1 ГастроХепатологичен отдел, болница „Сан Джовани Батиста“, Университет в Торино. Торино, Италия
2 Отделение за гастроентерология, IC Humanitas. Роцано (Мичиган), Италия

* Автор-кореспондент: Клаудио Де Анджелис
Служба за ехоендоскопия и GEP
Център за невроендокринни тумори
Катедра по гастрохепатология
Болница Сан Джовани Батиста
Торински университет
C.so Bramante, 88
10126 Торино
Италия
Тел: +39-011.633.5558/5208
Факс: +39-011.633.5927
Електронна поща: [имейл защитен]; [имейл защитен]

Резюме

Ключови думи

Биопсия, фина игла; Диагностично изображение; Ендосонография; Новообразувания на панкреаса; Томография, Spiral Computed

Съкращения

EURCP: ендоскопска ултразвукова ретроградна холангиопанкреатография; IDUS: интрадуктален ултразвук; Мултидетекторна спирална компютърна томография MDHCT

Въведение

Панкреасните тумори винаги са представлявали сложна дилема за клиницистите и диагностичните образи и в момента няма консенсус относно оптималния предоперативен образен метод за диагностика и оценка на стадий на пациенти със съмнение или доказан локарегионален рак на панкреаса. През годините това доведе до сложен набор от диагностични предложения, които са обобщени в Фигура 1. Въпреки това, понякога се нуждаем от все едно и също цитологично и хистологично потвърждение.

новата

Фигура 1. Сложната гама от предложения и възможности за диагностика и стадиране на рак на панкреаса.
CD/PD: цветен доплер/мощност доплер; CE: подобрен контраст; CT: компютърна томография; ERCP: ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография; EUS: ендоскопски ултразвук; hCT: спирална компютърна томография; IDUS: интрадуктален ултразвук; MDR-CT: компютърна томография с много детекторни редове; MRA: магнитно-резонансна ангиография; MRCP: магнитно-резонансна холангиопанкреатография; ЯМР: ядрено-магнитен резонанс; PET: позитронно-емисионна томография; THI: хармонично изобразяване на тъкани; САЩ: ултразвук

Подозираният тумор на панкреаса може да бъде трудно предизвикателство за клинициста; първо, трябва да намерите лезията (откриване), второ трябва да направите диференциална диагноза между доброкачествени и злокачествени панкреатични маси и след като диагнозата рак на панкреаса е установена, имате нужда от най-точното предоперативно стадиране, за да изберете пациенти, които могат да се възползват от лечебните резекции. Съвременните образни техники като трансабдоминална ехография (US), компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI) и ендоскопски ултразвук (EUS) са по-малко инвазивни и по-евтини от операцията. От години EUS се счита за най-добрата налична техника за изобразяване на панкреаса, но през последните десет години станахме свидетели на значителни технологични подобрения на радиологичните и ядрени техники за изображения, които пристигнаха в бърза последователност. Като вземем предвид бързото нарастване на чувствителността и точността на тези нови технологии, ние ще се опитаме да очертаем новата роля на EUS в изобразяването на тумори на панкреаса и да поставим EUS в общ алгоритъм за диагностика и стадиране.

Предизвикателството на EUS

EUS е една от най-важните иновации, възникнали в стомашно-чревната ендоскопия през последните 25 години. Той разшири обхвата на възможностите за ендоскопска диагностика, като предостави на ендоскописта ненадмината възможност да види не само повърхността на лигавицата, но в и извън стената на стомашно-чревния тракт (Фигура 2).

Фигура 2. Предизвикателството на EUS: от повърхността на лигавицата до стената и извън нея.

EUS е въведен в началото на 80-те години [13, 14, 15], за да се преодолеят трудностите при визуализацията на панкреаса върху трансабдоминалната САЩ. В продължение на много години това беше просто начин на изобразяване, но разработването на нови електронни инструменти с линейни или секторни скенери позволи визуализацията в ехографското поле на игла, излизаща от оперативния канал на ехоендоскопа, като по този начин насочва иглата в целевата лезия и двете в и извън стомашно-чревната стена. Следователно, в началото на 90-те, станахме свидетели на раждането на диагностични и терапевтични интервенционни EUS.

