Във всяка една година около 16% от мъжете, които се подлагат на биопсия на простатата, ще научат, че имат ПИН, съкратено от простатна интраепителна неоплазия. Най-простият начин за описване на ПИН е като предраково състояние - но както често се случва при заболявания на простатата, ситуацията всъщност е много по-сложна. Първо, само един вид ПИН увеличава риска от развитие на рак на простатата. А последните изследвания показват, че допълнителният риск може да не е толкова значителен, колкото се смяташе първоначално.

представлява

Въпреки това диагнозата ПИН дава на мъжете загадка какво да правят по-нататък. Не съществува консенсус относно това какъв тип медицинско проследяване е с цел или дали - и кога - да се лекува ПИН с надеждата да се предотврати рак на простатата. Нещо повече, дебатът е на път да стане много по-разгорещен, тъй като лекарството за лечение на ПИН сега е в процес на клинични изпитвания фаза III, последният етап преди представяне на FDA за одобрение. Ако новото лекарство бъде одобрено като лечение за ПИН, вероятно ще бъде силно популяризирано - добавяне на много фонов шум към дебата за ПИН.

Тази статия ще ви помогне да обясните какво означава ПИН, какви са вашите текущи възможности, ако сте диагностицирани с това състояние и какви терапии се изследват.

ПИН: Основите

ПИН е състояние, при което някои клетки на простатата са започнали да изглеждат и да се държат необичайно. Анормалните клетки са разположени в две области: лигавицата на малки торбички, известни като ацини, които придават на простатата неговия гъбест състав и произвеждат течност, която се добавя към спермата за създаване на сперма; и лигавицата на каналите, които пренасят тази течност към основния еякулационен канал, който достига до пениса.

Когато ПИН се развие, епителните клетки, облицоващи ацините и каналите, стават ненормални - но самата лигавица остава непокътната (виж Фигура 1 по-долу). За разлика от това, когато се развие рак на простатата, епителната обвивка се разкъсва и злокачествените клетки проникват в тъканта на самата простатна жлеза. За допълнително усложняване на нещата, свързано състояние, известно като пролиферативна възпалителна атрофия (PIA), може също да се развие в същата област на простатата и може също да увеличи риска от рак. (Вижте „PIA: свързано състояние“ по-долу.)

Фигура 1: Сравнение на нормална тъкан, висококачествен ПИН и рак

PIA: Свързано състояние

Пролиферативната възпалителна атрофия (PIA) е друга аномалия в простатата, която, подобно на висококачествен ПИН, се подозира като предварителна стъпка в развитието на рак на простатата. PIA включва възпаление и деградация на тъканите (или атрофия) в изолирани области на епитела - същата тъкан, засегната от PIN. Нещо повече, PIA обикновено се развива в периферната зона на простатата, същата област, където се развиват ПИН и повечето ракови заболявания на простатата.

Изследователите смятат, че PIA започва след инфекция, токсин или някакъв друг фактор, който причинява атрофия или възпаление на епителната тъкан в простатата. Клетките в засегнатата област започват да се размножават по-бързо от нормалното.

ПИН не се открива по време на дигитално ректално изследване (DRE) и не повишава нивата на PSA. Състоянието обикновено се диагностицира или по време на биопсия на простатата, или когато простатната тъкан се отстранява по време на трансуретрална резекция на простатата (TURP), лечение на доброкачествена простатна хиперплазия.

Първоначално ПИН е класифициран като степен I, II или III, според нарастващите степени на аномалии. Но през 1989 г. консенсусна конференция препоръча опростяване на тази класификация, за да се направи разлика между ПИН с нисък клас (преди I степен) и ПИН с висок клас (II или III степен). Класификацията има значение, тъй като нискостепенният ПИН не увеличава риска от развитие на рак на простатата, докато високостепенният ПИН може.

Но диагнозата на висококачествения ПИН, която се основава на четенето на патолог от дадена тъканна проба, е субективна. Поради тази причина не е ясно колко мъже могат да очакват да бъдат диагностицирани с висококачествен ПИН за дадена година. Изследвания на мъже, които са били подложени на биопсия на простатата, са установили, че някъде от по-малко от 1% до повече от 20% са имали висококачествен ПИН. Прилична оценка е, че 4% до 8% от мъжете, които се подлагат на биопсии на простатата, ще бъдат диагностицирани с висококачествен PIN.

