Тенофовир алафенамид (TAF), съвместно формулиран с емтрицитабин в комбинираното хапче Descovy (F/TAF), е най-новата възможност за PrEP веднъж дневно за хора, които могат да бъдат изложени на ХИВ чрез анален секс. Лекарството се присъединява към F/TDF (тенофовир дизопроксил фумарат с емтрицитабин, търговска марка Truvada) като едно от двете лекарства, одобрени от FDA за превенция на ХИВ като PrEP.

Тъй като TAF се концентрира на по-ниски нива в кръвта от TDF, е установено, че Descovy има по-малко въздействие върху костната минерална плътност и бъбречната функция, отколкото Truvada. (За повечето хора Truvada е безопасен за прием и не причинява клинично значими костни или бъбречни промени.)

Тази полза от Descovy може да се компенсира от потенциалното му въздействие върху теглото и нивата на липидите, а някои в ХИВ общността са изразили загриженост относно тези метаболитни промени, причинени от TAF.

„Когато разглеждаме TAF спрямо TDF, много хора не са наясно, че TAF всъщност е различен от TDF. Това води до по-голямо повишаване на телесното тегло, по-голямо покачване на липиди, глюкоза и потенциално по-висок риск от диабет “, каза д-р Андрю Хил от Университета в Ливърпул в уеб семинар на AVAC. „Не е ясно дали TAF има по-добър или по-лош профил на безопасност от TDF.“

„Нашият опит в грижата за ХИВ е, че използваме [лекарства, съдържащи TAF] доста последователно в продължение на повече от четири години в клиничната практика и не е имало широко разпространени опасения за безопасността“, каза Нийл Шеран, д-р, специалист по ХИВ от Здравен център на мисията в Сан Франциско. „Но истината е, че понякога са необходими 10 до 20 години, за да се види токсичността на тези лекарства за ХИВ. Сега откриваме неща, като че може да има по-голямо наддаване на тегло с TAF. Как може да изглежда това в бъдеще? Ще означава ли това, че хората имат по-високо кръвно налягане, по-висока коронарна артериална болест или по-висок риск от диабет? "

Има някои доказателства от клинични проучвания, че TAF може да причини наддаване на тегло и по-лоши липидни профили при хора, приемащи лекарства за лечение с PrEP или ХИВ. Ето разбивка на това, което знаем от лечението на ХИВ и проучванията на PrEP.

По-голямо наддаване на тегло с TAF

Когато се използва от хора, които са ХИВ-отрицателни за PrEP, Descovy може да причини малко количество наддаване на тегло - или поне да не предотврати нормалното наддаване на тегло, както се случва с Truvada. Такъв е случаят с мъжете cisgender и евентуално транс жени (Descovy не е проучен за PrEP при трансмаскулни хора или жени cisgender).

Средно мъжете от цис и транс жени, които са участвали в проучването DISCOVER на Descovy за PrEP, са качили 1 kg (2,2 lbs) след прием на лекарства в продължение на 48 седмици. Хората, приемащи Truvada, са загубили малко тегло на 12 и 24 седмици и след това са се върнали към изходното тегло на 36 и 48 седмица.

В метаболитното подпроучване на проучването iPrEx, цис мъжете и транс жените, приемащи Truvada за PrEP, са имали загуба на тегло след 24 седмици, като теглото се увеличава при по-късни посещения, подобно на това при плацебо. Средната обща загуба на тегло сред хората, приемащи Truvada, в сравнение с хората, приемащи плацебо, е била -0,8% на 24-та седмица. Към 96-та седмица средното тегло на хората, приемащи Truvada, не се различава значително от плацебо.

Очаква се умерено наддаване на тегло при хората през зряла възраст. Тъй като хората, приемащи Truvada, намаляват теглото си с -0,1% на 24-та седмица в проучването iPrEx и показват по-малко наддаване на тегло от хората, приемащи плацебо на 48-та и 72-та седмица, Truvada може първоначално да предотврати нормалното наддаване на тегло, но според това проучване този ефект може да избледнее при продължителна употреба.

По-голямата част от информацията, която имаме за ефектите на TAF и TDF върху теглото, идва от проучвания с хора, живеещи с ХИВ. Тъй като се препоръчва TAF и TDF винаги да се използват в комбинация с други лекарства за ХИВ и тъй като самият ХИВ може да промени телесното тегло, тези разлики могат да бъдат по-трудни за анализиране. Дори все още, редица проучвания са установили, че хората изпитват по-голямо покачване на телесното тегло, когато техният режим на ХИВ включва TAF в сравнение с TDF.

