Отметка/Търсене в тази публикация

Входна версия:

Цитат:

AttachmentSize
Консервативна терапия на хронични панкреатити.pdf 314,09 KB

1. Въведение

панкреатит

Лечението на тежък остър възпалителен рецидив на хроничен панкреатит е подобно на лечението на остър панкреатит. По този начин, медицинското лечение на SIRS (синдром на системна възпалителна реакция), MODS (синдром на мултиорганна дисфункция), включително лечение на бъбречна недостатъчност или сепсис, са разгледани в раздела „Остър панкреатит“. Ролята на ентералното хранене при остри рецидиви е подобна на храненето и при остър панкреатит.

2. Болков синдром

Клиничните симптоми често са неспецифични. Симптоми като болка в горната част на корема и повръщане, подобна на колан, заедно с над 3-кратно повишаване на нивата на серумна амилаза или липаза над нормата, сочат пътя към диагнозата или остър панкреатит, или рецидив на хроничен панкреатит. Първоначално може да не е възможно да се разграничи остър панкреатит, предизвикан от алкохол, с потенциал за пълно възстановяване от атака на неразпознат, но все още установен хроничен панкреатит. Болковият синдром - или остри рецидиви на болка, хронична болка или рецидиви на болка с намаляваща тежест на болката по време на заболяването - е подробно описан от Ammann и Melhaupt (3). Според дългосрочно проучване ходът на ранния стадий на хроничния панкреатит се характеризира с епизоди на рецидивираща болка. Хроничната болка често се свързва с локални усложнения като псевдокисти. Според проучването на Ammann при напреднал хроничен панкреатит всички пациенти са постигнали пълно облекчаване на болката. Това наблюдение не е напълно потвърдено от други. При някои пациенти обаче болката може да отслабне спонтанно поради хроничното възпалително разрушаване на панкреаса („изгаряне“).

Резултат от болка

Утвърден резултат за болка, като този, публикуван от Bloechle et al. през 1995 г. или визуалната аналогова скала (VAS), трябва да се използва като инструмент за количествено определяне на болката (7). Оценени по скала от 0 - 100 са: честота на пристъпите на болка (0 никога, 100 на ден), интензивност на болката (1 - 100), използване на аналгетици (100 морфин, 1 ацетилсалициклична киселина) и свързано с болката отсъствие от работа ( 100: постоянно, 0: не през последната година). Прегледът на Pezilli et al. описва измервания на качеството на живот, сравнявайки SF-12 със SF-36 (55). Както SF-12, така и SF-36 са оценени като валидни, макар и само за оценка на качеството на живот. Резултатът от болката, публикуван през 1995 г., е единственият валидиран резултат, изрично за болка при пациенти с хроничен панкреатит.

Лекарства за болка

Аналгетиците са показани за лечение на пациенти с болка от хроничен панкреатит, за да се постигне облекчаване на болката или намаляване на болката до спонтанно подобрение поради спиране на рецидив или окончателно лечение (напр. Ендоскопия или операция). Управлението на болката при хроничен панкреатит следва тристепенната аналгетична стълба на СЗО. Поради липса на проучвания при хроничен панкреатит, понастоящем не може да се отговори на ефективността на плана за управление на болката на СЗО.

Продължителността на медицинската терапия с различни комбинации от болкоуспокояващи може да се решава за всеки отделен случай. Въпреки това, при неуспешни случаи трябва да се прави повторна оценка, за да се увеличи лечението с ендоскопска или хирургична процедура. Няма данни, които да насочват продължителността на терапията на болката с помощта на консервативни средства или когато е показано ендоскопско или хирургично лечение.

Отбиването на пациентите от болкоуспокояващи отново може да следва тристепенната аналгетична стълба на СЗО в обратен ред. Консервативното управление на болката следва тристепенната аналгетична стълба на СЗО, въпреки че нейната ефективност не е специално тествана при хроничен панкреатит.