Възможно е да има расови разлики в вероятността да се развие висококачествен ПИН, въпреки че не е известно защо - и малко проучвания са изследвали проблема. Едно проучване съобщава, че висококачественият ПИН се среща по-често при афроамериканските мъже, отколкото при белите мъже. Анализ на аутопсии, проведени при бразилски мъже, някои от белите и някои от африкански произход, съобщава за подобни констатации.

Прогресия към рак

При PIN с нисък клас анормалните клетки се различават само малко от нормалните клетки. Освен това, проучванията показват, че някой, чиято първоначална биопсия разкрива нискостепенна ПИН, има риск от развитие на рак на простатата, който е сравним с този на някой, чиято първоначална биопсия разкрива нормална тъкан. Изследванията показват, например, че повторната биопсия ще открие рак при около 16% от мъжете с нискостепенна ПИН, в сравнение с около 20% от мъжете с доброкачествена простатна тъкан. Въпреки това, Вашият лекар може да препоръча повторна биопсия, дори ако имате ПИН с нисък клас, поради някоя от многото медицински причини. Това е особено вярно, ако физическият преглед или други тестове разкриват постоянни аномалии или други доказателства за възможен рак на простатата.

Висококачественият ПИН обаче представлява различна ситуация. При високостепенния ПИН степента на клетъчните аномалии е по-изразена, отколкото при ПИН кода с нисък клас. Няколко доказателства също показват, че висококачественият ПИН е по-вероятно да доведе до развитие на рак на простатата. Първо, висококачественият ПИН обикновено се появява в периферната зона на простатата, където се развиват повечето случаи на рак на простатата. Второ, проучване на аутопсията показва, че 82% от пробите на простатата с рак също са имали области с висококачествен ПИН, докато само 43% от тези без рак на простатата са имали. Трето - и вероятно най-значимото - повечето проучвания, които сравняват резултатите, установяват, че мъжете с високостепенна ПИН имат повишен риск от диагностициране на рак на простатата по време на последваща биопсия, в сравнение с мъже, чиито първоначални биопсии разкриват нискостепенни ПИН или нормална тъкан. Вярно е обаче, че колкото повече изглеждате, толкова повече откривате: Откриването на рак при последваща биопсия зависи до известна степен от броя на предприеманите биопсии.

Но колко голям риск носи висококачественият ПИН - и кои мъже всъщност ще продължат да развиват рак на простатата - е по-малко ясно. Това отчасти е така, защото сложната поредица от стъпки, които превръщат нормалната простатна клетка в злокачествена, все още не е ясна.

Висококачественият ПИН се характеризира с клетки, които споделят много генетични и молекулярни прилики с раковите клетки. При висококачествения ПИН клетъчното ядро, което съдържа генетичен материал, често се разширява и определени компоненти на ядрото стават ненормални - всичко това може да допринесе за все по-нетипично поведение, което може да тласне клетките по-надолу по пътя към злокачествеността. С течение на времето анормалните клетки могат да започнат да се размножават прекомерно, докато стават устойчиви на програмираната клетъчна смърт, която обикновено прави място за нови клетки, като елиминира старите. Това е известно като апоптоза. Понякога наричан самоубийство на клетки, апоптозата е подреден и нормален процес на програмирана клетъчна смърт, на който тялото разчита, за да замени старите или повредени клетки с нови. Злокачествените тумори растат отчасти, защото анормалните клетки се размножават повече от нормалното, но и защото тези клетки по някакъв начин се противопоставят на апоптозата. Резултатът може да бъде неконтролируем клетъчен растеж, характерен за рака.

Въпреки че малко проучвания са изследвали колко бързо протича прогресията, едно проучване на възрастни мъже установи, че висококачественият ПИН предшества развитието на рак с 5 години, докато проучване на по-млади мъже установява, че то предхожда развитието на рака с 10 години.

Но ето какво се случва: Висококачественият ПИН не винаги прогресира до пълноценен инвазивен рак на простатата. Всъщност вероятността за прогресия не изглежда толкова голяма, колкото се е страхувало някога. Повечето проучвания, направени в началото на 90-те години, съобщават, че около половината от мъжете с висококачествен ПИН са диагностицирани с рак на простатата по време на последваща биопсия. Но по-новите проучвания отчитат само леко повишен риск (вж. Таблица 1 по-долу).

Таблица 1: Вероятност за прогресия до рак на простатата

Седем от девет проучвания не откриват увеличение на диагнозите рак на простатата при мъже, чиито първоначални биопсии разкриват висококачествен ПИН, в сравнение с мъже, чиито първоначални биопсии показват нормална тъкан. (За повече четене вижте „Изследвания за висококачествен ПИН“ по-долу.)