Проучването ADVANCE например установи, че хората, живеещи с ХИВ в Южна Африка, които са приемали долутегравир (инхибитор на интегразата), емтрицитабин и TAF, са натрупали значително по-голямо тегло за 96 седмици, отколкото хората, които са приемали същия режим с TDF вместо TAF. Хората, приемащи режим, който не включва долутегравир (ефавиренц с F/TDF), са натрупали най-малко тегло. С течение на времето жените наддават повече от мъжете и наддаването на тегло продължава да нараства с течение на времето, без да се изравнява през 96-те седмици.

В проучването мъжете на режим, съдържащ TAF, наддават средно 5 kg (11 lbs) за 96 седмици, тези, които приемат TDF-режим, наддават 4 kg (8,8 lbs), а тези, които приемат режима на efavirenz, качват 1 kg ( 2.2 lbs). Жените на режим, съдържащ TAF, са качили средно 10 kg (22 lbs), 5 kg (11 lbs) на TDF режим и 3 kg (6.6 lbs) на режим на efavirenz.

Андрю Хил в анализ, представен на Европейската конференция по СПИН през ноември 2019 г., каза, че разликата в наддаването на тегло при мъжете и жените в проучването ADVANCE може да се дължи на половите разлики в метаболизма на лекарствата.

Средна промяна в теглото (kg) до седмица 96: мъже

descovy
* 48-96 седмичен набор от данни е непълен
(Слайд: W. Venter и колеги, IAS 2019, Резюме WEAB0405LB)

Докладвайки 48-седмичните резултати от проучването ADVANCE, д-р Вилем Вентър и колеги отбелязват, че наддаването на тегло, настъпило в проучването, е „малко вероятно“ да има ефект на връщане към здравето, тъй като вирусната супресия, възстановяването на CD4 и нежеланите събития са били сходни в трите групи.

„Използването на TDF е свързано с по-малки увеличения на теглото, отколкото TAF или други NRTI комбинации; обаче не е ясно дали TAF усилва или TDF смекчава ефекта на наддаване на тегло на DTG [долутегравир] “, отбелязват авторите.

„Тази информация е нещо сравнително ново, което не беше на нашия радар доскоро“, каза Шеран. „При лечение на ХИВ може да има наддаване на тегло, а при някои антиретровирусни лекарства се наблюдава по-голямо наддаване на тегло. Изглежда, че има разлика в наддаването на тегло между TDF и TAF, с по-голямо наддаване на тегло за хората, приемащи TAF. "

Повишаване на нивата на липидите с TAF

Има редица проучвания, които показват, че TDF-съдържащите режими често подобряват нивата на липидите чрез намаляване на общия холестерол, LDL („лошия“) холестерол и триглицеридите, докато режимите, съдържащи TAF, повишават тези нива. По-високите нива на общ холестерол и LDL холестерол могат да насърчат натрупването на плака в артериите, което може да доведе до коронарна артериална болест, инсулт и други здравословни проблеми.

В проучването DISCOVER, което сравнява Descovy (който съдържа TAF) с Truvada (който съдържа TDF) за PrEP, нивата на триглицеридите и LDL холестерола се увеличават на 48 седмици за хората, приемащи Descovy, в сравнение с липса на промяна или намаляване на хората, приемащи Truvada. Наблюдавани са намаления на общия холестерол и HDL холестерола (въпреки че намаленията са по-малки за хората в Descovy спрямо Truvada).

Други проучвания сравняват нивата на липидите на хора, живеещи с ХИВ, приемащи TAF-съдържащи или TDF-съдържащи режими на лечение или преминаващи от TDF-съдържащ режим към TAF-съдържащ режим.

Наблюдателно проучване, проведено в Испания, сравнява липидните профили на хора в Genvoya (елвитегравир, кобицистат, емтрицитабин и TAF) или Stribild (елвитегравир, кобицистат, емтрицитабин и TDF) за лечение на ХИВ в продължение на 48 седмици.

Нивата на липидите (общ холестерол, LDL и триглицериди) се повишават от изходното ниво сред хората, приемащи Genvoya (TAF-съдържащото комбинирано лекарство), като същевременно остават стабилни сред хората, приемащи Stribild след 48 седмично лечение. По-висок процент от хората, приемащи Stribild, също са имали нива на общ холестерол (40%) и LDL (30%) извън обхвата след 48 седмици лечение. Шестима души в проучването прекратиха Genvoya поради промени в нивата на липидите и нивата на липидите се върнаха към нормалните нива след връщане към лечението, което включваше TDF.

