(Коментари за Ramsden et al. В British Medical Journal)

Нашият експерт изследва скорошна статия (1), базирана на данни от 1960 г., която оспорва настоящите насоки за ползите от заместването на наситените мазнини с полиненаситени.

стари

През 1968 г. Минесотският коронарен експеримент (MCE) започва да тества традиционната хипотеза „диета-сърце“, която предвижда, че заместването на наситените мазнини с растителни масла, богати на линолова киселина (първичната n-6 полиненаситена мастна киселина в нашата диета) намалява коронарната болест на сърцето (инфаркти) чрез понижаване на серумния холестерол. Въпреки че първоначалните резултати от проучването не съобщават за намаляване на смъртността в резултат на обогатена с линолова киселина диета (2), експериментът има сериозни ограничения, до голяма степен извън контрола на изследователите.

50 години по-късно имаме много по-добра картина на многото пътища, които свързват диетата със сърдечни заболявания, включително значението на включването на n-3 полиненаситени мастни киселини (отсъстващи от интервенционната диета на MCE) заедно с n-6 полиненаситени мастни киселини. Настоящите диетични препоръки, които наблягат на заместването на наситените мазнини с полиненаситени мазнини (включително n-3 и n-6), са подкрепени с множество доказателства, а 60-процентният спад в смъртността от коронарна болест на сърцето в САЩ от 60-те години насам подчертава важността това ръководство (3).

Неотдавнашна статия (1) обаче се опитва да оспори настоящите насоки, като преразгледа данните за MCE, като твърди, че „надценява ползите от заместването на наситените мазнини с растителни масла, богати на линолова киселина“. Седнахме с председателя на отдел по хранене д-р Уолтър Уилет, за да помогнем да се изясни тази нова противоречивост около диетичните мазнини, като разгледаме по-отблизо дизайна на проучването на първоначалното проучване на MCE, какво всъщност се е случило при провеждането на проучването и как данните от 1960 г. стека до днешните изследвания.

Има ли това изпитание, проведено преди повече от 50 години, някакво значение за нашите настоящи насоки относно хранителните мазнини? Как тази преоценка на данните се вписва в по-нови открития за връзката между диетата и сърдечните заболявания?

Това е интересна историческа бележка под линия, която няма отношение към настоящите диетични препоръки. От много години знаем, че класическата диета-сърдечна хипотеза е непълна, включително че сме признали важността на включването на n-3 мастни киселини, както и n-6 мастни киселини, ролята на различните фракции на холестерола и много други пътища, които свързват диетата със сърдечни заболявания.

Интервенционната диета на MCE замества наситените мазнини с линолова киселина от царевично масло. Как беше постигнато това и как този суап се привежда в съответствие с настоящите или предишни препоръки?

Диетата, използвана в MCE, никога не се консумира от огромен брой американци, а нивото на линолова киселина е доста над диапазона, препоръчан от Американската сърдечна асоциация или друга група. За да достигнат тези нива, изследователите създадоха фалшиво месо, сирене и мляко, като премахнаха възможно най-много други видове мазнини, замествайки ги с царевично масло. Каквито и да са били малки количества n-3 мастни киселини, биха били премахнати до голяма степен. Също така е важно да се отбележи, че изследователите са създали специален маргарин с царевично масло, който е с по-ниско съдържание на транс-мазнини от стандартния маргарин, но сега знаем, че най-опасните видове транс-мазнини (18: 2 транс-изомери) вероятно ще бъдат по-високи в тях леко хидрогенирани продукти, отколкото в по-силно хидрогенираните форми (4).

Рандомизираните контролирани проучвания, използвани в MCE, често се наричат ​​„златен стандарт“, когато става въпрос за изучаване на диетични интервенции и заболявания. Колко важна роля играе продължителността на изследването, когато се разглежда дългосрочният ефект от диетата върху риска от сърдечни заболявания? Как се натрупа дизайнът на проучването на MCE?

