От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

От катедрата по епидемиология (K.E.K., B.D.J., S.F.K.), Университет в Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински център на Университета в Питсбърг (O.C.M., S.E.R.), Сърдечно-съдов институт, Питсбърг, Пенсилвания; Медицински факултет на Университета в Питсбърг (D.E.K.), Катедра по медицина, Питсбърг, Пенсилвания; Институт за сърдечно-съдови изследвания в Атланта (L.J.S.), Атланта, Джорджия; и Университета на Алабама в Бирмингам (W.J.R.), Катедра по медицина, Бирмингам, Алабама.

Резюме

Заден план- Затлъстяването и метаболитният синдром често съжителстват. И двете са свързани със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Приносът на затлъстяването към сърдечно-съдовия риск, независимо от наличието на метаболитен синдром, остава спорен.

Методи и резултати— От проучването WISE 780 жени, насочени за коронарна ангиография за оценка на съмнения за миокардна исхемия, са класифицирани по индекс на телесна маса (ИТМ; 1,2 Затлъстяването е свързано с конвенционални сърдечно-съдови рискови фактори (например хипертония, дислипидемия и захарен диабет) 4 нови рискови фактора (напр. Възпалителни маркери като високочувствителен С-реактивен протеин [hs-CRP] и интерлевкин-6 [IL-6]), 5 и ендотелна дисфункция на коронарните артерии.6 Тези асоциации осигуряват правдоподобна биологична връзка с епидемиологични наблюдения, които показват, че затлъстяването е свързано с повишени рискове както от нефатални, така и от фатални сърдечно-съдови събития при жените. етиологичен фактор за сърдечно-съдови заболявания 5

Абдоминалното затлъстяване е 1 от 5 клинични критерия (включително хипертриглицеридемия, нисък HDL холестерол, хипертония и хипергликемия на гладно), които при ≥3 определят метаболитния синдром, както е посочено от Националната група за лечение на холестерол (NCEP) за лечение на възрастни (ATP) III. 11 Понастоящем разпространението на метаболитния синдром надвишава 20% от индивидите на възраст ≥20 години и 40% от населението> 40 години. Подобно на затлъстяването, наличието на метаболитен синдром е свързано с рискове от развитие на диабет 13 и сърдечно-съдови заболявания. 14–17 Смята се, че инсулиновата резистентност играе централна патофизиологична роля в метаболитния синдром. 18 Затлъстяването и метаболитният синдром/инсулинова резистентност не съществуват едновременно едновременно; значителна част от лицата, определени като затлъстели, не развиват инсулинова резистентност и обратно, инсулиновата резистентност може да присъства при слаби индивиди. 16.

Смята се, че хроничното субклинично възпаление, което е свързано със сърдечно-съдов риск, е част от метаболитния синдром. 19 Епидемиологичните проучвания показват, че прогностичната сила на метаболитния синдром за сърдечно-съдови заболявания може да бъде повишена от наличието на възпаление, проявено от високи нива на hs-CRP. 20 Въпреки тези наблюдения, измерванията на hs-CRP понастоящем не са включени в дефиницията на метаболитния синдром. 21 Това е особено важно за стратификацията на сърдечно-съдовия риск при жени, при които високите нива на hs-CRP са свързани с развитието на метаболитния синдром, независимо от нивата на затлъстяване. 22.

В настоящото изследване на кохорта от жени със съмнения за миокардна исхемия, ние оценихме относителното влияние на телесното тегло само по себе си спрямо метаболитния синдром върху разпространението на значителна ангиографска коронарна артериална болест (CAD), както и инцидентни сърдечно-съдови заболявания. Освен това изследвахме потенциалната роля на възпалението в прогностичната стойност на телесното тегло и метаболитния статус.

Методи

Проучване на населението

Класификация на метаболитния статус

Оценка на ангиографски CAD

ТАБЛИЦА 1. Изходни характеристики на кохортата на изследването по ИТМ

Ангиографски CAD по нива на BMI и метаболитен статус

Вижда се последователен модел между ИТМ и метаболитен статус във връзка с разпространението на значителна ангиографска ИБС (Таблица 2). Сред жените с нормален метаболитен статус, разпространението на значителна ангиографска ИБС е 29% при тези с нормален ИТМ, 25% при жени с наднормено тегло и 17% при жени със затлъстяване. Тези проценти са били много по-ниски от тези, документирани при жени с дисметаболични заболявания (съответно 56%, 52% и 42%). Тези връзки на метаболитния статус, но не на ИТМ, свързани с преобладаването на значителна ангиографска ИБС, продължават и остават статистически значими след корекция на възрастта, расата, менопаузалния статус и физическата активност. По-конкретно, в сравнение с жените с нормално тегло с нормален метаболитен статус, дисметаболичните жени с нормално тегло, наднормено тегло или затлъстяване са имали приблизително 3,1, 2,6 и 1,9 пъти по-високи коригирани шансове за значителна ангиографска CAD.

