Скот О. Лилиенфелд

1 Катедра по психология, Университет Емори, Атланта, Джорджия, САЩ,

доказателство

2 Училище за психологически науки, Университет в Мелбърн, Мелбърн, Австралия,

Концепцията за медицина, основана на доказателства (EBM), възникнала в началото на 90-те години в университета Макмастър (Канада) и разпространена в Обединеното кралство и Северна Америка, предвещава усилия за поставяне на медицината на по-твърди научни основи. Всеобхватните цели на EBM бяха двойни: да установи хортаторни („ти трябва“) стандарти, насочващи практикуващите към научно подкрепени интервенции и минимални („ти не трябва“) стандарти, насочвайки ги далеч от научно неподдържани интервенции.

Скоро EBM намери път в областта на психотерапиите. Психотерапиите, основани на доказателства, обикновено се концептуализират като трикрака табуретка. Единият крак съдържа най-добрите налични доказателства, свързани с ефикасността (благоприятни ефекти при строго контролирани условия) и ефективността (благоприятни ефекти в реални условия); другите две включват клинична експертиза и предпочитания/стойности на пациента (вж. Cuijpers1 в този брой на списанието).

И все пак, тъй като влиянието на EBM нараства, остава мъчителен въпрос: как трябва да концептуализираме доказателствата в психотерапиите? Въпреки че понятието „доказателство“ може да изглежда самообяснително, данните от интервютата сочат, че академиците в различни дисциплини, включително социалните и природните науки, често се разминават рязко по отношение на това как да го определят2, 3.

Вероятно най-влиятелната операционализация на доказателствения зъб на гореспоменатото столче беше приета в средата на 90-те години от Американската психологическа асоциация (APA). Първоначално наречен емпирично валидирани терапии, а по-късно емпирично подкрепени терапии (EST), този зъб се състои от психотерапии, обикновено доставяни чрез ръководство, за които е доказано, че работят за конкретно психологично състояние.

Моделирани до голяма степен след насоките на Американската администрация по храните и лекарствата за лекарства, критериите за EST разглеждат лечението като „добре установено“, ако то се е представило по-добре от плацебо или алтернативна интервенция или както е установена интервенция в поне две независимо проведени извършвани от различни изследователски екипи) рандомизирани контролирани проучвания или в поредица от систематични проучвания в рамките на предмета. Вторичната EST категория „вероятно ефикасни“ интервенции включва, inter alia, лечения, които превъзхождат контролната група на списъка с чакащи или които отговарят на гореспоменатите „добре установени“ критерии, без независимо възпроизвеждане.

Други критерии за психотерапии, основани на доказателства, като неотдавнашните практически насоки на APA за посттравматично стресово разстройство, депресия и детско затлъстяване, и тези на Националния институт за здраве и отлични грижи на Обединеното кралство (NICE), разглеждат по-широк спектър от резултати доказателства, отколкото критериите за EST.

Независимо от похвалните усилия на тези организации, има все по-големи основания да се съмняваме дали настоящата оперативност на психотерапиите, основани на доказателства, е изпълнила мисията си да спре вълната от ненаучни интервенции. Например, през 2016 г. Американската администрация за злоупотреба с вещества и психично здраве добави терапия с мисловно поле, която се основава на съмнително научно предположение, че психопатологията може да се лекува чрез премахване на блокажи в невидими и неизмерими енергийни полета, в своя регистър на практики, основан на доказателства. . През 2018 г. NICE предложи „препоръка за изследване“ за свързана енергийна терапия, техники за емоционална свобода4. Много други научно съмнителни методи, като групово барабанене, терапия с помощта на коне, акупунктура за депресия и музикална терапия за аутизъм, също твърдят, че е основана на доказателства мантия. Честно казано, повечето от тези техники може да отговарят на критериите APA за ESTs5.

Въпреки че е полезна първа стъпка, настоящите насоки, основани на доказателства, включително тези за EST, пропускат няколко ключови доказателствени източника, необходими за адекватна оценка на научната основа на психотерапията. За да се справи с този надзор, насоките на EST трябва да включват четири допълнителни доказателствени реда.

Първо, репликационната криза в психологията и други области ни напомня, че трябва да бъдем скептични по отношение на констатациите, освен ако те не са широко възпроизведени от множество независими екипи, в идеалния случай с компенсиращи теоретични връзки. Когато се разглеждат в тази светлина, критериите за APA EST са твърде отпуснати: те предоставят емпирична подкрепа на лечения, които са дали положителни констатации само в две проучвания, и дори на лечения, които са дали множество негативни констатации. За да се подобри доказателствената строгост, критериите за EST трябва да включват пълния набор от данни за резултатите от лечението, както положителни, така и отрицателни, и публикувани и непубликувани. Те също трябва да отчитат методологичното качество на включените проучвания, като източници на потенциални експериментални пристрастия (напр. Диференциално изтриване на групата, несъвършена рандомизация спрямо условията). И накрая, те трябва да приемат статистически процедури, като байесови методи, техники на p-кривата и индекса r (възпроизводимост) за измерване на доказателствената сила и оценка на пристрастието на публикацията6.

Второ, основаните на доказателства насоки трябва да надхвърлят зависимостта от мерки за симптоматично подобрение, подчертани в критериите за EST, за да включат обективни и субективни критерии за функциониране на ежедневието1, 7. Например, някои пациенти с тежка депресия могат да покажат значително подобрение на депресивните признаци и симптоми (напр. анхедония, вина), но въпреки това остават нарушени в работата и междуличностните отношения.

Трето, временните, но процъфтяващи данни от експериментални и квазиекспериментални проучвания предполагат, че някои лечения, като кризисен доклад след травма, изплашени прави интервенции за разстройство на поведението и внушаващи техники за възстановяване на привидни спомени за сексуално насилие, са ятрогенни за някои пациенти. Въпреки това, повечето насоки, основани на доказателства, включително тези за EST, пренебрегват възможността за увреждане. Едно предизвикателство за справяне с този пропуск е, че много психотерапевтични проучвания разчитат на еднополярни изходни мерки, които варират от липса на подобрение до значително подобрение; вместо това те трябва да прилагат биполярни изходни мерки, които могат да открият влошаване на състоянието на пациента по време и след лечението1, 8.

Четвърто, съществуващи насоки, основани на доказателства, се фокусират изключително върху доказателствата за резултата; никой не отчита научната правдоподобност на обосновката на лечението5, 9. В резултат на това те отварят вратата за всякакви псевдонаучни интервенции, много от които превъзхождат списъка на чакащите или минималните условия на лечение. За да бъдем честни, начинът на действие на много ефективни психиатрични интервенции остава до голяма степен неизвестен. И все пак, когато интервенциите се основават на механизми, които противоречат на утвърдената фундаментална наука, като промени в невидими енергийни полета, техният научен статус трябва да бъде подозрителен. Такива процедури е малко вероятно да имат специфична ефикасност, т.е. ефикасност извън плацебо и други неспецифични фактори9.

Предложеният тук анализ оставя нерешен заплетения въпрос за това как тези различни източници на доказателства трябва да бъдат синтезирани и претеглени при оценка на интервенциите. Разумните аргументи могат да бъдат изложени за различни алтернативни доказателствени рамки. Въпреки това, за да се стреми дисциплината психотерапия към и да постигне по-строги научни стандарти, тя трябва да обхваща многоизмерна концептуализация на доказателствата, която включва критерии за възпроизводимост и методологична строгост, надхвърля ограничените показатели за симптоматично подобрение, отчита потенциалната вреда, и разглежда всички научни доказателства, свързани с лечението, включително основни научни данни относно механизмите на лечение.