Проучвания за висококачествен ПИН

Epstein JI, Herawi M. Биопсии на простатна игла, съдържащи простатна интраепителна неоплазия или атипични огнища, подозрителни за карцином: последици за грижата за пациента. Journal of Urology 2006; 175: 820–34. PMID: 16469560.

Gokden N, Roehl KA, Catalona WJ, et al. Висококачествена простатна интраепителна неоплазия при иглена биопсия като рисков фактор за откриване на аденокарцином: Текущо ниво на риск при скрининговата популация. Урология 2005; 65: 538–42. PMID: 15780372.

Това кара много лекари да си чешат главите за това как да съветват пациентите, диагностицирани с висококачествен ПИН - и оставя пациентите да се чудят какво да правят. Мъжете, които научават, че имат висококачествен ПИН, разбираемо искат да направят всичко възможно, за да избегнат развитието на рак на простатата. Но, за съжаление, не съществува консенсус относно това какво да се прави по-нататък, по отношение на медицинско проследяване или намеса. И малко се знае за „естествената история“ на висококачествения ПИН - с други думи, какво би се случило, ако не направите нищо.

Възможности за медицинско проследяване

Експертите са разделени относно това какъв вид медицинско проследяване да се препоръча - и за кого - когато при първа биопсия се открие висококачествен ПИН. Някои лекари препоръчват използването на стандартните скринингови тестове за рак на простатата - кръвен тест за PSA, DRE, трансректален ултразвук, дори фамилна анамнеза за рак на простатата - за оценка на риска от прогресия. Но неотдавнашен преглед на изследването показва, че тези тестове не помагат надеждно да се установи кои мъже с висококачествен ПИН ще продължат да развиват рак на простатата. По същия начин все още не са идентифицирани патологични характеристики или молекулярни пръстови отпечатъци, които да позволят на лекарите да различават висококачествен ПИН, който вероятно ще прогресира от този, който не е.

В резултат на това по-голямата част от дебата в медицинската област се съсредоточи върху това колко често мъж с висококачествен ПИН трябва да се подложи на последваща биопсия, за да определи дали се е развил рак и кога трябва да започне такъв проследяващ скрининг.

Препоръките варират в широки граници (вж. Таблица 2 по-долу). Някои лекари препоръчват единична последваща биопсия след три до шест месеца, или от 6 до 12 месеца, или след три години. Тези, които са свръхбдителни, могат да препоръчат множество биопсии, правени на всеки три до шест месеца в продължение на две години и след това ежегодно през целия живот.

Таблица 2: Вашите възможности след диагностика на ПИН

Според мен претърпяването на множество последващи биопсии след откриване на висококачествен ПИН прекалява. Ето защо: Едно голямо проучване заключава, че когато ПИН е бил диагностициран при първоначална биопсия и след това е открит отново при втора биопсия, ракът на простатата е по-вероятно да бъде диагностициран в бъдеще. Но когато втората биопсия беше отрицателна за ПИН, последващата честота на рак на простатата не се увеличи. Едно предупреждение обаче е, че надеждността на такива прогнози се основава на адекватно вземане на проби от биопсия, така че се уверете, че вашата биопсия има поне 12 ядра.

Изследването анализира резултатите от близо 25 000 мъже, които са влезли в базирана на PSA скринингова програма за рак на простатата между 1992 и 2001 г. Изследователите идентифицират 190 мъже, чиито първоначални биопсии разкриват висококачествен ПИН, които след това са подложени на поне една последваща биопсия; 58 от тези мъже в крайна сметка са диагностицирани с рак на простатата. Но резултатите от първата последваща биопсия, когато 25 (43%) от 58 мъже откриха, че имат рак, се оказаха най-предсказуеми.

От 165, чиято първа последваща биопсия не разкрива рак, 27 са открили висококачествен ПИН. Когато изследователите проследяват кой по-късно е развил рак на простатата, те установяват, че 41% от тези с високостепенна ПИН при първа последваща биопсия в крайна сметка са развили рак на простатата, в сравнение с едва 18% от тези, при които първата последваща биопсия показва доброкачествени открития . Но последващите последващи биопсии не са имали подобна прогностична сила.

Както споменахме по-рано, колкото повече използвате биопсии, за да търсите рак на простатата, толкова повече го откривате. Но това не означава, че типът ще стане агресивен и животозастрашаващ.