Най-сериозният проблем с MCE е много кратката продължителност, тъй като този процес беше жертва на деинституционализацията на болниците за психично здраве, настъпила през 60-те и 70-те години. Оригиналните автори са установили, че близо 10 000 участници трябва да бъдат проследени в продължение на поне три години, за да се открие вероятна полза, и са включили 9423 жени и мъже на възраст от 20 до 97. Изследователите идентифицират пациентите, хоспитализирани с психични заболявания, като добра популация за проучване, защото са били „пленна аудитория“, която ще бъде на разположение за разследване в продължение на много години. Въпреки това, до голяма степен поради изписването на пациентите, те загубиха близо 75 процента от своите участници през първата година. От този доклад изглежда, че само около половината от останалите пациенти са останали цели три години, което все още е кратко време за проучване на ефектите от диетата върху атеросклерозата. Проучването очевидно е неуспешно поради причини извън контрола на изследователите и добавя много минимална информация, ако има такава, за дългосрочните ефекти на диетата върху риска от сърдечни заболявания.

В тази скорошна статия на BMJ, Ramsden et al. възстанови непубликувани по-рано данни от MCE, за да постави своите констатации в контекста на съществуващите диета-сърдечни проучвания чрез систематичен преглед и мета-анализ. Какво добавя тази преоценка към първоначалните заключения на MCE?

Основните резултати от MCE са публикувани от Frantz et al. (2) през 1989 г. с всички гореспоменати ограничения и не са отчетени разлики между лечебната и контролната групи за сърдечно-съдови събития, сърдечно-съдови смъртни случаи или обща смъртност. Докладът за „възстановени“ данни от Ramsden et al. (1) в BMJ не добавя нови данни относно тези заключения. Причините за смъртта в статията BMJ не са известни, което прави оценката на общата смъртност в нерандомизиран анализ, свързващ степента на намаляване на холестерола със смъртта, особено неинформативна. Включени са малко количество нови, но непълни данни за аутопсиите, но средното проследяване на аутопсията е по-малко от една година спрямо изходното ниво, което прави малко вероятно да се наблюдава полза от констатациите на бруто аутопсия за атеросклероза.

Ramsden et al. включват мета-анализ на публикувани по-рано данни, изследващи смъртността от коронарна болест на сърцето. В допълнение към основните ограничения на MCE и други диета-сърдечни проучвания, включени в мета-анализа, статистическата мощност е ниска за сърдечно-съдовата смъртност и доверителният интервал включва потенциално важна полза. Много важно е, че авторите пропуснаха да споменат, че по-рано съобщават за полза за честотата на коронарна болест на сърцето в мета-анализ на рандомизирани проучвания, в които наситените мазнини са заменени с растителни масла с високо съдържание на линолова киселина с малко количество n-3 полиненаситени мастни киселини, обикновено като соево масло (5). Тази констатация е в съответствие с други обобщения на публикувани доказателства и настоящи препоръки за хранене за заместване на наситените мазнини с масла с високо съдържание на полиненаситени мазнини. По-специално, n-3 мастни киселини могат да бъдат получени от морски дарове, както и от растителни масла, но приемът на морски дарове вероятно е бил нисък в Минесота по време на провеждането на MCE.

Какво бихте казали на онези, които се съмняват в установените насоки около ползите за здравето от заместването на наситените мазнини с полиненаситени мазнини в резултат на този доклад? Имайки предвид това, къде следва да продължат изследванията върху хранителните мазнини?

Изводът е, че този доклад не добавя полезна нова информация и е без значение за настоящите диетични препоръки, които наблягат на заместването на наситените мазнини с полиненаситени мазнини, включително източници на n-3 и n-6 мастни киселини. Много доказателства подкрепят това заключение, включително благоприятни ефекти върху липидите в кръвта (6), резюмета на проспективни кохортни проучвания (7) и рандомизирани проучвания (8) - включително метаанализа, публикуван преди това от авторите в Ramsden et al. (5). Забележително е, че от 60-те години насам диетата в САЩ се е променила по този начин; приемът на линолова киселина се е удвоил приблизително два пъти и това съответства на по-голям от 60 процента спад в смъртността от коронарна болест на сърцето (3). Въпреки че множество фактори са допринесли за този спад, никой от другите фактори не може да обясни това огромно подобрение в здравето, а заместването на наситените мазнини с полиненаситени мазнини (както n-6, така и n-3 мастни киселини) е почти сигурно основен, вероятно най-важният, фактор. Обръщането на тези промени почти сигурно би довело до голяма вреда.

Въпреки че имаме високо ниво на доказателства, че посоката на настоящите диетични препоръки ще бъде от полза, желателно е повече изследвания за определяне на оптимални приема на различни видове и източници на хранителни мазнини и техните ефекти върху различни здравни резултати.