Даниел Брандман

1 Отдел по гастроентерология, Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Сан Франциско, Калифорния,

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервюто с автора

Отговорете на въпроси и спечелете CME

Съкращения

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е основен проблем на общественото здраве в световен мащаб, засягащ 25% от населението. 1 Добре установено е, че водещите причини за смърт при пациенти с NAFLD включват сърдечно-съдови заболявания, злокачествени заболявания и чернодробни заболявания. 2 NAFLD често се подозира в условията на първична грижа, въпреки че диагностичното тестване и управление обикновено се извършват от хепатолога. За тези пациенти е необходима грижа от двете области, въпреки че специфичната роля на всеки от тях трябва да бъде по-добре дефинирана.

Управление на NAFLD: Случаят с хепатолога

Първоначална диагноза/класификация и етап

Безалкохолният стеатохепатит (NASH) и неалкохолният мастен черен дроб (NAFL) са отделни категории на NAFLD с различна естествена история; хепатологът играе важна роля в класификацията на заболяванията. Биопсията на черния дроб се счита за златен стандарт за класификация на NAFLD, въпреки че е непрактично да се прилага за по-голямата рискова популация на NAFLD поради разходи и риск за заболеваемост. Неинвазивна оценка на стадия на фиброза може да бъде направена от доставчика на първична помощ (PCP), като се използват правила за клинична прогноза (напр. Резултат от фиброза на NAFLD [FIB ‐ 4]) и/или образна диагностика (еластография на базата на ултразвук или магнитен резонанс), 2 но в крайна сметка, хепатологът може да е от ключово значение за съгласуване на несъответстващи резултати и извършване или интерпретиране на чернодробна биопсия.

Мониторинг за прогресия на заболяването

Оптималният метод за проследяване на прогресията на заболяването не е определен. Смята се, че NAFL има сравнително нисък риск от прогресия на фиброзата, но няколко проучвания показват, че NAFL не е задължително да протича безпроблемно. Метаанализът на сдвоени биопсични проучвания показва, че 11% от пациентите с NAFL на изходно ниво продължават да изпитват развитие на напреднала фиброза, като прогресията на фиброзата от 14,3 години се влошава с един етап3, въпреки че остава неясно кои пациенти са били риск от развитие на напреднала фиброза. Поради тази несигурност по отношение на прогресирането на заболяването, може да е трудно напълно да се освободят пациенти, които „само“ имат NAFL, от хепатологичната клиника, освен ако не е налице гаранция за адекватно чернодробно наблюдение от страна на PCP.

NASH е свързан с по-бързи темпове на прогресиране на фиброзата, като се отнема 7 години, за да се прогресира с един етап3, така че окончателна преоценка на фиброзата с повторна чернодробна биопсия може да бъде показана в определен момент след първоначалната класификация на фиброзата. 2, 4 Пациентите с NASH са пет пъти по-склонни да умрат от чернодробно заболяване, отколкото тези с NAFL. 5 Дори в ранните стадии на фиброза (F0–2), NASH има 2 пъти по-голям риск от чернодробна смъртност в сравнение с NAFL. 5 При пациенти, които изпитват цироза (до 20% от пациентите с NASH), рискът от декомпенсация може да достигне до 45%. 6 Текущите хепатологични грижи за пациентите за проследяване на усложнения на заболяването като асцит, варици и хепатоцелуларен карцином (HCC) трябва да се извършват в съответствие със стандартните грижи за пациенти с цироза поради други причини.

Лечение на NAFLD

В крайна сметка нашата цел при лечението на NAFLD е да предотвратим прогресирането на цирозата и нейните усложнения, краен стадий на чернодробно заболяване и HCC, признавайки, че чернодробното заболяване е третата причина за смърт при тези пациенти. 7 Няколко проучвания демонстрират, че стадийът на фиброза е най-важният предиктор за свързаната с черния дроб смъртност. 8

В момента най-общоприетото лечение на NAFLD сред научните общества по гастроентерология и хепатология е модифицирането на начина на живот с цел отслабване 9; със сигурност това би могло да се прави (и се прави) от PCP рутинно. Въпреки това, специфичното за черния дроб лечение на пациенти с NASH трябва да се извършва от хепатолога. Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания и Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) препоръчват само пациенти с доказана биопсия NASH да получават фармакотерапия, като витамин Е и пиоглитазон са единствените налични лекарства, за които е доказано, че значителна полза за чернодробната хистология при избрани пациенти. 2, 4 Понастоящем се разработват много лекарства, насочени към различни механизми, и хепатологът е най-подходящ за подпомагане на идентифицирането на пациенти, подходящи за тези клинични изпитвания, които изследват лекарства в широк спектър от тежестта на заболяването NASH.

Управление на NAFLD: Случаят за PCP

Първоначално разпознаване на заболяването

Пациентите с NAFLD първоначално се разпознават от PCP чрез рутинни или насочени към симптомите оценки с кръвни тестове и/или образи на корема. Въпреки че все още не се препоръчва рутинно скриниране на всички рискови пациенти за НАБХП, пациентите с диабет могат да гарантират по-висок индекс на подозрение за НАЖБП. 1 След подозрение за NAFLD трябва да се направи препращане към хепатология, за да се помогне по-добре да се характеризира стадийът на заболяването, особено ако има съмнение за NASH и/или ако неинвазивните инструменти предполагат значителна фиброза. 2, 4

Мониторинг за прогресия на заболяването

Оптималният метод за проследяване на прогресията на заболяването не е определен. Смята се, че NAFL има сравнително нисък риск от прогресия на фиброзата, но няколко проучвания показват, че NAFL не е задължително да протича безпроблемно. Метаанализът на сдвоени биопсични проучвания показва, че 11% от пациентите с NAFL на изходно ниво продължават да изпитват напреднала фиброза, като степента на прогресия на фиброзата от 14,3 години се влошава с един етап3, въпреки че остава неясно за кои пациенти е изложен риск развитие на напреднала фиброза. Поради тази несигурност по отношение на прогресията на заболяването, може да е трудно напълно да се освободят пациенти, които „само“ имат NAFL от хепатологичната клиника, но предвид тежестта на ранния стадий на заболяването в рамките на голямата популация на NAFLD, по-голямата част от тези пациенти вероятно най-подходящ за наблюдение в условията на първична грижа. Наложително е PCP да извършва адекватно чернодробно наблюдение.

Диагностика и управление на коморбидността

Управление на NAFLD: Случаят за съвместни грижи

Преждевременно е хепатолозите да предават всички пациенти с NAFLD на първична помощ и обратно. PCP трябва да помогне за идентифициране на рискови пациенти и да се обърне към хепатологията за по-нататъшно стратифициране, въпреки че оптималната стратегия за това все още не е ясна. Много пациенти с ранен стадий на заболяването може да успеят да се върнат към първичната медицинска помощ, при условие че PCP е бдителен при наблюдение за признаци на по-напреднало заболяване. Хепатолозите трябва да се съсредоточат върху проследяването на прогресията на заболяването при високорискови пациенти и оценката на чернодробни усложнения. След това хепатологията и първичната помощ трябва да си партнират, за да управляват пациента като цяло, като всеки осигурява грижи за чернодробно заболяване и/или метаболитен синдром (фиг. (Фиг. 1), 1), с крайна цел да намали риска от заболеваемост и смъртност, причинена от чернодробна и екстрахепатална болест.

трябва

Предложен алгоритъм за управление на NAFLD с дефиниция на хепатологията и ролите на първичната помощ.