Съгласен съм с онези лекари, които препоръчват мъжете с висококачествен ПИН да изчакат поне една година, преди да се подложат на последваща биопсия, при условие че нямат други подозрителни констатации, като повишен PSA или необичайна DRE. Важно е мъжете, претеглящи възможностите, да знаят, че някои проучвания показват, че 80% до 90% от рака на простатата се откриват по време на първата повторна биопсия след откриване на висококачествен ПИН.

Убеждението към този съвет е, че няма универсална препоръка за мъже с висококачествен ПИН. Вашият лекар може да препоръча множество биопсии, правени на чести интервали, въз основа на общия профил на риска от рак на простатата - или на собствения ви комфорт с този риск.

Можете също така да получите противоречиви съвети за това каква част от простатата да вземете и какви области да вземете. Според мен биопсията трябва да вземе най-малко 12 ядра, взети не само от областта, където е открит висококачествен ПИН, но и от други области в простатата. Едно проучване установи, че повече от една трета от раковите заболявания на простатата биха били пропуснати, ако повторната биопсия беше взела проба само от страната на простатата, в която беше открит висококачествен ПИН.

Други фактори, които трябва да се вземат предвид

Все по-често изследването показва, че е разумно да се вземат предвид и други фактори освен висококачествения ПИН, когато се решава какъв тип проследяване е необходимо. По-специално две ситуации увеличават шансовете, че висококачественият ПИН е предвестник на рак на простатата.

Един червен флаг е, когато се открие висококачествен ПИН в непосредствена близост до нетипичен фокус в простатната жлеза (малко петно, което изглежда подозрително като рак, но не може да бъде еднозначно диагностицирано). В проучване на мъже в тази ситуация повече от половината (средно 53%) са открили, че имат рак на простатата по време на повторна биопсия. Поради тази причина такива мъже може да помислят да се подложат на последваща биопсия в рамките на три до шест месеца.

Друг червен флаг е, когато високостепенният ПИН е открит на повече от едно място в простатната жлеза (така наречения мултифокален висококачествен ПИН). Някои изследвания (но не всички) показват, че това откритие може също да увеличи вероятността за откриване на рак по време на повторна биопсия. Не е ясно обаче колко често мъжете в тази ситуация трябва да се подлагат на последващи биопсии.

Текущи възможности за лечение

Понастоящем експертите не препоръчват лечение на висококачествен ПИН. Първо, както беше обсъдено по-рано, не е ясно, че това състояние винаги ще прогресира до рак на простатата - и дори когато се случи, е невъзможно да се предскаже кои мъже ще получат прогресия. Второ, сегашните възможности за лечение предлагат малка полза.

Терапия за лишаване от андроген. Някои проучвания на мъже с висококачествен ПИН и рак на простатата, които са били подложени на лечение за рак, са стигнали до заключението, че терапията с лишаване от андроген намалява степента на високостепенна ПИН. И все пак други проучвания са установили, че тази форма на хормонална терапия не води до регресия на висококачествен ПИН. Не е ясно какво се дължи на тези разлики. Според собствения ми опит андроген-депривационната терапия има малък ефект върху ПИН.

Финастерид (Proscar). Въпреки че проучването за профилактика на рака на простатата показва, че приемането на лекарството финастерид (одобрено от FDA за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия или ДПХ) може да намали риска от развитие на рак на простатата с близо 25%, проучване, което разглежда конкретно въздействието на това лекарство върху ПИН не откри ефект, дори след една година терапия.

Други възможности. Лъчевата терапия няма ефект върху висококачествения ПИН. Хирургичното отстраняване на простатната жлеза, за да се избегне развитието на рак (профилактична радикална простатектомия) също не е препоръчително, тъй като увеличава вероятността от сериозни странични ефекти като инконтиненция и импотентност - да не говорим за рисковете от самата операция.

Какво можете да направите сега

Ако сте диагностицирани с висококачествен ПИН, работете с Вашия лекар, за да определите най-добрата стратегия за управление за Вас. Тъй като не съществува консенсус относно най-доброто медицинско проследяване, първата стъпка е да оцените собствения си рисков профил, за да решите кога трябва да бъде насрочена втора биопсия. Констатациите от тази биопсия ще помогнат да се изясни колко голям е рискът от развитие на рак на простатата.

Каквото и да правите, не забравяйте, че установяването на висококачествен ПИН не е същото като това, че имате рак на простатата. Имате време да оцените възможностите си - и да изчакате да се развият нови.

Първоначално публикувано на 1 октомври 2007 г .; последен преглед на 15 юни 2011 г.