Катедра по затлъстяване и ендокринология, Университет в Ливърпул, Център за клинични науки, Университетска болница Aintree, Ливърпул, Великобритания

Катедра по затлъстяване и ендокринология, Университет в Ливърпул, Център за клинични науки, Университетска болница Aintree, Ливърпул, Великобритания

Кореспонденция: Професор Джон Уайлдинг, отдел по затлъстяване и ендокринология, Университет в Ливърпул, Център за клинични науки, Университетска болница Aintree, Longmoor Lane, Ливърпул L9 7AL, Великобритания. Тел: 0151 529 5885; Факс: 0151 529 5888; E-mail: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Катедра по затлъстяване и ендокринология, Университет в Ливърпул, Център за клинични науки, Университетска болница Aintree, Ливърпул, Великобритания

Катедра по затлъстяване и ендокринология, Университет в Ливърпул, Център за клинични науки, Университетска болница Aintree, Ливърпул, Великобритания

Кореспонденция: Професор Джон Уайлдинг, отдел по затлъстяване и ендокринология, Университет в Ливърпул, Център за клинични науки, Университетска болница Aintree, Longmoor Lane, Ливърпул L9 7AL, Великобритания. Тел: 0151 529 5885; Факс: 0151 529 5888; E-mail: [email protected] Търсене на още статии от този автор

Обобщение

Нарастващият брой на тежко затлъстели пациенти (индекс на телесна маса ИТМ> 40 kg/m 2) представлява значително предизвикателство за управлението. Тези пациенти са изложени на риск от свързани със затлъстяването усложнения, които могат да бъдат предизвикани от промени в ендокринната функция. Понякога грижите им могат да бъдат сложни и следователно подходяща стратегия за оценка ще бъде от значение за навременната диагностика и управление. В тази статия ние обсъждаме подход към ендокринната оценка на тежко затлъстелия пациент. Ние разглеждаме клиничния въпрос в три категории, които също могат да представляват различна сложност по отношение на последващо лечение: (i) затлъстяването като следствие от структурни лезии в хипоталамо-хипофизната област; (ii) затлъстяването като последица от наследствени и генетични синдроми; и (iii) функционални аномалии на невроендокринния хормон, свързани със затлъстяването. Първите две категории са свързани с хипоталамусна дисфункция, от която последствие е хипоталамусното затлъстяване. Освен това последиците и трудностите, свързани с изобразяването на пациенти със силно затлъстяване, се обсъждат от ендокринологична гледна точка и ние предоставяме практически насоки, на които да се основава практиката.

Въведение

Високите нива на затлъстяване създават предизвикателства пред доставчиците на здравни услуги по целия свят поради свързаните с тях усложнения като диабет, сърдечно-съдови заболявания, рак и свързани със съня дихателни нарушения, които увеличават заболеваемостта и смъртността. Възрастните с индекс на телесна маса (ИТМ) от 40 kg/m 2 или повече се считат за тежко (по-рано наричано „болезнено“) затлъстяване (клас III затлъстяване по класификация на СЗО). В САЩ прогнозното разпространение на тежко затлъстяване е приблизително 5 · 1% 1; в Англия са засегнати 3,8% от жените и 1,6% от мъжете. 2 Тези пациенти все по-често присъстват в клиничната практика и може да възникнат въпроси относно ендокринното изследване и интерпретация. Известно е, че промените в невроендокринната функция са свързани с тежко затлъстяване. 3 Ефектите от тези промени обаче могат да бъдат слаби или симптомите, които се наблюдават, да се дължат единствено на наличието на затлъстяване сами по себе си, с потенциал за забавено идентифициране и разследване. В тази статия се обсъжда подход към този клиничен въпрос. Освен това е важно да се подчертаят потенциалните съображения, които трябва да се имат предвид, когато се изискват образни изследвания за тези пациенти.

Оценка за хипоталамо-хипофизна дисфункция при тежко затлъстяване

Какво трябва да обмисля?