ТАБЛИЦА 2. Връзка между ИТМ, метаболитен статус и разпространение на значителна ангиографска CAD

Сърдечно-съдови събития по нива на ИТМ и метаболитен статус

Фигура 1. Криви на Каплан-Майер на 3-годишна свобода от смърт чрез ИТМ и метаболитен статус при влизане в проучването. Дисметаболитът показва метаболитен синдром или диабет.

ТАБЛИЦА 3. Връзка между ИТМ, метаболитен статус и 3-годишен риск от смърт и MACE

значение

Фигура 2. Криви на Каплан-Майер на 3-годишна свобода от MACE (смърт, инфаркт на миокарда, инсулт или застойна сърдечна недостатъчност) по ИТМ и метаболитен статус при влизане в проучването. Дисметаболитът показва метаболитен синдром или диабет.

Възпаление от нива на ИТМ и метаболитен статус

Като възможен механизъм, свързващ нарушен метаболитен статус, независимо от телесното тегло, със сърдечно-съдови събития, бяха изследвани нивата на възпаление (hs-CRP). На всички нива на ИТМ, разпространението на жените с изходни стойности на hs-CRP ≥1,5 mg/dL е най-високо сред тези, които са били дисметаболитни в сравнение с тези с нормален метаболитен статус (Фигура 3). Тази разлика във възпалителната активност е особено поразителна при жени с наднормено тегло, като само 4,9% от тези с нормален метаболитен статус имат hs-CRP ≥1,5 mg/dL в сравнение с 21,8% от жените с нарушен метаболитен статус (P= 0,0003). Граничната точка на hs-CRP ≥1,5 mg/dL съответства на горните 15% от разпределението на hs-CRP.

Фигура 3. Процент на жените с изходни нива на hs-CRP ≥1,5 mg/dL според ИТМ и метаболитен статус при влизане в проучването. Крайната точка на hs-CRP ≥1,5 mg/dL съответства на горните 15% от разпределението на hs-CRP. Дисметаболитът показва метаболитен синдром или диабет.

Независим ефект на ИТМ спрямо метаболитен статус върху сърдечно-съдови събития

Както при некоректирани, така и при коригирани анализи (Таблица 4), единичните увеличения на ИТМ (от нормално до наднормено тегло до затлъстяване) не са свързани с 3-годишен риск от смърт (коригирано съотношение на риска 0,92, 95% ДИ 0,59 до 1,51, P= 0,69) или MACE (коригирано съотношение на риска 0,95, 95% CI 0,71 до 1,27, P= 0,73). За разлика от това, всяка единица повишаване на метаболитния статус (от нормално към метаболитен синдром до диабет) е свързано с ≈ 2 пъти коригиран риск от смърт (съотношение на риска 2,01, 95% ДИ 1,26 до 3,20, P= 0,003) и MACE (съотношение на риска 1,88, 95% CI 1,38 до 2,57, P

ТАБЛИЦА 4. Връзка между ИТМ на изходното ниво, * Метаболитно състояние, † и други променливи за 3-годишния риск от смърт и MACE

Дискусия

Разпространението на затлъстяването, инсулиновата резистентност и диабет тип 2 непрекъснато се увеличава в Съединените щати през последните 2 десетилетия до точката, която се разглежда като епидемия. 1 В настоящото проучване на 780 жени със съмнение за миокардна исхемия, които са били насочени за коронарна ангиография, наблюдаваме предсказуема, но частично несъответстваща връзка между нарастващите нива на ИТМ (нормално спрямо наднорменото тегло спрямо затлъстяването) и нарушен метаболитен статус (нормален спрямо метаболитен синдром срещу диабет ). По-конкретно, малцинство (24%) от затлъстелите жени не са имали метаболитен синдром или диабет, докато паралелно малцинство от жени с нормален ИТМ (28%) са класифицирани като дисметаболитни (т.е. с метаболитен синдром или диабет). Ненормалният метаболизъм е свързан независимо със значително повишен риск от смърт или MACE. За разлика от това, повишеният ИТМ (т.е. наднорменото тегло и затлъстяването) не е независим предиктор за сърдечно-съдов риск.

