Препратки

ESTES PARK, COLO. - Първичният алдостеронизъм, който традиционно се разглежда като рядко заболяване от типа на пън-експертите, сега се приема като причина за 5% -10% от всички случаи на това, което се счита за есенциална хипертония.

Първичният алдостеронизъм е лесно лечимо разстройство, хирургично или медицинско, в зависимост от подтипа. Така че е от съществено значение да знаете кои пациенти с хипертония да скринирате и как да потвърдите диагнозата и след това да продължите напред, за да идентифицирате подтипа в игра, каза д-р Майкъл Т. Макдермот на конференция по вътрешни болести, спонсорирана от Университета в Колорадо.

кога

Д-р Майкъл Макдермот

Първичен алдостеронизъм възниква, когато надбъбречната жлеза произвежда прекомерен алдостерон, без да се стимулира от ренин. Алдостеронът причинява задържане на натрий в бъбреците в замяна на калиеви и водородни йони. Резултатът е тройната вреда от хипертония, хипокалиемия и метаболитна ацидоза, обясни д-р Макдермот, професор по медицина и клинична фармакология и директор по ендокринология и диабетна практика в болница на Университета в Колорадо в Аврора.

Двата основни подтипа на първичния алдостеронизъм са идиопатичният хипералдостеронизъм (IHA), известен също като двустранна надбъбречна хиперплазия, която представлява две трети от всички случаи, и едностранна аденома, произвеждаща алдостерон, която представлява останалата трета.

Кои пациенти с хипертония трябва да бъдат изследвани за първичен алдостеронизъм? Всеки с резистентна хипертония, както се определя от неадекватен контрол на кръвното налягане, докато е на три или повече антихипертензивни лекарства; тези с тежка хипертония, което означава показания по-големи от 160/100 mm Hg; пациенти с поява на хипертония преди 20-годишна възраст; и всеки пациент с хипертония с хипокалиемия, който може да бъде провокиран от диуретична терапия или в някои случаи да възникне спонтанно, продължи ендокринологът.

Скринингът за първичен алдостеронизъм предполага получаване на сутрешна кръвна проба за измерване на плазмената активност на алдостерон и плазмен ренин, след като пациентът седи в продължение на 10 минути. Положителният скрининг изисква както плазмено ниво на алдостерон, по-голямо от 15 ng/dL, така и плазмено съотношение на активност на алдостерон/плазмен ренин над 20.

„Можете да направите този скрининг тест на пациент на каквито и да е лекарства, с изключение на спиронолактон. Първо трябва да спрат това лекарство за поне 2 седмици ”, според д-р Макдермот.

Потвърждението за положителен скринингов тест изисква демонстрация, че повишеният алдостерон не може да бъде потиснат чрез разширяване на обема. Това разширяване на обема може да се постигне по два начина: поставяне на пациента на диета с високо съдържание на сол за 3 дни, което обикновено може да се постигне просто чрез ядене на малко картофени чипсове ежедневно върху типично американска диета с високо съдържание на сол или чрез интравенозна инфузия от 2 L нормален физиологичен разтвор в продължение на 4 часа.

Ако 24-часовото събиране на урина на ден 3 от диета с високо съдържание на сол показва ниво на алдостерон над 12 mcg, диагнозата първичен алдостеронизъм се потвърждава.

„Ако някой в ​​тази стая, който няма първичен алдостеронизъм, има диета с високо съдържание на сол в продължение на 3 дни и ние направихме 24-часова урина на третия ден, вашият алдостерон ще бъде нула. Така че ниво над 12 мкг е очевидно ненормално “, подчерта д-р Макдермот.

По същия начин, плазмен алдостерон над 10 ng/dL след интравенозната инфузия на физиологичен разтвор също е потвърждение.

Добра клинична улика, че първичният алдостеронизъм се дължи на тумор, произвеждащ алдостерон, е тежка хипертония и/или тежка хипокалиемия при пациент на възраст под 40 години. Плазмен алдостерон над 25 ng/dL или алдостерон в урината над 30 mcg/24 часа е друга полезна улика, тъй като туморът произвежда много повече алдостерон, отколкото двустранната надбъбречна хиперплазия.

Ако и само ако пациентът е готов да се подложи на операция, в случай че по-нататъшната работа установи наличието на тумор, произвеждащ алдостерон, следващата стъпка е коремна КТ сканиране. Ако разкрие едностранен хиподензен възел с размер по-голям от 1 см и пациентът е на възраст под 35 години, препоръчително е направление за едностранна лапароскопска или отворена адреналектомия. Предоперативно пациентът трябва да бъде поставен върху спиронолактон или еплеренон; тези алдостеронови антагонисти блокират ефектите на алдостерон върху бъбреците, с резултат нормализиране на хипертония и хипокалиемия.

Двустранната надбъбречна хиперплазия е много по-често от тумора, произвеждащ алдостерон, при пациенти на възраст над 35 години, така че дори когато е установен едностранен възел при такъв пациент, струва си да се помисли за вземане на проби от надбъбречната вена. Ако вземането на проби се отстрани встрани, може да се предложи адреналектомия. Ако няма латерализация, обаче, пациентът има IHA и е подходящо медицинско управление. Антагонистът на алдостерона ще нормализира хипокалиемията, но може да не е достатъчен за контролиране на повишеното кръвно налягане, като в този случай може да се добави блокер на калциевите канали, АСЕ инхибитор и/или блокер на ангиотензиновия рецептор.