Във всички случаи подробната анамнеза и изследването са съществени части от оценката на пациента със силно затлъстяване и следващите изследвания и управление трябва да бъдат насочени по съответния начин. Трябва да се търсят характеристиките на заболяването, които са свързани (например) с хипогонадизъм или се припокриват със затлъстяване (например синдром на поликистозните яйчници и синдром на Кушинг). Първоначалните изследвания, които трябва да се извършат, включват пълна кръвна картина, бъбречен, чернодробен и липиден профил, кръвна глюкоза, HbA1c и функция на щитовидната жлеза, докато следващите тестове трябва да се ръководят от клинична преценка въз основа на констатациите.

Полезен подход при разглеждането на основната етиология би бил разглеждането на три категории, които представляват различни механизми, които водят до дисрегулация на хипоталамус-хипофизата: (i) структурни хипоталамусни лезии; (ii) наследствени условия; и (iii) пациенти с функционални хипоталамо-хипофизарни промени, които могат да се развият в резултат на затлъстяване (фиг. 1).

Какви са структурните лезии?

Какви са наследствените синдроми, свързани с тежко затлъстяване?

Идентифицирани са разнообразни генетични синдроми, свързани с тежко затлъстяване. Те включват синдром на Prader – Willi, дължащ се на импринтиращ дефект на хромозома 15, както и синдроми, свързани с единични генни разстройства, включително липса на лептин, дефицит на лептинов рецептор, мутация на проопиомеланокортин (POMC) и рецепторни мутации на меланокортин-4. Тези генетични синдроми водят до затлъстяване в резултат на специфично нарушаване на регулаторните пътища на апетита и често са свързани и с неврохормонална дисрегулация в зависимост от ролята на конкретния ген (Таблица 1).

Наследствено състояние Обезогенни механизми Чести невроендокринни аномалии Справка
Синдром на Prader – Willi Дисрегулация на хипоталамуса, водеща до хиперфагия, нисък метаболизъм, намалени нива на активност Детска хипотония, забавяне на развитието и когнитивното развитие, хипогонадизъм, безплодие, хипогенитализъм, нисък ръст (дефицит на GH) 12
Синдром на Барде – Бидъл Мултифакторни (увеличен прием на храна, намалена физическа активност, лептинова резистентност при модели на мишки), промени в сигналните пътища на адипогенезата Затлъстяване, диабет тип 2, забавяне на развитието, обучителни затруднения, хипогонадизъм (забавен пубертет и при мъжете хипогенитализъм и безплодие, генитални малформации при жените) 13
Недостиг на лептин Ниско циркулиращ лептин с изразена хиперфагия Хипогонадотрофичен хипогонадизъм, забавено пубертетно развитие 14.
Дефицит на лептинов рецептор Дисрегулация на хипоталамуса поради намалено сигнализиране за лептин. Хиперфагия Хипогонадотропен хипогонадизъм, липса на пубертет (хомозиготи), нарушена секреция на растежен хормон и хипоталамусен хипотиреоидизъм 15
Мутация на проопиомеланокортин (POMC) Намалено производство и освобождаване на хипоталамус α-MSH, което води до увеличен прием на храна. Вторична надбъбречна недостатъчност (ACTH дефицит), пигментация на червената коса 16.
Мутация на меланокортин-4 рецептор Хиперфагия, поради намалена сигнализация на α-MSH в хипоталамуса Повишена минерална плътност на костите, увеличен линеен растеж, тежка хиперинсулинемия 17

Потенциалните показатели, които трябва да увеличат разглеждането на генетичен синдром, включват анамнеза за ранното детско затлъстяване (

Ами „функционален“ хормонален дисбаланс, свързан със затлъстяването?

При тези пациенти без структурни лезии, но с клинични данни за хормонална дисрегулация (например Cushingoid habitus, хипогонадни характеристики при мъжете, менструални смущения, хирзутизъм при жените), потвърдено чрез подходящо ендокринно тестване, наличието на ‘Функционална’ невроендокринна може да се има предвид патология. Аномалиите на ендокринната система включват повишена активност на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза (HPA), нарушена ос на растежен хормон, дисфункция на половите жлези и щитовидната жлеза, всичко това може да е следствие от тежко затлъстяване, но в някои случаи може да допринесе и за неговото развитие.