„Наблюдавахме повишаване на нивата на липидите, значително увеличение на TC: HDL-C (свързано с риск от сърдечно-съдови заболявания) и увеличаване на предписанията за понижаване на липидите, което може да доведе до увеличаване на сърдечно-съдовия риск“, каза Purificación Cid Silva и колеги. „Това проучване предоставя първия опит в реалната клинична практика по отношение на измененията на липидния профил при пациенти, лекувани с EVG/c/FTC/TAF. Нашите открития показват, че тази фиксирана комбинация е оказала отрицателно въздействие върху липидния профил след 48 седмично лечение, както при наивни, така и при опитни пациенти. Това влошаване на липидните параметри не е наблюдавано по време на лечението с комбинацията EVG/c/FTC с тенофовир дизопроксил фумарат. "

Други проучвания са установили, че хората, живеещи с ХИВ, имат значително увеличение на общия холестерол, LDL и триглицеридите, когато преминат от режим, съдържащ TDF, към режим, съдържащ TAF.

В проучване с повече от 4000 възрастни, живеещи с ХИВ в САЩ, преминаването от режим, съдържащ TDF към TAF, е свързано с влошаване на нивата на липидите. Липидите се увеличават средно с 9% за общия холестерол, 12% за LDL, 8% за HDL и 26% за триглицеридите, в сравнение шест месеца преди преминаване към една седмица или повече след превключване. Участниците в проучването са приемали протеазни инхибитори, NNRTI и INSTI-базирани схеми и изглежда, че откритията не се управляват от стимулиращи агенти.

По-малко проучване, проведено от Lidia Gazzola и колеги, с 221 души, живеещи с ХИВ, установява, че усилващият агент кобицистат допълнително увеличава вероятността хората, преминаващи от режим, съдържащ TDF, към режим, съдържащ TAF, да получат LDL извън обхвата лабораторна стойност. (Четирите комбинирани хапчета Stribild и Genvoya съдържат усилващ агент кобицистат.) Хората, преминаващи към TAF в режими без кобицистат, са удвоили риска от LDL извън целта; с кобицистат рискът се е увеличил до 3,1.

(Диаграма: Gazzola, L. и колеги, 2018)

За хората, приемащи TAF, липидните промени трябва да бъдат оценени за възможно клинично значение от доставчик на здравни грижи, каза д-р Крис Хол. Въпреки че промените могат да бъдат по-малко последици за млади, иначе здрави хора, хората с предшестващи заболявания като диабет или високо кръвно налягане могат да бъдат по-засегнати.

Преминаване от TDF към TAF

Като цяло Шеран каза, че е полезно да помислите за възможността да превключите от TDF към TAF (или да изберете един тип режим спрямо другия) като избор, ръководен от приноса от доставчик.

„Моето мнение по отношение на предписването е да бъдем ориентирани към пациента“, каза той. „TAF е друга опция и не трябва да има догматични черно-бели правила за всеки аспект на избора на лекарство. Има убедителни причини да се премине към режими, съдържащи TAF, ако хората имат проблеми с бъбреците или костите. Мисля, че има влияние върху фармацевтичната индустрия, така че ще видим хората да преминат към Descovy за PrEP. Но за много хора може да няма убедителна причина да преминат. Добре е, че имаме друга възможност за хората, така че ако те не толерират Трувада, има друга възможност. "

Медицински преглед от д-р Нийл Шеран

Имате въпроси? Присъединете се към нас в The Dr. Is In

Два пъти месечно д-р Нийл Шеран улеснява дискусия с експерти по ХИВ по различни теми за лечение на ХИВ и здраве в Фондацията за СПИН в Сан Франциско. Присъединете се към нас, за да научите повече за последните изследвания и информация за живота с ХИВ и да получите отговори на вашите въпроси от ХИВ специалист. Присъедини се към нас.

Безплатни услуги за PrEP във фондация за СПИН в Сан Франциско

SFAF предлага ежедневни възможности за дозиране на PrEP и PrEP 2-1-1. Уговарям среща.

Искате да сте свързани с PrEP, но живеете извън района на залива на Сан Франциско? Намерете доставчик на PrEP близо до вас.

Препратки

AVAC, TAG, WRI и The Well Project. Дебюф на адвокатите за науката за ежедневните F/TAF срещу TDF/FTC като PrEP. Уебинар, 2019.

Фондацията за СПИН в Сан Франциско получава финансиране от корпоративни партньори, включително тези във фармацевтичната индустрия. Редакционните решения в нашия блог и уебсайт се вземат независимо. За повече информация относно финансирането от SFAF, моля се обърнете към нашите финансови и данъчни документи.