Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

външния

Lunt N, Smith RD, Mannion R, et al. Последици за NHS на вътрешния и външния медицински туризъм: политически и икономически анализ, използвайки подходи за преглед на литературата и смесени методи. Саутхемптън (Великобритания): Библиотека на списанията на NIHR; 2014 г. януари (Изследване на здравни услуги и доставка, № 2.2.)

Последици за NHS на вътрешния и външния медицински туризъм: политически и икономически анализ, използващ преглед на литературата и подходи от смесени методи.

Област, в която се наблюдава бърз растеж на броя на пациентите, пътуващи в чужбина, както и на пациентите в Обединеното кралство, подложени на операция, е бариатрична или операция за отслабване. 194 Обединеното кралство, подобно на много други страни в световен мащаб, отчита бързо нарастване на броя на пациентите с наднормено тегло и затлъстяване, като Министерството на здравеопазването изчислява, че една четвърт от населението на Обединеното кралство в момента е клинично затлъстело, тоест с телесна маса индекс (ИТМ) ≥ 30 kg/m 2. 195 Затлъстяването има няколко дългосрочни ефекти върху здравето, включително повишена честота на диабет и сърдечно-съдови заболявания. В допълнение към поведенческите интервенции като упражнения, консултации и фармакологични интервенции (подтискащи апетита), има няколко хирургични процедури за подпомагане на загубата на тегло.

Двете най-често срещани процедури са стомашна лента и стомашен байпас. „Лента“ е по-малко инвазивната процедура. Той ограничава приема на храна, като поставя ограничителен низ около горния край на стомаха. Тази лента трябва редовно да се коригира, за да позволи на пациентите да консумират храна, като същевременно поддържа загуба на тегло. Когато лентата е прекалено стегната, тя може да попречи на пациентите да ядат, докато разхлабената лента означава, че пациентите могат да ядат колкото искат. Байпасът е много по-инвазивна процедура, при която част от стомаха на пациента е разделена и капацитетът му да абсорбира храната е ограничен. В резултат на байпас пациентите трябва внимателно да следят приема на храна, за да се уверят, че получават нужното им хранене. Като се има предвид намаленият капацитет на организма да абсорбира хранителни вещества и специфични витамини и минерали, добавките трябва да се приемат от пациентите до края на живота им, за да се осигури адекватно хранене. 196

Във Великобритания бариатричната хирургия е сравнително нова област на хирургията. Предлага се като лечение в NHS и Националните институти за здравни грижи и препоръки (NICE) 197 препоръчват или предоставят на разположение бариатрична хирургия при лица с ИТМ> 40 kg/m 2. Прилагането и тълкуването на насоките обаче зависи от РСТ и от оценката от личния лекар. Изследванията показват нежелание от личните лекари да предписват такава операция. 195

В това изследване са проведени 13 задълбочени интервюта с пациенти, пътували в чужбина за бариатрична хирургия. Те обсъдиха темите, изследвани в интервютата с пациенти, описани в Глава 9, например опитът на пациентите с NHS преди и след лечението и как са идентифицирали доставчика на лечение в чужбина. Освен това бяха интервюирани трима професионалисти от организации, работещи в бариатричната хирургия във Великобритания, за да получат допълнително разбиране.

Констатации от пациенти с бариатрична хирургия

Въпреки че много проблеми, идентифицирани в нашата извадка от пациенти, бяха общи за мотивацията на бариатричните пациенти да пътуват (като въпроси, свързани с разстоянието и допустимостта), имаше и ясни разлики във всяка идентифицирана подтема, които бяха специфични за бариатричния туризъм. Те съдържат важни уроци, когато се опитват да разберат и адресират специфичните фактори, определящи нуждите от пътуване и проследяване на бариатричните пациенти.

Мотивация за пътуване в чужбина за бариатрична хирургия: нововъзникваща област на експертиза във Великобритания

Както и при много други медицински туристи, пациентите с бариатрична хирургия искаха да подчертаят, че цената не е единственият фактор при избора им да пътуват за операция и само 2 от интервюираните 13 пациенти посочват това като своя единствена мотивация. Повече от всяка друга интервюирана група, експертизата (в бариатричната хирургия) е най-големият фактор за привличане. Общо 11 от 13-те са пътували до Белгия, за която се смята, че е по-напреднала в областта на бариатричната хирургия по времето, когато интервюираните пациенти са предприели лечение (между 2004 и 2009 г.). В няколко случая пациентите конкретно описват как операцията, която са избрали, не им е била достъпна в рамките на NHS, или че хирурзите в Обединеното кралство са провели само малък брой процедури, или че има само ограничен опит в тези области.

