/10.1093/ajh/hpy152

налягане

Резюме

Измерването на кръвното налягане при тежко затлъстяване може да бъде технически предизвикателно, тъй като маншетът на устройството може да не приляга адекватно около горната част на ръката. Целта на проучването е да се оцени съгласието между стойностите на артериалното кръвно налягане (златен стандарт) в сравнение с измерванията на кръвното налягане на предмишницата при пациенти със силно затлъстяване в различни позиции на ръцете.

В проучването са участвали 33 пациенти с тежко затлъстяване и 21 контроли. Двойките на вътреартериалното кръвно налягане се сравняват с едновременно измерване на кръвното налягане на предмишницата с помощта на осцилометрично устройство в 4 позиции: (i) легнало, (ii) полу-птиче с предмишницата, почиващо на нивото на сърцето, (iii) полу-птиче с рамото надолу и (iv) полуфаулер с вдигната над главата ръка. Оценена е степента на съгласие между измерванията.

Като цяло, корелациите на измерванията на систоличното и диастоличното кръвно налягане между златния стандарт и кръвното налягане на предмишницата са 0,95 (n = 722; P

Целта на това проучване е да потвърди мерките за кръвно налягане на предмишницата при пациенти със силно затлъстяване в различни позиции на тялото и ръцете. Ние предположихме, че измерванията на систоличното и диастоличното кръвно налягане на предмишницата (i) ще се съгласят в голяма степен с интраартериалните стойности, когато пациентите почиват в легнало или полу-ловно положение, предмишницата се поддържа на нивото на сърцето и (ii) не е съгласна със златния стандарт, когато пациентите почивали в полу-ловно положение с ръка надолу или ръка, вдигната над главата.

МЕТОДИ

Проучвайте популация

Пациенти, които трябваше да се подложат на хирургични процедури под обща анестезия с проследяване на артериалното налягане с радиален катетър, бяха назначени предоперативно. Тридесет и три пациенти със силно затлъстяване и 21 пациенти с тежко затлъстяване на възраст ≥18 години бяха включени в проучването в Института по кардиология и пневмология на Квебек (IUCPQ). Пациентите с тежко затлъстяване са били включени, ако са имали индекс на телесна маса (ИТМ) ≥40 kg/m 2 или ≥35 kg/m 2 със съпътстващи заболявания и ако са били планирани за бариатрична хирургия. Пациентите със сериозно затлъстяване (контролна група) са били включени, ако са имали ИТМ 2 и ако са били планирани за сърдечна хирургия, включително присаждане на коронарен артериален байпас и/или процедури за смяна на клапа. Критериите за изключване са значителна аритмия (т.е. предсърдно мъждене), пейсмейкър и междураменна систолична разлика в кръвното налягане ≥20 mm Hg 14, както е определено по време на предоперативни измервания на кръвното налягане. Пациентите бяха наети по време на предоперативния прием в отделението по хирургия чрез удобен метод за вземане на проби. Етичният комитет на изследователския център на IUCPQ одобри протокола за изследване. Всеки участник е предоставил писмено информирано съгласие преди включване в проучването.

Антропометрични и кръвни измервания

И за двете групи се вземат кръвни проби след 12-часово гладуване през нощта. Рутинните лабораторни анализи бяха извършени чрез стандартни методи. В рамките на 1 ден преди операцията се измерва телесно тегло (kg) и ръст (cm) на калибрирани везни; за пациенти с телесно тегло 2 е използван детектомедицински мащаб (Бруклин) или здравен метър (Bridgeview). Дължината на ръката се измерва от процеса на акромион на лопатката до олекранона. 15 Обиколката на ръката беше определена на средно разстояние между тези анатомични референции. 11, 15 Дължината на предмишницата е измерена от олекранона до стилоидната апофиза. 15 Обиколката на предмишницата беше определена на средно разстояние между тези анатомични референции. 15 Дължината и обиколката бяха измерени с точност до 0,1 cm. 11, 15

Предоперативни измервания на кръвното налягане

Измерванията на изходното кръвно налягане бяха извършени съгласно насоките на канадската образователна програма за хипертония (CHEP) 16, използвайки едно и също осцилометрично устройство за всички участници (Welch Allyn, монитор на Life sign 5200 Series NY). 17 След 5-минутна почивка в седнало положение бяха направени на случаен принцип дублирани измервания на кръвното налягане на лявата и дясната горна част на ръцете и предмишниците, за да се оценят разликите между ръцете, с 1 минутно закъснение между мерките. Както се препоръчва в насоките за хипертония, размерът на маншета (малък маншет (20,0–26,0 cm), стандартен маншет (25,4–40,6 и 25,0–34,0 cm) и голям маншет (32,0–43,0 cm)) беше избран според обиколката на ръката на участника. 5 Маншетът е избран по подобен начин според обиколката на предмишницата. В момента на експеримента беше използван същият размер на маншета. За участниците с обиколка на ръката над 43,0 cm се използва големият маншет.