тежко

Синдромът на Кушинг е рядка причина за затлъстяване в клиниките за затлъстяване при вторични грижи. Наличието на тънка кожа, лесно натъртване, проксимална слабост и намален линеен растеж при децата може да помогне за разграничаването на синдрома на Кушинг от простото затлъстяване. 18 Синдромът на Цикличен Кушинг трябва да се има предвид при пациенти с характеристики, които предполагат наличие на хиперкортизолизъм, но които могат да имат нормален отговор на първоначалното тестване. 19 Скринингът за окултен синдром на Кушинг при пациенти със силно затлъстяване не се препоръчва рутинно, но трябва да се обмисли според клиничната преценка. 20.

Известно е, че циркулиращият GH е с ниско затлъстяване и че соматотрофните реакции са нарушени. 21 Тези дефицити в секрецията на GH и инсулиноподобен растежен фактор-1 са обратими при значителна загуба на тегло. 22 Обратно, дефицитът на GH при възрастни е свързан с натрупването на мазнини. Няма ясни доказателства за ефикасността на употребата на GH за постигане на загуба на тегло при затлъстели лица, тъй като подобно намаляване на мазнините може да бъде постигнато чрез диета или упражнения. Като цяло е трудно да се оправдае заместването на GH при липса на структурни хипоталамо-хипофизни дефекти.

Хипогонадизмът е често срещан при мъжете със затлъстяване, но обикновено е следствие, а не причина за затлъстяване. 24 При наличие на симптоми като еректилна дисфункция или клинични данни, показващи хипогонадизъм, пациентите трябва да бъдат оценени и съответно лекувани. Индивидуалната хетерогенност затруднява диагностицирането и е необходимо използването на точна методология при определяне на нивата на хормоните и при систематична оценка на пациентите. 25 Затлъстяването засяга освобождаващия хормон на гонадотропин (GnRH) и освобождаването на гонадотропинов хормон и има намалени нива на глобулин, свързващ половия хормон. Може да има роля за динамично тестване за стимулиране на GnRH, за да се разграничат лезии на хипоталамуса и хипофизата.

„Цикълът на хипогонадното затлъстяване“ описва повишеното периферно превръщане на тестостерон в естрадиол чрез ароматазна активност в мастната тъкан, което води до инхибиране на секрецията на гонадотропин, освобождаващ хормон с последващ хипогонадизъм и затлъстяване. В едно скорошно проучване е установено, че хипогонадизмът при мъже с тежко затлъстяване се подобрява след загуба на тегло чрез бариатрична хирургия с повишаване както на тестостерона, така и на глобулина, свързващ половите хормони, и спада на естрадиола. 27 Изпитване на заместване на тестостерон може да бъде оправдано при липса на противопоказания, когато нивата на тестостерон са ниски и корелират с клиничните симптоми. Трябва да се отбележи, че заместването на тестостерон е относително противопоказано при наличие на нарушения на дишането на съня като обструктивна сънна апнея (OSA), което е по-разпространено при тежко затлъстяване, като проучвания показват влошаване на OSA с заместване на тестостерон. Следователно, лечението на OSA с продължителна терапия с положително налягане в дихателните пътища (CPAP) трябва да се обмисли преди терапия с тестостерон при пациенти със силно затлъстяване с хипогонада. 25

При синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ) характерните клинични находки включват хиперандрогения, олиго-аменорея и поликистозни яйчници и могат да бъдат свързани със затлъстяване чрез инсулинова резистентност. Понижените нива на глобулин, свързващи половите хормони, и повишената ароматизация на андрогените до естрогени се появяват при смущения в оста на хипоталамус-хипофизата на яйчниците (HPO), засягащи секрецията на гонадотропин и последващото фоликуларно развитие и овулация. 28 Ановулаторните жени със затлъстяване може да не отговарят на критериите за СПКЯ, тъй като самото затлъстяване може да повлияе на HPO оста, водещо до проблеми като олиго-аменорея и безплодие. 28 При оценяване на пациентите трябва да се има предвид изключването на нововариански причини (като хиперпролактинемия, некласична вродена надбъбречна хиперплазия, андроген-секретиращи новообразувания и синдром на Кушинг).