Предишни епидемиологични проучвания съобщават, че затлъстяването е независим сърдечно-съдов рисков фактор. 7-10 Патофизиологичният механизъм на тази асоциация обаче е несигурен. Настоящите данни предполагат, че анормалният метаболизъм, проявен чрез метаболитния синдром или диабет, може да обясни отчасти това наблюдение. Тази възможност е биологично правдоподобна, тъй като централното затлъстяване, което е често срещана проява на затлъстяване, е свързано с инсулинова резистентност, която изглежда е основната причина за метаболитния синдром и диабет тип II. Освен това адипоцитите произвеждат провъзпалителни цитокини, което може да обясни нашите и други наблюдения на връзките между анормален метаболизъм и неспецифични възпалителни маркери като hs-CRP. 22.

Настоящото проучване също така демонстрира, че възпалителната активност, измерена чрез нива на hs-CRP, е по-тясно свързана с метаболитния статус, отколкото телесното тегло. Това откритие не е напълно интуитивно, тъй като мастната тъкан е източник за производството и освобождаването на цитокини като фактор на туморна некроза-α, IL-1β и IL-6, 30, които индуцират чернодробно производство на hs-CRP, 31 и тъй като Наскоро бе показано, че ИТМ е особено силен корелат на hs-CRP. 32 Въпреки това, цитокините могат също така да възпрепятстват стимулираното от инсулин усвояване на глюкоза, 33 което е в съответствие с предположението, че хроничното субклинично възпаление трябва да се счита за компонент на дефиницията на метаболитния синдром. 19 Освен това, когато се оценява по-горе и извън ефектите на ИТМ и метаболитния синдром, ние открихме тенденция към връзка между нивата на hs-CRP и риска от сърдечно-съдови събития.

Проучване на ограничения

Изследваната популация от жени със съмнения за миокардна исхемия, които са били насочени за коронарография, е силно селективна; настоящите резултати може да не са обобщителни за жените като цяло или за мъжете. Освен това може да е налице пристрастие при подбора. По-конкретно, открихме, че (1) сред жените с нормален метаболитен статус само 17% от класифицираните като затлъстели са имали значителна ангиографска ИБС в сравнение с 29% от тези с нормален ИТМ и (2) разпространението на тютюнопушенето е най-ниско при жени със затлъстяване . По този начин не можем да изключим възможен диференциален ефект на оцеляване, при който пушенето и/или наличието на ангиографска CAD е по-смъртоносно при затлъстелите жени. По същия начин е възможно възприятието за болка в гърдите да се различава от телесното тегло, така че жените с наднормено тегло и затлъстяване да търсят диагностика и лечение при по-ниски (по-ранни) нива на исхемия и обструктивна ИБС, отколкото жените с нормален ИТМ. И накрая, статистическата мощност беше ограничена при едновременно стратифициране на кохортата на изследването по нива на ИТМ и метаболитен статус; това изключи способността ни да демонстрираме статистическа значимост за очевидни клинично значими рискове (т.е. 2 пъти) от сърдечно-съдови събития.

Заключения

При жени със съмнение за миокардна исхемия, наличието на метаболитен синдром е силно прогностично за бъдещ сърдечно-съдов риск, докато самото измерване на ИТМ изглежда дава малко независима стойност в стратификацията на сърдечно-съдовия риск. Следователно, оценката на метаболитния статус с NCEP ATP III насоки 11 трябва да се има предвид при всички жени, независимо от състоянието на теглото. Въпреки че остава разумно да се препоръчва загуба на тегло при жени с наднормено тегло и затлъстяване, контролът на всички модифицируеми рискови фактори както при нормални, така и при хора с наднормено тегло, за да се предотврати преходът към или да се намалят проявите на метаболитния синдром, трябва да се счита за крайна цел. Бъдещите проучвания на сърдечно-съдовия риск трябва не само да включват класификацията на метаболитния статус, но също така трябва да оценят ролята на възпалителната активност като потенциален медиатор на епидемиологичната връзка между затлъстяването, метаболитния статус и сърдечно-съдовия риск.

Това проучване беше подкрепено с договори от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (N01-HV-68161, N01-HV-68162, N01-HV-68163 и N01-HV-68164).