Валидиране на измерването на кръвното налягане

Това проучване за валидиране на измерването на кръвното налягане на предмишницата е проведено в стаята за възстановяване след операция (сърдечна или бариатрична) при всички априори наети пациенти с поставена вътреартериална канюла. Измерването на вътреартериалното кръвно налягане е референтният метод (златен стандарт), докато оценяваните са мерките за предмишницата и горната част на ръката. Измерванията на кръвното налягане бяха направени по двойки в тази специфична последователност: (i) интраартериално срещу контралатерално предмишница и (ii) интраартериално срещу контралатерално горно рамо с минимум 2-минутно закъснение между всеки набор от измервания.

Метод за вътреартериално кръвно налягане.

Интраартериален катетър беше вкаран в лявата или дясната лъчева артерия на всеки пациент от анестезиолог, както обикновено, преди операция (Катетър: BD Insyte Autoguard BC, Мисисауга, Канада; Устройство за налягане: Edwards Lifesciences, Irvine, États-Unis; Тръби между катетъра и уреда за налягане: Microbore Angiography Set MEDXL, Монреал, Канада). Точността на артериалната форма на вълната се следи внимателно по време на измерването на кръвното налягане, използвайки системата за артериално наблюдение (Phillips MX700 и MX800, Markham, Канада) 18 със сензор за катетър, разположен на нивото на сърцето след мобилизация. 19.

Метод за измерване на осцилометрично кръвно налягане на предмишницата.

Ние произволно определихме положението на предмишницата за поставяне на маншета. Позоваваме се точно на долния ръб на маншета (където е свързана тръбата), който е разположен на 6 см близо до стилоидния израстък на лакътната кост, осезаем в китката, контралатерално на интраартериалния катетър. По време на цялото проучване за измерване на кръвното налягане на предмишницата беше използвано същото осцилометрично устройство за настройка на амбулатория (Mobil-O-graph I.E.M. GmbH, Stolberg, Германия) 20. Размерът на маншета на предмишницата беше избран, както е описано по-горе.

Метод за осцилометрично кръвно налягане в горната част на ръката.

Кръвното налягане в горната част на ръката се измерва с осцилометрични устройства, калибрирани при нощни стенописи (Phillips MX600 и MX700, Markham, Канада). 18 Това устройство се използва рутинно в интензивното отделение за обичайно неинвазивно проследяване на кръвното налягане в горната част на ръката. Използването на 2 различни устройства за методите на предмишницата и горната част на ръката ни позволи да оставим и двата маншета на място по време на експеримента. Размерът на маншета за горната част на ръката беше избран, както е описано по-горе.

Позиции на тялото и ръцете

Оценките на позициите на тялото и ръцете бяха извършени по един и същ модел за силно затлъстели и контролни групи (Фигура 1). Същият изследовател (M.E.L.) извърши всички измервания.

Позиции на тялото и ръцете (метод на предмишницата отгоре и метод на рамото отдолу) за групата със силно затлъстяване (лявата страна) и контролната група (дясната страна) на всяка колона. (а) Позиция 1: легнало, предмишница или ръка, почиващи на нивото на сърцето; (б) Позиция 2: полу-ловец, предмишница или ръка, отпуснати на нивото на сърцето; (° С) Позиция 3: полу-ловец, предмишницата или горната част на ръката надолу; (д) Позиция 4: полу-ловец, предмишницата или горната част на ръката над главата. Съкращения: DBP, грубо средно отклонение за диастоличното кръвно налягане със SD; F-ia, предмишница в сравнение с интраартериален метод; n, брой двойки показания; SBP, сурово средно пристрастие за систолично кръвно налягане със SD; U-ia, горната част на ръката в сравнение с интраартериалния метод.

Позиции на тялото и ръцете (метод на предмишницата отгоре и метод на рамото отдолу) за групата със силно затлъстяване (лявата страна) и контролната група (дясната страна) на всяка колона. (а) Позиция 1: легнало, предмишница или ръка, почиващи на нивото на сърцето; (б) Позиция 2: полу-ловец, предмишница или ръка, отпуснати на нивото на сърцето; (° С) Позиция 3: полу-ловец, предмишницата или горната част на ръката надолу; (д) Позиция 4: полу-ловец, предмишницата или горната част на ръката над главата. Съкращения: DBP, грубо средно отклонение за диастоличното кръвно налягане със SD; F-ia, предмишница в сравнение с интраартериален метод; n, брой двойки показания; SBP, сурово средно пристрастие за систолично кръвно налягане със SD; U-ia, горната част на ръката в сравнение с интраартериалния метод.