Фигура 3. EUS позволява изображения с висока разделителна способност на панкреатичния паренхим както с механични (а), така и с електронни (б) скенери.

Следователно, през последните десет години EUS трябваше да понесе тежестта на бързо развиващата се технология на радиологичните образни методи и накрая също появата [24] и еволюцията на ядрените образи, като позитронно-емисионна томография (PET) и интегрирания PET/CT подход, насочен към преодоляване на основния недостатък на PET сканирането (т.е. ограничената анатомична информация) [25, 26, 27].

В това предизвикателство EUS се подкрепя главно от появата на интервенционен EUS (EUS-FNA). За разлика от много високата чувствителност, показана по-рано, специфичността на EUS е ограничена, особено когато има възпалителни промени. EUS-FNA може да преодолее някои специфични проблеми, срещани с EUS, при разграничаването на доброкачествени от злокачествени лезии, позволявайки подобряване на точността на EUS, главно в резултат на засилена специфичност, без да жертва прекалено много по отношение на чувствителността [28].

Съвременна роля на EUS в диагностиката на рак на панкреаса

Фигура 4. Предложение за диагностичен алгоритъм за пациенти със съмнение за рак на панкреаса.

Във втория сценарий, CT сканирането показва някои съмнителни промени в панкреаса или неубедителни образи като малки маси (по-малко от 2 cm), пълнота, уголемяване или изпъкналост на жлезата. Клиничното значение на тези неопределени констатации на КТ не е установено; обаче в клинична обстановка със съмнение за рак на панкреаса те са много притеснителни. В този случай се посочва и EUS и отново можем да разчитаме на неговата висока отрицателна прогнозна стойност [38], с възможност за управление в реално време с FNA, което е доказано, че е полезно за преодоляване на специфични проблеми на EUS при диференциалната диагноза между злокачествеността и възпаление [28, 38].

Честно казано, на отрицателна прогнозна стойност от 100% за EUS при тумори на панкреаса не може да се вярва напълно; в многоцентрово ретроспективно проучване [43] са идентифицирани 20 случая на новообразувания на панкреаса, пропуснати от девет опитни ендосонографи. Факторите, които могат да причинят фалшиво отрицателен резултат от EUS, включват хроничен панкреатит, дифузно инфилтриращ карцином, забележим вентрален/дорзален сплит и скорошен (по-малко от 4 седмици) епизод на остър панкреатит. Авторите предполагат, че ако продължително клинично подозрение за рак на панкреаса продължава след отрицателен EUS, повторен преглед след 2-3 месеца може да бъде полезен за откриване на окултна панкреатична неоплазма.

Кога се нуждаем от цитологична или хистологична диагноза?

Има само един отговор на този въпрос, а именно кога получената информация може да промени управлението на пациента. Следователно се нуждаем от цитопатологично потвърждение:

1. при пациенти с нерезектабилни панкреатични маси или неподходящи за операция преди започване на палиативна радио- или химиотерапия (това е основната индикация за патологично потвърждение при рак на панкреаса) [16, 42];

2. когато имаме някои основателни съмнения, че резектируемата панкреатична маса не е дуктален аденокарцином, а различен тип тумор, подлежащ на различни терапевтични стратегии [41];

3. когато пациентът, а понякога и хирургът, желае да получи цитопатологично потвърждение на рака, преди да се заеме с голяма хирургическа интервенция;

4. за диференциална диагноза между карцином и масово образуващ панкреатит.

Разграничаването на злокачествен от възпалителен тумор, особено при хроничен панкреатит, е много предизвикателно. Това е едно от основните ограничения на EUS, което се наблюдава и при всички други начини за изобразяване. Ограничава стойността на EUS в една от най-честите диференциално-диагностични дилеми при панкреатични заболявания. Положителната прогностична стойност на EUS за рак на панкреаса е само 60% при пациенти с едновременен хроничен панкреатит [44]. В този случай хистологичното потвърждение може да има изключителна стойност и EUS-FNA също показва някои ограничения в присъствието на хроничен панкреатит, по-специално по-ниска чувствителност в сравнение с пациенти без хронично възпаление (73,8% срещу 91,3%, P