От 13 интервюирани пациенти, половината съобщават, че хирургът, провеждал процедурата много пъти преди това, е ключов фактор за вземането на решения. Опитът на хирурга беше противопоставен в някои случаи с общо недоверие към NHS:

[Мотивацията ми за пътуване беше] главно цената, но и защото хирургът беше много препоръчан. Също така общо взето цялото изживяване. Искам да кажа, има доста голям проблем с MRSA [резистентна към метицилин Стафилококус ауреус], които изобщо не са имали в чужбина.

Наличност

Няколко въпроса, свързани с наличността на лечение, бяха фактори при решението къде да се търси лечение. Това се отнася конкретно до бариатричната хирургия, тъй като това е сравнително нова област в Обединеното кралство (вж. Също стр. 69). Например двама пациенти от Северна Ирландия съобщават, че по време на операцията им не е бил наличен в провинцията и хирургията при всички случаи би трябвало да пътуват (до континентална Великобритания). По същия начин пациентка от Шотландия съобщи, че ще трябва да пътува до Англия, за да получи процедурата по NHS.

Пациентите също така споменаха, че са посетили лекар от NHS и са били оценени като отговарящи на условията, но че времето на изчакване за операцията ги е отложило при извършване на NHS. В някои случаи това изглеждаше действителното отчетено време на изчакване; при други не е ясно дали пациентът току-що е предвидил дългото чакане.

Допустимост за NHS: „лотария с пощенски код“?

Както и в други случаи, като операция за плодовитост, няколко пациенти съобщават, че е установено, че не отговарят на условията за лечение на NHS. Въпреки че съществуват NICE насоки, които препоръчват или предоставят на разположение бариатрична хирургия за лица с ИТМ> 40 kg/m 2, 197 прилагането и тълкуването на тези насоки зависи от РСТ и от оценката от личния лекар. Няколко интервюирани пациенти се позовават на произтичащите от това неравенства и чувството за „лотария с пощенски код“. В някои случаи това е така, защото хората се считат за ИТМ, които се считат за твърде ниски, за да се класират за операция, или пациентите се считат за здрави, въпреки че имат много висок ИТМ и се страхуват за дългосрочното си здраве. Това отчасти може да е резултат от общопрактикуващите лекари, които гледат на бариатричната хирургия като на „последна инстанция“ и по-скоро разход, отколкото спестяващо лечение. Неотдавнашно проучване на общопрактикуващи лекари, проведено от Службата по здравна икономика 195, установи, че по-голямата част от тях се опитват да избягват предписването на операция при затлъстяване, независимо от ИТМ.

Разстояние: Белгия, възприет център за експертиза

Както при другите пациенти, дистанцията играе ключова роля при вземането на решения. Специфично за бариатричните пациенти е, че Белгия, като център на експертни познания по бариатрична хирургия към момента, в който са пътували интервюираните (между 2004 и 2009 г.), е била лесно достъпна чрез Eurostar. Десет от интервюираните 13 души са пътували до Белгия: няколко споменават близостта му, включително по-конкретно лесния достъп на Eurostar. Това има особено значение за операцията за отслабване, тъй като някои пациенти са предупредени да не летят след процедурата.

Въз основа на този анализ, решението на пациентите да пътуват за операция за отслабване рядко е резултат от един мотивиращ фактор; по-скоро това беше комбинация от разходи, опит, наличност и разстояние, като различните пациенти придаваха различно тегло на всеки от тях. Уникално за тази група беше специфичният акцент, който се дава на опита на хирурга. Това е пряк резултат от това, че бариатричната хирургия е по-нова област на разследване във Великобритания; с нарастването на експертния опит във Великобритания е вероятно тези различия да изчезнат или да станат по-слабо изразени. Представител на Кралски колеж, работещ по тези въпроси, подчерта, че бариатричната хирургия е била много нова област в Обединеното кралство през 2004 г., но че тази област бързо се разраства сега с нарастващ опит в Обединеното кралство.