Хипотиреоидизмът не е по-често срещан, отколкото при популацията, която не страда от затлъстяване и е малко вероятно да бъде причина за затлъстяването. Функцията на щитовидната жлеза трябва да бъде тествана и лекувана по подходящ начин, но рядко води до значителна загуба на тегло.

Как да осигурим цялостна оценка?

Също така е важно да се установи дали има анамнеза за хранителни разстройства и да се документират предишни опити за отслабване, физическа активност и подвижност, тъй като те могат да повлияят на следващите планове за управление на теглото. Оценката на пациента за симптоми, свързани с усложнения от затлъстяване, включително диабет и сърдечно-съдови заболявания, трябва да се търси активно, а анамнезата за съня (като хъркане и прекомерно сънливост или висок резултат от въпросника за сънливост на Epworth) е важна като нарушено сънно дишане като OSA ще трябва да се лекува. Много пациенти може да са на лекарства като психотропни лекарства (включително няколко антидепресанти, стабилизатори на настроението и антипсихотици) и лекарства против епилепсия, които могат да предизвикат наддаване на тегло. Потенциалните психологически и настроени затруднения, пред които е изправен пациентът, трябва да се оценяват с чувствителност. От оценката може да стане очевидно, че може да е необходима мултидисциплинарна перспектива при управление на пациенти със сложни проблеми.

Какви са съображенията при изобразяване на пациенти?

Когато поръчвате образни тестове, е важно да сте наясно с ограниченията, свързани с изобразяването на затлъстелия пациент. Достъпът до подходящи диагностични образи, като скенери за магнитен резонанс и компютърна томография, може да зависи от наличните ограничения на капацитета и теглото или диаметъра на тялото. Конвенционалните MR системи са ограничени до 160 kg и 60 cm диаметър на тялото (CT скенери, 200 kg и 70 cm диаметър), докато вертикалните полеви MR системи предлагат по-голямо тегло и хоризонтален диаметър (съответно 250 kg и 160 cm), макар и вертикални границите на диаметъра са описани между 40 и 55 cm. 29, 30 Като такива е необходимо да се идентифицират потенциални отворени източници на ЯМР, тъй като те могат да се използват за изобразяване на пациенти със силно затлъстяване.

При разглеждането на въздействието на тежкото затлъстяване върху изображенията, по-рано беше описано използването на отворени MR системи с по-ниска разделителна способност поради съотношението сигнал/шум и по-слаби магнитни полета в сравнение с традиционните системи. 29, 30 Напоследък обаче са разработени хоризонтални широколентови високополеви отворени MR системи, които са способни да улеснят висококачественото MR изображение. 31 Когато се обмисля използването на други модалности като ултразвук и конвенционален рентген, те са ограничени от намалено проникване и повишено затихване. КТ изображенията са ограничени от втвърдяване на лъча артефакт и разсейване на радиацията и пациентите със затлъстяване могат да бъдат изложени на по-високи дози радиация. 30, 32 Надлежният акцент върху поддържането на достойнството на пациента са важни съображения и поради това изборът на подходящи образни изследвания за тежко затлъстяване трябва да се основава на местни радиологични указания и протоколи.

Заключение

В заключение, адекватната ендокринна оценка на пациенти със силно затлъстяване е от съществено значение. Винаги трябва да се имат предвид основните причини за хипоталамусното затлъстяване, като редки наследствени синдроми и структурни хипоталамо-хипофизни причини, въпреки че функционалните аномалии на невроендокринния хормон са по-чести. Преценката на ограниченията на локалното радиологично оборудване за изображения също е необходима и може да представлява предизвикателство за разследването и последващото управление. От решаващо значение е, че задълбочената оценка на пациента със силно затлъстяване ще позволи на клиницистите да идентифицират и лекуват тези пациенти с клинично значима невроендокринна дисфункция и потенциално да подобрят здравните резултати.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.