Последователността беше извършена, когато пациентите бяха в легнало положение (позиция 1; Фигура 1а) с ръце и предмишница, отпуснати на нивото на сърцето. Втората последователност беше завършена с повдигане на главата на леглото на пациента на 45 ° в положение полу-ловец, използвайки автоматичната система на болничното легло, показваща точната степен на ъгъла на нивото на главата. Бяха направени измервания, като ръката и предмишницата бяха в 3 различни позиции: (i) ръка, подпрена на нивото на сърцето (позиция 2; Фигура 1b), (ii) ръка в позиция надолу (позиция 3; Фигура 1c) и (iii) ръка, повдигната над главата (позиция 4; Фигура 1г). Когато ръката беше позиционирана на нивото на сърцето или повдигната над главата (позиции 2 и 4), ръката се опираше на възглавница, монтирана на регулируемо нощно шкафче. За позиция 4, цялата ръка беше позиционирана на 45 ° спрямо рамото с помощта на международен стандартен ръчен гониометър (Кат. № 238, Rajowalt T Company, Atwood, Indiana).

статистически анализи

Изходни характеристики на участниците

Съкращения: HDL, липопротеин с висока плътност; LDL, липопротеин с ниска плътност; TC, общ холестерол; TG, триглицериди.

Изходни характеристики на участниците

Съкращения: HDL, липопротеин с висока плътност; LDL, липопротеин с ниска плътност; TC, общ холестерол; TG, триглицериди.

Група със силно затлъстяване

Кръвно налягане на предмишницата в сравнение с интраартериални измервания.

Данните от 722 (361 измервания на систолично и 361 диастолично кръвно налягане) са в тясна корелация във всички позиции (общо: r ≥ 0,95, P Фигура 2а) и легнали с ръка надолу (позиция 3; Фигура 3а) са по-тясно свързани с интраартериално показания от седнало положение 2 и позиция 4 (допълнителни фигури S1a и S2a от допълнителен материал). Bland – Altman показва разликите в налягането (в mm Hg) в позиция 1 (Фигура 2b) за интраартериално спрямо предмишницата; последният е леко подценен систоличен интраартериален. По отношение на позиция 3 (Фигура 3b), систолните осцилометрични показания на предмишницата леко надценяват интраартериалните мерки. В позиции 2 и 4 мерките за предмишницата очевидно подценяват систолните интраартериални показания. Мерките за диастолично кръвно налягане в позиции 1 и 3 (Фигура 2в и Фигура 3в) бяха надценени. В позиция 2 методът на предмишницата умерено надценява диастолните интраартериални показания. Трябва да се отбележи, че само 29 от 722 (4%) точки от данни са надхвърлили ограниченията на споразумението. Корелациите и графиките на Bland – Altman за позиции 2 и 4 са показани в Допълнителен материал на Допълнителни фигури S1 и S2a – c .

Метод на предмишницата и интраартериални диастолни и систолични мерки в групата със силно затлъстяване в легнало положение (позиция 1). (а) Корелация за измерване на систоличното и диастоличното кръвно налягане между методите. Плътната линия представлява теоретична корелация на 1, докато тирета представлява прогнозната корелация. (б) Представяне на Bland – Altman между методите за систолично и (° С) диастолично кръвно налягане. r, коефициент на корелация на Пиърсън. n, брой набори от данни. 95% CI, доверителен интервал е диапазонът от стойности, в който сме 95% уверени, че се намира истинският параметър на популацията. В (b) и (c): плътната линия представлява измереното пристрастие между методите; тирето представлява два пъти SD около средната стойност и отклонението в полето е в mm Hg. * P Допълнителни фигури S5 - S8). По отношение на диастоличното кръвно налягане, измерванията бяха подобни в позиции 1, 2 и 3, докато в позиция 4 бяха подценени.

Контролна група

Измерване на предмишницата спрямо интраартериалното кръвно налягане.

Получените 482 стойности (241 измервания на систолично и 241 диастолично кръвно налягане) са в тясна корелация във всички позиции (общо: r ≥ 0,89, Р Фигура 4а и позиция 2, Фигура 5а). Систоличните осцилометрични показания на предмишницата са подобни на интраартериалните показания в позиция 1 (Фигура 4b) и в позиция 2 (Фигура 5b). Методът на предмишницата значително надценява интраартериалното систолично кръвно налягане в позиция 3, докато значително го подценява в позиция 4. Що се отнася до диастолното кръвно налягане, методът на предмишницата надценява интраартериалните показания в позиция 1 (Фигура 4в), в позиция 2 (Фигура 5в) и в позиция 3. В позиция 4 методът на предмишницата подценява интраартериалните показания. Корелациите и Bland – Altman за позиции 3 и 4 са показани в Допълнителни материали (допълнителни фигури S3 и S4). Трябва да се отбележи, че 16 от 482 (3%) точки от данни надхвърлят ограниченията на споразумението.

