В тази статия авторите описват клиничен случай на остра ревматична треска (съгласно ревизираните критерии на Джоунс, Американска сърдечна асоциация [AHA], 1992) със сърдечна тампонада, подчертавайки това необичайно представяне. Пациент в юношеска възраст с клинична картина на сърдечна тампонада е забелязан в спешното отделение. Клиничната прогресия и тестовете показват ревматичен кардит с начална проява на перикардит със сърдечна тампонада. Този доклад има за цел да предупреди лекарите за диагностицирането на ревматичен кардит в необичайно клинично представяне, в случаите на сърдечна тампонада, особено при деца и юноши в училищна възраст в страни с високо разпространение на ревматична треска. Литературата съдържа само два документирани случая на сърдечна тампонада, свързани с остра ревматична треска, и този случай представлява трети.

тампонада

11-годишна юноша, която преди това е била здрава, е приета в спешното отделение с тежка тахипнея и диспнея, бледа кожа и лигавица, тахикардия, леко приглушени сърдечни тонове, лек шум на митралната регургитация, нормално кръвно налягане и хепатомегалия.

Рентгенографията на гръдния кош (вж. Фигура 1) показва значителна кардиомегалия, електрокардиограмата (ЕКГ) е нормална, а доплер ехокардиографията (вж. Фигура 1) показва голям перикарден излив с признаци на сърдечна тампонада, сърдечни камери с нормален размер, митрални и аортни клапи с нормална морфология, лека митрална недостатъчност и липса на растителност във клапаните.

Направена е перикардиоцентеза и се отцежда 1200 ml ексудат; културата на тази течност е отрицателна за гъбички, бактерии и микобактерии. Кръвните култури са отрицателни. Серологичните тестове за ХИВ, цитомегаловирус (CMV), рубеола, токсоплазмоза и мононуклеоза също бяха отрицателни. Клиничните и лабораторни изследвания за туберкулоза, неоплазма и колагенови заболявания са отрицателни. Лабораторните тестове разкриха С-реактивен протеин (CPR) от 105,1 mg/dl, антистрептолизин O (ASO) от 200 IU/ml и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) от 55 mm/час.

Първоначално пациентът е бил лекуван с антибиотици (оксацилин и гентамицин). Треската продължава дори след 12 дни антибиотична терапия и се наблюдава по-интензивен шум на митралната регургитация, поява на шум на аортна регургитация и влошаване на признаците на сърдечна недостатъчност. Доплер ехокардиографията показва лек перикарден излив, тежка митрална недостатъчност, лека до умерена аортна недостатъчност и увеличени леви сърдечни камери. CRP е 82,6 mg/l, ASO 600 IU/ml и ESR 45 mm/час, а PR интервалът е удължен на ЕКГ.

Лечението на сърдечна недостатъчност беше засилено и пациентът беше започнат с преднизон (50 mg на ден). Тя показа значително подобрение в общото състояние и беше афебрилна за по-малко от 72 часа, а CRP и ESR се нормализираха. Пациентът беше изписан след една седмица със следното предписание: пеницилин G бензатин (PGB), който да се приема на всеки 21 дни, преднизон, каптоприл и фуроземид.

При последващото посещение тя беше безсимптомна с добро общо състояние, представяйки умерен шум на митралната регургитация и лекарствата бяха изтеглени, с изключение на PGB. Тестовете, проведени след 45 дни с използване на преднизон, показват нормални CRP и ESR и ASO от 400IU/ml, а доплер ехокардиографията показва умерено увеличение на левите сърдечни камери, удебелени митрални и аортни клапи, умерена до тежка митрална недостатъчност и лека аортна недостатъчност.

Фигура 2 показва митралната клапа с удебелени листчета, умерена митрална недостатъчност и лека аортна недостатъчност при доплер ехокардиография, извършена след две години.

Дискусия

Съобщеният случай отговаря на критериите на Джоунс за диагностициране на остра ревматична треска (ARF) 1 поради следните прояви: кардит, повишена температура, повишена СУЕ и CRP, удължен PR интервал на ЕКГ и доказана скорошна стрептококова инфекция. Диагнозата ARF е поставена късно и е определена само при засилване на шума на митралната недостатъчност, появата на шум на аортна недостатъчност, поддържане на треска, прогресивно влошаване на валвита, повишени титри на CRP и ERS и ASO. Забавената диагноза на ARF с остър перикардит, с голям перикарден излив, признаци на сърдечна тампонада и дренаж на 1200 ml ексудат, се основава на рядкото представяне.

В литературата има малко съобщения за ARF, свързани с перикардит с голям перикарден излив, изискващ перикардиоцентеза. 2,3 При ревматичен кардит изолираното засягане на перикарда не е описано и, ако няма валвит, трябва да се изследват други етиологии на перикардита. 4,5

Перикардитът е по-рядко срещаната находка при ревматичен кардит. 6-8 Перикардитът се диагностицира по-често при аутопсия и при доплер ехокардиография, отколкото клинично, тъй като обикновено се представя като лек перикарден излив без клинични признаци. 9,10 Перикардит при ревматичен кардит класически представя предимно фибринозен и стерилен ексудат, описан като перикардит „хляб и масло“, който често се организира, като не оставя важни функционални последствия. При ARF перикардитът обикновено се свързва с тежък кардит и разрешаването на перикардита настъпва при противовъзпалително лечение. 2

За разлика от обичайната картина, перикардитът се проявява рано със сърдечна тампонада и е подобен на бактериалния перикардит, но изтичащата перикардна течност не е гнойна и пациентът е имал значително подобрение след лечение с преднизон. Литературата съдържа само два документирани случая на сърдечна тампонада, свързани с ARF. 9,10

Диагнозата ARF трябва да се разглежда сред възможните етиологии на перикардит с перикарден излив, дори ако е значим и със сърдечна тампонада, особено при деца и юноши на възраст между пет и 15 години, живеещи в страни с високо разпространение на ревматична треска и с митрална и шум на аортна недостатъчност. Валвитът може да има малко или никакви клинични признаци и може да бъде недостатъчно диагностициран в началната фаза.