Инхибирането на екзокринната панкреатична секреция от соматостатин с цел намаляване на интрапанкреатичното дуктално налягане не е доказано успешно при намаляване на болката. По този начин октреотид не трябва да се използва за лечение на болка, свързана с хроничен панкреатит. Освен доклади за единични случаи и ретроспективни серии от случаи, има само двойно-сляпо кросоувър проучване (40) и неслепо кросоувър проучване, сравняващо октреотид с дългодействащо освобождаване на октреотид (LAR) (38). И в двете проучвания болката се измерва чрез VAS. Двойно-сляпото кръстосано проучване, сравняващо октреотид с физиологичен разтвор, не успява да открие намаляване на болката или аналгетични нужди, докато ефективно блокира секрецията на панкреаса. Неслепеното кръстосано проучване не показва разлика между октреотид и октреотид LAR по отношение на намаляването на болката. Ефектите на соматостатина при остър панкреатит са противоречиви, както и твърденият му ефект при намаляване на степента на усложнения след операция на панкреаса.

Електро-акупунктура и транскутанна електрическа нервна стимулация

Електроакупунктурата и транскутанната електрическа нервна стимулация (TENS) не са ефективни за лечение на болка при хроничен панкреатит (4).

Инхибиране на левкотриените, лъчетерапия

Лечението с антагонист на левкотриеновия рецептор не е ефективно при хроничен панкреатит. Тримесечно лечение с монтелукаст не разкрива значително намаляване на болката (15). Радиотерапията не може да бъде препоръчана за лечение на болка. В пилотно проучване е постигнато значително намаляване на болката и избягване на остри обостряния с една сесия на лъчетерапия при 12 от 15 пациенти (26). Въпреки това, с оглед на повишен риск от развитие на рак на панкреаса при хроничен панкреатит, лъчението може да има потенциала да увеличи този риск.

Прегабалинът проявява ефекти, подобни на гама аминомаслената киселина (GABA). Въпреки това, той не се свързва с GABA рецептори. Прегабалинът се свързва с субединица от зависими от напрежението калциеви канали в централната нервна система (ЦНС). Обработката на болката от страна на ЦНС изглежда ненормална при пациенти с хроничен панкреатит. Допълнителната роля на алкохола в преработката на болката се разбира само отчасти. В рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при 64 пациенти с болка, дължаща се на хроничен панкреатит, прегабалинът като адювант аналгетик превъзхожда плацебо след 3 седмици лечение (52). Същата група открива, че тези инхибиторни ефекти върху централната сенсибилизация могат да се дължат на инхибиране на разпространяващата се хипералгезия (9).

3. Екзокринна и ендокринна недостатъчност

При продължаващо разрушаване на панкреатичните ацини и панкреатичните канали, инхибиране на изтичането на храносмилателни ензими поради напр. белези или протеинови плаки и унищожаването на островчетата Лангерханс, ще се развие екзокринна и ендокринна недостатъчност. Унищожаването на екзокринните ацини и ендокринните островчета не винаги протича паралелно. По този начин екзокринната недостатъчност може да предшества развитието на диабет или обратно. Повечето пациенти с дълготраен хроничен панкреатит обаче развиват така наречения диабет тип 3с.

Определение за екзокринна недостатъчност

Екзокринна панкреатична недостатъчност се развива, когато намаляването на храносмилателния ензим и секрецията на бикарбонат вече не позволява пълноценно усвояване на диетичния прием. Основните причини за екзокринна панкреатична недостатъчност при възрастни са хроничен панкреатит, панкреатичен карцином и предишна резекция на панкреаса. Кистозната фиброза е основната причина за малдигестиране, което вече се развива в детството. Функционално увреждане на храносмилането, така наречената панкреато-цибална асинхрония, може да бъде следствие от (под) тотална гастректомия и някои форми на бариатрична хирургия. както и при пациенти с атрофия на дуоденалната/йеюналната лигавица поради целиакия. Редките причини включват синдром на Shwachman-Diamond, синдром на Johanson-Blizzard и вродени ензимни дефицити като трипсиноген, амилаза, липаза, ентеропептидаза (ентерокиназа) или α1-антитрипсинов дефицит.

Клинични характеристики на екзокринната панкреатична недостатъчност

Терапия на екзокринна панкреатична недостатъчност

Индикацията за заместителна терапия на панкреатичния ензим е загуба на тегло над 10% от телесното тегло, стеаторея с екскреция на фекални мазнини над 15 g/d, диспептични симптоми с тежки газове или диария. Панкреатинът също трябва да се допълва, дори когато увеличаването на отделянето на фекални мазнини е умерено (7 - 15 g/ден), ако има признаци на малсимилация (напр. Загуба на тегло) или пациентът има коремни симптоми, които могат да се отдадат на малдигестиране и малабсорбция. Тъй като количественото измерване на фекалните мазнини често вече не се извършва, индикацията за заместване също присъства при всеки патологичен тест на панкреатичната функция в комбинация с клинични признаци на малабсорбция. Това включва загуба на тегло и коремна болка с диспепсия, тежки газове или диария. Терапията с панкреатин като емпирично проучване за период до 4 - 6 седмици също може да бъде от полза, ако източникът на симптомите е несигурен (33, 46).