Метод на предмишницата и интраартериални диастолни и систолични мерки в контролната група в легнало положение (позиция 1). (а) Корелация за измерване на систоличното и диастоличното кръвно налягане между методите. Плътната линия представлява теоретична корелация на 1, докато тирета представлява прогнозната корелация. (б) Представяне на Bland – Altman между методите за систолично и (° С) диастолично кръвно налягане. r, коефициент на корелация на Пиърсън. n, брой набори от данни. 95% CI, доверителен интервал е диапазонът от стойности, в който сме 95% уверени, че се намира истинският параметър на популацията. В (b) и (c): плътната линия представлява измереното пристрастие между методите; тирето представлява два пъти SD около средната стойност и отклонението в полето е в mm Hg. * P Допълнителни фигури S9 - S12).

Систоличното кръвно налягане в горната част на ръката значително подценява показанията на вътреартериалното систолично кръвно налягане във всички позиции. За диастоличното кръвно налягане горната част на ръката надценява интраартериалните показания в позиции 1, 2 и 3, но подценява интраартериалните показания в позиция 4. За отбелязване е, че 19 от 328 (6%) точки от данни надхвърлят границите на съгласие.

Принос на независими променливи върху разликите между методите

Разликите между интраартериалното систолично и диастолично измерване на кръвното налягане в сравнение с метода на предмишницата се обясняват незначително с възрастта (26 Това явление включва физиологични компоненти на съдово ниво след позиционно хемодинамично смущение. Затлъстяването е свързано с по-висок сърдечен обем 1, 27–29 и променено/намалено съдово съпротивление 27, 29, състояния, предизвикващи вариации на кръвното налягане и, следователно, потенциално обясняващи увеличените разлики между методите.В положението на полуфаулер връщането на долната вена води до спад в сърдечния обем, тъй като кръвта се натрупва в долните крайници и корема 30 тези механизми потенциално се усилват при затлъстяване, особено при предмишницата, поддържана на нивото на сърцето, вместо надолу. Възможно е също така, че съдовите отговори на постхирургични лекарства (напр. вазодилататори) подчертават разликите между методите, въпреки синхронизирането по време на едновременни двойки измервания.

Разлики между методите: ефект на осцилометричния механизъм и усилване на систолното брахиално/артериално

Разлики между методите: стойностите на предмишницата по-близо до златния стандарт

В съответствие с предишното ни проучване, използващо подобен дизайн, 11 измерване на кръвното налягане на предмишницата изглежда отговаря на златния стандарт и следователно се счита за клинично взаимозаменяемо съгласно методологията на Bland-Altman. Въпреки че критериите на Асоциацията за усъвършенстване на медицинската апаратура (AAMI) бяха спазени по отношение на средните разлики между методите при дорзален декубитус (≤5 mm Hg), разсейването на разликите между методите надвишава препоръчаната SD (> 8 mm Hg). Амплитудата на разликите между предмишницата и интраартериалното също беше тясно свързана с разликите в това проучване за систолично, но не и за диастолично кръвно налягане (5/5 mm Hg), докато разликите между горната част на ръката и интраартериалното бяха извън приемливия диапазон ( -8/9 mm Hg). 11.

Подходът за предмишницата се отличава

Ограничения

ПЕРСПЕКТИВИ

В това проучване систоличното кръвно налягане на предмишницата последователно се съгласува със златния стандарт в легнало положение в тежко затлъстелите и контролните групи. Подходът за предмишницата трябва да се счита за валиден в това положение и може да се използва в клинични условия за измерване на кръвното налягане, когато измерването на горната част на ръката е предизвикателство при тежко затлъстяване.

ПРИЗНАВАНИЯ

Бихме искали да благодарим на всички пациенти, участващи в проучването, г-н Серж Симард за помощта при статистическия анализ и г-жа Франсин Омон и Джоселин Белмаре при подготовката на този ръкопис. Този проект беше подкрепен с безвъзмездна финансова помощ от Фондацията на Университета по кардиология и пневмология на Квебек. Marie-Eve Leblanc е подкрепена от Фондация за научни изследвания в Квебек и Ministère de l’Éducation, des Loisirs et du Sports (MELS). Jacinthe Leclerc е получател на студентство от програмата Ministère de l’Éducation et de l’Enseignement supérieur-Universités.

ОПОВЕСТЯВАНЕ

Авторите не декларират конфликт на интереси.