Начин на лечение и опит: висок процент на усложнения

Пътят на лечение за бариатрични пациенти не се различава значително от общия модел, изложен в Глава 9, като повечето пациенти описват използването на интернет за идентифициране и проучване на доставчици.

Това, което до известна степен отдели опита от бариатричните пациенти от общия опит, беше нивото на усложнения и последваща грижа, необходими за повечето процедури. От интервюираните 13 пациенти четирима са имали усложнения, пряко свързани с операцията, и е трябвало да бъдат изпратени отново в болница за допълнителна операция, докато все още са в чужбина. Много от интервюираните пациенти са имали дългосрочни здравословни проблеми, свързани с предприетата операция или дългосрочните нужди от грижи, произтичащи от тях. Обаче онова, което отекна в сметките за непосредствени усложнения и дългосрочни проблеми, беше отговорността, която пациентите поеха за здравните резултати от своите процедури. Това отново изглеждаше специфично за бариатрични пациенти в изследваната извадка.

Последващи действия и последващи грижи

Най-често срещаните процедури, при които пациентите са пътували в чужбина, ивици на стомаха и байпас на стомаха, изискват и последващи грижи и поддръжка през целия живот. В случай на стомашна лента, това трябва да се коригира, за да се гарантира, че пациентите продължават да губят тегло, като същевременно могат да консумират достатъчно храна, за да получат нужното хранене, за да оцелеят. Стомашната лента е еластична лента, пълна с течност, която може да се регулира, за да я затегне или разхлаби. Хората със стомашна лента трябва да регулират лентата на редовни интервали.

В случай на стомашен байпас, въпреки че процедурите могат да варират, част от червата на човек се отстранява и капацитетът му да абсорбира минерали и витамини е ограничен. Следователно пациентите, които са претърпели стомашен байпас, трябва да разчитат на добавки, за да избегнат недохранване и пациентите трябва да се подлагат на редовни кръвни изследвания, за да наблюдават това. Професионален интервюиран за това изследване се позова на „поддръжката“, която пациентите изискват след бариатрична хирургия и как това е състояние през целия живот.

Последващите грижи и проследяването от бариатрична хирургия могат да бъдат разделени на нуждите непосредствено след операцията и непрекъснатото поддържане на резултатите, постигнати от процедурата.

Няколко пациенти съобщават за усложнения с техните ленти. Една пациентка е изпразнила и отстранила „дефектна“ лента поради проблемите, които е изпитвала с нея; този интервюиран съобщи, че замяната също е проблематична.

Двама пациенти съобщават за по-тежки дългосрочни последици за здравето. Един (който е имал стомашен байпас) съобщава, че е бил хоспитализиран в продължение на 2 години след животозастрашаващо усложнение и все още не е могъл да работи. Въпреки че пациентът се беше върнал при първоначалния хирург в чужбина, за да се справи с усложнението, сега тя не можеше да си позволи допълнителни последващи посещения при него. Въпреки усложнението, произтичащо от първоначалната операция, пациентът запази по-голямо доверие в способностите на оригиналния хирург, отколкото в NHS, тъй като той успя да разреши проблема, докато NHS не успя:

Сега, за съжаление две години по-надолу и все още не съм на 100 процента. Все още съм на морфин всеки ден и все още съм с поднормено тегло. Така че все още имам дългосрочни проблеми, така че не знам дали това някога ще бъде решено.

Другият описва как дългосрочните последици от байпас са довели до тежки здравословни проблеми, включително сълзи и фистули.

Непрекъснатостта на грижите се очерта като явно предизвикателство за всички пациенти. При бариатричната хирургия обаче това се различава между усложненията, произтичащи от операцията, и дългосрочните нужди от грижи, произтичащи от операцията. Някои от преживените усложнения бяха силно изтощителни, докато необходимостта от последваща грижа и „поддръжка“ на стомашната лента правят приемствеността на грижите по-важна, отколкото за някои от другите области на хирургията, за които хората са пътували и които са разгледани тук.