По-голямата част от ензимните добавки съдържат панкреатин, пулверизиран екстракт от свински панкреас с основните компоненти: липаза, амилаза, трипсин и химотрипсин. Панкреатинът не се абсорбира от стомашно-чревния тракт, но се инактивира от ентеробактерии и храносмилателни сокове и се елиминира във фекалиите (18, 31, 44, 54). Капсулирани микросферни формулировки, които предпазват от стомашна киселина, ясно подобряват ефективността на заместването с панкреасни ферменти (8, 11, 21, 77). Мярката за успех на лечението е подобряване на симптомите на заболяването. Заместващата терапия с панкреатични ензими подобрява качеството на живот (17). Няколко проучвания, които сравняват ентерично покрити свинско-екстракти от панкреас с плацебо, показват тяхното превъзходство (58, 71, 72, 75).

Пълното нормализиране на храносмилането и усвояването на хранителните вещества обикновено не е постижимо. Бързото освобождаване на панкреатичните ензими от капсулирането може да бъде затруднено от ниското pH в дванадесетопръстника поради намаляване на секрецията на бикарбонат при хроничен панкреатит. Успехът на заместителната терапия с панкреатин трябва да се наблюдава предимно като се използват клинични параметри (наддаване на тегло, дългосрочно нормализиране на витаминния статус, изчезване на коремни симптоми). Ако има някакво съмнение дали персистирането на симптомите може да се обясни с липсата на ефикасност на заместването на ензимите, тогава трябва да се приложат фекални екскреции на мазнини или тестове за функцията на панкреаса за измерване на храносмилането при терапия (например дихателни тестове с 13 С-маркирани липиди). Изчезването на клиничните признаци на малабсорбция е най-важният критерий за успеха на панкреатичната ензимна терапия.

Почти всички налични ензимни добавки на панкреаса съдържат свински панкреатин. Препаратите с гъбични (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) ензими имат по-неблагоприятни биохимични свойства (по-висока киселинна стабилност, но бързо дезактивиране при наличие на ниски концентрации на жлъчна киселина) и следователно имат само ограничена клинична стойност. Бактериалните ензими и човешката липаза, произведени по генна технология, все още не са от значение при лечението на екзокринна панкреатична недостатъчност. Въпреки това, микробната липаза може да бъде ефикасна и изглежда безопасна (32). Като се има предвид, че някои религии забраняват консумацията на свинско месо, пациентът трябва да бъде информиран за произхода на препаратите.

Дългосрочното лечение с екстракти от свинска панкреас обикновено е безопасно (27, 56). Трябва да се избягват незначителни странични ефекти като абдоминални симптоми (в 10 000 - 20 000 единици липаза на kg телесно тегло на ден), ако е възможно. Съобщава се, че фиброзиращата колонопатия, рядко заболяване, се появява след прилагането на изключително високи дози панкреатин при деца с муковисцидоза. Причинността не е установена и е малко вероятно (16, 59, 63, 68, 74). Човек може да помисли, че отговорни са съставките на капсулацията, а не самите ензими.

При пациенти със захарен диабет и новоинициирана или увеличена терапия на панкреаса, нивата на кръвната захар трябва да се следят по-внимателно за кратко време, тъй като подобреното усвояване на въглехидратите може да доведе до хипергликемия. Пациентите с хроничен панкреатит и асоцииран захарен диабет могат да срещнат по-значителни проблеми с контролирането на нивата на кръвната си захар, ако терапията с панкреатин бъде започната или прекратена. Това включва спешни ситуации, изискващи лечение: В проучване на O’Keefe et al. симптоматична хипогликемия, развита по време на плацебо лечение и кетоацидоза след възобновяване на панкреатичната терапия (51).

Терапия на ендокринната недостатъчност

4. Хранене при хроничен панкреатит

5. Референции