Специфичните клинични изисквания за последваща грижа за бариатрично лечение също доведоха до специфики в индустриалните модели. Много от белгийските доставчици предлагат допълнителни услуги на английски пациенти (като попълване на ленти) в Лондон или други места в Обединеното кралство срещу допълнително заплащане. Това беше специфично за доставчиците на бариатрични услуги.

национално здравно обслужване

За разлика от други групи пациенти, всички интервюирани пациенти са били в контакт с NHS (по-специално техния личен лекар) във връзка с теглото си преди и след операцията. Шест пациенти специално разказаха отказа на личния лекар да ги насочи за операция; двама от тях изрично споменаха, че отговарят на условията за операцията съгласно насоките на NICE, но че техният лекар им е казал, че няма налично финансиране.

Като цяло по-голямата част от пациентите съобщават за ограничена подкрепа от общопрактикуващи лекари. Това е по-често, отколкото при други интервюирани групи пациенти. В много случаи пациентите съобщават, че това може да се основава на ограничени познания. Един интервюиран го обобщи по следния начин:

Личният лекар, който беше тук, просто ме гледаше празно, ако споменах затлъстяването си. Те изобщо не предложиха нищо, никаква подкрепа [. . .] Не че не са в подкрепа, те просто не знаят какво да правят. Те не знаят нищо за тях.

Интервюираните също съобщават за разлика в отношението между хирурзите и личните лекари, което според тях се дължи главно на по-големите познания на хирурзите по бариатричната хирургия.

Освен това всички интервюирани пациенти съобщават, че в рамките на компетентността на NHS не се предоставят достатъчно услуги за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Имаше ясна представа, че подходът на персонала на NHS е бил предпазлив по отношение на операцията и че в резултат на това интервюираните пациенти за изследването смятат, че лечението, което се нуждаят от тях, е недостъпно за тях.

В сравнение с общата извадка от медицински туристи, има няколко различни аспекта на бариатричния туризъм. Три ключови фактора бяха необичайни в сравнение с опита на други пациенти. Първо, всички интервюирани бариатрични пациенти са били в контакт с NHS, преди да вземат решение да пътуват за лечение. Второ, липсата на опит в рамките на NHS е по-важен фактор за мотивиране на бариатрични пациенти, отколкото за мотивиране на други медицински туристи. Трето, необходимостта от долекуване и високото ниво на усложнения, преживявани от пациентите с бариатрична хирургия, отделят тази група. Той подчертава необходимостта от по-добра информация и пълно разбиране на риска сред тази група медицински туристи, преди да пътуват. Това също така доведе до специфични индустриални разработки от доставчици, с последващи консултации в Лондон и също толкова специфични изисквания на NHS, когато поддръжката не се осигурява от оригиналната клиника.

Резултатите от бариатричната хирургия имат дългосрочни последици; тъй като това е сравнително „младо поле“, някои от тях и ефектите от лечението в чужбина вероятно ще се появят едва в бъдеще. Проучването за лечение на затлъстяване SurgiCal (SCOTS) в Университета в Глазгоу (надлъжно проучване на пациенти с бариатрична хирургия) 198 ще даде важни резултати в това отношение.

По време на интервютата имаше усещане, че пациентите смятат, че им липсва правото на операция на NHS, тъй като теглото им е резултат от собственото им „поведение“. Някои от пациентите се обърнаха към това изрично и описаха как взаимодействието им с NHS ги е накарало да се чувстват по този начин; повечето пациенти са имали някакъв контакт с NHS относно загуба на тегло и са се чувствали изоставени, като NHS не е признавал стойността на операцията за отслабване. Дори когато пациентите описват този негативен опит като пример за политика, която трябва да се промени, те са еднакво склонни да предадат чувство за отговорност, което са поели чрез действията си, тоест, като са избрали да пътуват и да се оперират за решаване на здравен проблем, които всички те смятаха, че иначе биха се влошили. В допълнение, дори в случаите, в които операцията за отслабване може да бъде нецелесъобразна от медицинска гледна точка, фактът, че пациентите се чувстват принудени да пътуват, показва, че настоящите подходи от наднорменото тегло и затлъстяването от NHS не работят. Много пациенти съобщават за чувство на неудовлетвореност, тъй като смятат, че са спестили съществени бъдещи разходи за здравеопазване на NHS, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването. Пациентите са имали чувството, че са осъдени за наднормено тегло или затлъстяване.